白力嘎 綜述，王騰祺 審校

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

胃癌是在全球范圍內(nèi)均較常見的一種惡性腫瘤,其特點(diǎn)為發(fā)病率高，早期臨床表現(xiàn)不明顯，在我國發(fā)病率與死亡率均排第3位，我國胃癌患者約占據(jù)全球胃癌患者發(fā)病率的一半[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在近幾十年中近端胃癌發(fā)病率出現(xiàn)逐漸升高的趨勢[2-3]。特別是在我國某些地區(qū)已出現(xiàn)遠(yuǎn)端胃癌發(fā)病率明顯低于近端胃癌的現(xiàn)象[4]。根據(jù)《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(2018年版)》建議，對腫瘤直徑小于或等于4 cm行近端胃大部切除術(shù)，并且指南未明確提出需要考慮臨床分期[5]。近端胃切除重建重點(diǎn)在于保證患者胃功能保留的同時還降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。既往最為普遍使用的為食管胃吻合術(shù)(EG)，因其操作簡便且符合正常生理結(jié)構(gòu)而廣泛普及[7]。但傳統(tǒng)EG很可能在術(shù)后引起嚴(yán)重的反流性食管炎,從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量大幅度下降。因此，為降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率而衍生出目前使用的主要幾種重建方式，包括雙通道重建術(shù)(DT)、空腸間置術(shù)(JI)、EG、空腸袋間置術(shù)(JPI)等。

1 EG

EG只包含食管胃直接吻合的一個吻合口,與其他重建方法比較，手術(shù)操作較為簡單。這種吻合方式可保證食物通過自然生理通道,并且對內(nèi)鏡相關(guān)檢查和治療均無顯著影響。相對簡單的重建步驟、較短的手術(shù)時間、較少的失血量是EG的優(yōu)點(diǎn)。但其不足之處也較明顯,如術(shù)后部分患者出現(xiàn)反酸不適，對術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生惡劣影響[8]。為提高患者的生活質(zhì)量，許多學(xué)者在傳統(tǒng)EG基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的發(fā)展和創(chuàng)新，提出了改良EG。

YASUDA等[9]將近端胃切除后殘胃制成管狀胃，上提管狀胃尖端至下縱隔內(nèi)，在管狀胃前壁上部使用圓形吻合器將食管下端及殘胃吻合形成類似His角的結(jié)構(gòu)，該方法簡單易行，且術(shù)后食物與膽汁反流率較低。YASUDA 等[10]在此基礎(chǔ)上又提出一種重建His角的方法，通過由后向前斜形切斷腹壁側(cè)食管，胃小彎側(cè)斜形切斷至大彎側(cè)上部制作菱形殘胃，并距殘胃尖端10 cm處開口，將部分殘胃上提至下縱隔內(nèi)，食管后壁與殘胃前壁開口進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，最后使用倒刺線縱行吻合食管末端及殘胃共同開口。此種方法對降低術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率也具有較滿意的效果。SHIRAISHI等[11]首次提出了應(yīng)用管狀胃代替殘胃的方法,SHEN等[12]通過長期隨訪數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，食管管狀胃吻合術(shù)后患者整體生活質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)EG,尤其在惡心、嘔吐、反流方面較傳統(tǒng)EG更為突出。日本學(xué)者NAKAMURA等[13]使用胃底折疊術(shù)，即重建時將食管末端與殘胃前壁吻合，吻合口距胃小彎及殘胃近端2～3 cm，使用25 mm圓形吻合器進(jìn)行端側(cè)吻合，其發(fā)現(xiàn)殘胃包饒食管角度大于180° 時抗反流效果明顯改善。然而這樣的手術(shù)需保留較大的殘胃，殘胃容量增大可能影響手術(shù)根治性，不適合一般人群，并且胃底折疊術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率較高。目前，使用較廣泛且普遍認(rèn)可重建雙肌瓣成形術(shù)[14-15]。首先在殘胃前壁制作一“工”字型漿肌瓣(長3.5 cm，寬2.5 cm)，將胃壁漿肌瓣呈雙翼向兩邊剝開，剝開后黏膜窗下端做一切口，黏膜窗上端固定在食管后壁，然后將食管與切開的殘胃黏膜吻合，最后將吻合口用漿肌瓣進(jìn)行覆蓋吻合。重建雙肌瓣成形術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)為可以有效預(yù)防術(shù)后反流，但該術(shù)式操作相對復(fù)雜,術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的概率較高[16]。

安全性方面的研究結(jié)果表明,EG[(110.81±12.39 )min][17]相對于JI[(159.00±14.30)min][17]、DT[(151.21±10.90)min][17]、JPI[(311±68)min][13]需要的手術(shù)時間更短，而EG[(90.00±10.17)mL]術(shù)中出血量與JI[(94.50±7.98)mL]、DT[(93.03±9.09)mL]無明顯差異,表明JI、DT用于近端胃癌的治療也具有良好的安全性，而且在吻合口瘺、吻合口狹窄、腹腔感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率方面也無明顯差異，甚至JI總并發(fā)癥發(fā)生率低于EG[17]。

近端胃切除術(shù)后反流性食管炎是需要重點(diǎn)防治的并發(fā)癥，而JI(0)[17]、DT(3.0%)[17]、JPI(8.3%)[13]與EG(35.5%)[17]比較，能顯著降低反流性食管炎發(fā)生率。近端胃切除術(shù)后食物潴留也是主要影響患者預(yù)后的并發(fā)癥之一。有學(xué)者指出，幾乎所有JPI(91.0%)重建后均會出現(xiàn)食物潴留，而JI(31.8%)、EG(21.8%)明顯低于JPI，可能是因?yàn)殚g置的空腸段或儲袋延緩食物排空所致[13]。另外有研究表明，EG(19.4%)食物潴留發(fā)生率明顯高于JI(6.9%)、DT(3.0%),而且指出DT不僅可有效降低反流性食管炎發(fā)生率，還對預(yù)防食物潴留具有較好的效果[17]。

2 JI

空腸間置是行常規(guī)近端胃大部切除后于Treitz韌帶下方15～25 cm離斷空腸，選擇一段約15 cm的帶血管蒂的空腸進(jìn)行游離，通過結(jié)腸前或結(jié)腸后途徑上提至食管下段層面。游離空腸近端行空腸食管端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端對殘胃行順蠕動端側(cè)吻合，將離斷空腸遠(yuǎn)近端吻合。除上述吻合方式外,目前，根據(jù)JI基礎(chǔ)發(fā)展而來的單通道JI不游離空腸段，將Treitz韌帶下方20 cm離斷的空腸行遠(yuǎn)端空腸上提與食管端側(cè)吻合，空腸殘端閉合行漿肌層包饒縫合。殘胃與上提的空腸距食管空腸吻合口15 cm進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，此吻合口下方約1 cm行非離斷閉合腸腔，再距殘胃空腸吻合口約35 cm處行小腸-小腸端側(cè)吻合。

王偉等[18]研究表明,單通道JI(10.0%)、DT(11.1%)在抗反流方面均優(yōu)于EG(35.6%)，而單通道JI與DT無差別。在患者術(shù)后生活質(zhì)量方面單通道JI較EG具有更好的營養(yǎng)狀況,但術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較明顯,更適用于早期且體質(zhì)好的患者[19]。劉曉菊等[20]研究表明，單通道JI與DT在術(shù)后總體健康狀況、食管反流、總并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯區(qū)別，只在術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)方面單通道JI優(yōu)于DT。

JI重建吻合方法的要點(diǎn)是確定間置的腸管長度，日本學(xué)者普遍采用較短的腸袢長度。TOKUNAGA等[21]研究表明，為減少反流性食管炎的發(fā)生間置10 cm乃至10 cm以下的腸管就可達(dá)到較滿意效果,并且也更有利于術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。另有研究表明，間置空腸長度大于15 cm的近端胃切除術(shù)后患者有較高的殘胃癌發(fā)生率[22]。近年來，有學(xué)者提出，以10～15 cm的空腸段作為間置腸段效果較好[9,13,23-24]。間置空腸段能有效緩沖和防止胃液食管反流,即使是少量的胃液在食道內(nèi)反流,其內(nèi)部的堿性環(huán)境也會更加有利于中和胃酸[25]。

JI重建同時也避免了行EG重建時吻合口較高的張力,對防止術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及改善患者生活質(zhì)量具有一定的積極作用。于海洋等[26]對比JI及EG發(fā)現(xiàn)，雖然EG手術(shù)時間短于JI，但在術(shù)后抗食管反流、術(shù)后體重、營養(yǎng)恢復(fù)方面JI擁有顯著優(yōu)勢。盡管有很好的抗反流作用,但JI相對于EG因操作復(fù)雜、吻合口多，有可能出現(xiàn)食物排空延遲而導(dǎo)致上腹不適及呃逆等[17]。

3 JPI

近年來，關(guān)于近端胃切除術(shù)后行JPI的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少見。JPI于結(jié)腸后將一個25～35 cm的帶血管蒂的空腸腸袢提出，制成一個10～15 cm長的倒“U”形空腸儲袋，將其間置于食管與殘胃之間。一項(xiàng)胃切除術(shù)后并發(fā)癥評估量表研究表明，JPI相較于EG可在近端胃切除后殘胃較小情況時通過腸腔代胃增大食物儲器。近端胃切除EG可以保有更大的殘胃，但接受PGJPI的患者術(shù)后在進(jìn)食量、進(jìn)食質(zhì)量、減少便秘及傾倒綜合征等方面均優(yōu)于近端胃切除EG[27]。但JPI相比于其他幾種吻合方式操作更為復(fù)雜，且在術(shù)后營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、反流、食物潴留方面并無明顯優(yōu)勢，并且有可能在后期內(nèi)鏡相關(guān)檢查和治療中出現(xiàn)困難[27-28]。目前，JPI較其他主要重建方式使用較少，未來的臨床效果尚需進(jìn)一步評估。

4 DT

DT是近年來越來越多的臨床醫(yī)師普遍采取的重建方式之一[24,29-30]。DT手術(shù)方式與單通道JI類似，不同之處只在于殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合口與小腸-小腸吻合口之間腸腔未進(jìn)行關(guān)閉，相當(dāng)于增加一條食物通道，一個為正常十二指腸通道，另一個為空腸-空腸通道，2條通路皆可作為食物通道因此稱為雙通道[31]。

雙通道重建后食物可從2條通道進(jìn)入腸道，從空腸通道進(jìn)入可減少對胃竇的刺激，減少胃酸分泌，十二指腸通道對術(shù)后維生素B12和Fe2+吸收較全胃切除更有優(yōu)勢[32-33]。雙通道重建后患者食物存儲空間變大，相對可增加患者進(jìn)食量，食物經(jīng)2條通道緩慢進(jìn)入腸道，即可以維持患者正常的消化道功能又能減少傾倒綜合征的發(fā)生[34]。DT重建具有相對獨(dú)立的2條食物通道,即使其中一個通道因腫瘤再次復(fù)發(fā)或嚴(yán)重胃癱而導(dǎo)致腸道梗阻,食糜分流也可經(jīng)另一個通路通過,減少了反流的機(jī)會,避免了短期再次手術(shù)[35]。

近端胃切除DT重建可有效預(yù)防反流性食管炎等疾病的發(fā)生,并且可改善患者營養(yǎng)狀況,是胃上癌根治療術(shù)中較理想的一種消化道再造手術(shù)方式[36]。NOMURA等[37]還發(fā)現(xiàn),DT更適合于術(shù)前合并糖尿病的近端胃癌患者。國內(nèi)也有許多文獻(xiàn)報道,近端胃大部切除DT重建術(shù)治療非肥胖型2型糖尿病患者具有良好的療效，并在術(shù)后營養(yǎng)狀況方面優(yōu)勢明顯[38]。但對肥胖患者行DT時手術(shù)操作難度更大，需臨床醫(yī)師更加?jì)故斓募记伞?/p>

綜上所述，上述各種近端胃切除術(shù)既有其優(yōu)勢又有相應(yīng)不足之處，但在減少胃食管反流方面均具有明顯的效果。單通道JI短期內(nèi)在改善營養(yǎng)狀況方面擁有優(yōu)勢，而DT在于可顯著降低食物潴留發(fā)生率。隨著科技及臨床技術(shù)不斷發(fā)展，未來單通道JI與DT 有望成為主流的重建方式。