曾曉曦 陳靜 潘廣有 瞿恒娟 岳悅 葉永強

急性缺血性腦卒中（AIS）是局部腦組織因血液循環(huán)障礙造成缺血、缺氧，使患者出現(xiàn)腦缺血癥狀的急癥病，有高病死率、高致殘率、高復發(fā)率[1］，最終導致腦組織局部軟化壞死，早期診斷及治療對于挽救缺血腦組織很有價值[2］。溶栓時間窗內(nèi)早期應用rt-PA靜脈溶栓，會增加出血轉化（HT）風險，因此早期出血轉化的診斷及風險預測尤為重要[3］。超時間窗采用機械取栓使閉塞血管再通，但能否取栓及是否出現(xiàn)再灌注損傷仍是研究熱點。擴散加權成像（DWI）梗死體積會影響卒中預后[4］，聯(lián)合三維動脈自旋標記成像（3D-ASL）在早期溶栓治療時獲取腦灌注信息，區(qū)分缺血半暗帶和核心梗死區(qū)，可早期精準診斷AIS及預測治療中HT的發(fā)生。本文探討多模態(tài)磁共振成像在急性缺血性腦卒中（AIS）的診斷價值及溶栓、取栓中的風險評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月經(jīng)臨床證實的47例AIS患者的臨床及影像資料，其中男25例，女22例，年齡36～82歲。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分2～22分。臨床癥狀主要為突發(fā)肢體麻木無力、活動不穩(wěn)、言語紊亂。納入標準：患者具有AIS癥狀；發(fā)病后急診行MR檢查；首次檢查前無溶栓治療史；無腦卒中既往史；無單發(fā)性腦梗。排除標準：急性腦出血；伴隨其他重型疾病者。其中按梗死部位分單側額、顳、頂、枕葉26例，基底節(jié)區(qū)12例，腦干5例，單側小腦半球4例，所有患者分別行常規(guī)序列T1FLAIR、T2FLAIR、DWI掃描及TOF-MRA掃描，然后部分針對性采用3D-ASL、DWI、SWAN等多參數(shù)成像。

1.2 檢查方法 應用GE1.5T磁共振檢查儀，頭頸聯(lián)合線圈。普通參數(shù)：T1FLAIR：層厚6 mm，間隔1.5 mm，掃描視野（FOV）24.0 cm，重復時間/回波時間（TR/TE）1,750.0/24.0 ms，矩陣288×224，激勵次數(shù)（NEX）2.00，帶寬25.00 KHZ；T2FLAIR：層厚6 mm，間隔1.5 mm，F(xiàn)OV 24.0 cm，TR/TE 8,400.0/130.0 ms，矩陣288×224，NEX 1.00，帶寬30 KHZ；DWI：層厚6 mm，間隔1.5 mm，F(xiàn)OV 24.0 cm，TR/TE 4,400.0/Minimum ms，矩陣128×128，NEX 5.00；SWAN：層厚3 mm，間隔0 mm，F(xiàn)OV 24.0 cm，TR/TE Minimum/Min Full ms，矩陣384×320，NEX 1.00，帶寬42 KHZ；3D-ASL：層厚4 mm，間隔0 mm，F(xiàn)OV=24.0 cm，TR/TE=5,000.0/10.5 ms，NEX 3.00，帶寬62.5 KHZ。

1.3 圖像后處理 將患者常規(guī)掃描序列及多參數(shù)掃描數(shù)據(jù)匯總，并將原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站（ADW4.7）進行處理，相應數(shù)值可進一步測量、存儲圖像，并上傳至PACS供影像瀏覽。由兩位＞10年高年資放射診斷醫(yī)師聯(lián)合閱片，并完成分析，對常規(guī)序列及多模態(tài)成像進行AIS診斷及出血轉化預估，如意見不統(tǒng)一，則進行商議并作出明確診斷。

2 結果

47例AIS患者，其中12例患者梗死部位為單側額、顳、頂、枕葉26例，基底節(jié)區(qū)12例，腦干5例，單側小腦半球4例，其中16例患者保守治療，未進行溶栓或取栓治療；19例患者采取靜脈溶栓方式治療；12例患采用機械取栓方式治療；且最終發(fā)生HT 6例。SWAN排除血管畸形、腦內(nèi)微出血情況；DWI及ADC聯(lián)合診斷提示所選病例影像呈不同大小范圍梗死核心區(qū)，3D-ASL灌注成像顯示，所選擇病例均有不同程度低灌注區(qū)，且有31例患者存在缺血半暗帶，3D-ASL低灌注范圍超出DWI高信號范圍，由此評估缺血半暗帶的存在及范圍大小。

3 討論

AIS精準診斷得益于多模態(tài)磁共振的發(fā)展，3D-ASL、SWAN和DWI聯(lián)合的多模態(tài)磁共振成像分析非常適用于AIS患者在早期治療前對其梗死部位和范圍進行準確診斷；同時可判斷梗死周邊缺血半暗帶組織范圍，對于溶栓或取栓風險具有重大指導意義[5］。目前AIS患者治療方法包括靜脈溶栓治療和機械取栓治療，采用正確的治療方式，可達到改善患者預后的效果[6］。然而AIS患者早期治療中，如不加評估進行溶栓或取栓治療，勢必會引發(fā)梗死后出血等嚴重并發(fā)癥，進一步加重病情從而影響預后[7］。

HT是AIS重要轉歸過程，也可發(fā)生在溶栓或取栓治療后，其發(fā)生病因在于血腦屏障破壞、缺血再灌注、側支循環(huán)建立等，早期預測HT發(fā)生的風險對其后期治療方案的選擇及患者預后狀況尤為重要[8］。磁共振軟組織分辨率高，無輻射，可重復多次掃描并復查，可以無創(chuàng)評估缺血半暗帶、側支循環(huán)等血流動力學改變。研究表明，部分合并小血管病變的缺血性腦卒中患者腦小血管病總體負荷與臨床預后存在相關性[9］。

DWI是能夠無創(chuàng)檢查水分子擴散情況的序列，根據(jù)水分子擴散情況反映一些組織病理過程從而幫助診斷。DWI、ADC聯(lián)合常規(guī)T1FLAIR、T2FLAIR序列可進一步提升腦卒中的早期診斷率，但DWI因其本身存在T2透過效應而導致高信號從中影響腦梗死的判斷，此時應結合ADC信號減低進一步明確彌散受限從而確診腦梗死。本組9例患者發(fā)生DWI-FLAIR不匹配情況，提示腦組織處于缺血水腫階段，如此時進行溶栓或取栓治療，部分腦組織仍然可通過再灌注治療后被挽救，一定程度可改善預后，指導靜脈溶栓或機械取栓治療方法，減少再灌注過程中出血風險性[10］。

3D-ASL是一種不使用造影劑而獲得腦灌注成像的方法，通過改變血液中氫質子自旋狀態(tài)生成內(nèi)源性示蹤劑，用標記像減去無標記像，把背景和噪聲消除，得到高性能腦灌注成像。通過早期灌注性評估是否出現(xiàn)缺血半暗帶指導是否可以進行溶栓或取栓治療，同時準確反應灌注水平[11］；經(jīng)3D-ASL灌注成像后可評估梗死區(qū)腦組織灌注情況，進而減低溶栓或取栓并發(fā)癥的發(fā)生率。本組患者，腦梗死發(fā)生部位不同，患者存在不同程度低灌注區(qū)，且有31例患者存在缺血半暗帶。另外，3D-ASL灌注成像對于超早期梗死的診斷和評估具有重要指導意義。

SWAN是利用不同組織間磁化率的差異而產(chǎn)生對比，能有效反映組織中血液成分、顱內(nèi)出血、鈣化、鐵沉積和小靜脈分布情況?？娠@示梗死區(qū)靜脈數(shù)量及微出血灶，若其出現(xiàn)明顯點狀、片狀、灶狀低信號區(qū)，提示病變區(qū)脫氧血紅蛋白含量升高或已存在HT，為臨床治療提供指導意義?；颊咧委熯^程中側支循環(huán)建立也是影響預后的重要因素，T2FLAIR聯(lián)合3D-ASL技術可在治療過程中對AIS患者側支循環(huán)建立的評估具有重要意義[12］，其中動脈到達偽影（ATA）在評估中產(chǎn)生重要價值，通過腦血流（CBF）作為相應監(jiān)測指標，進一步提供溶栓的側支血流的信息依據(jù)。

綜上，多模態(tài)磁共振成像在AIS的診斷及評估溶栓、取栓中風險評估具有指導意義，使臨床更為精準的選擇治療方法，同時可以更好的評估預后[13］。同時多模態(tài)磁共振成像在預測溶栓、取栓過程發(fā)生HT風險有明顯優(yōu)勢。