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        甲狀腺髓樣癌超聲特征分析及其臨床的研究進(jìn)展*

        2022-12-06 10:09:24綜述汪翰祥吳燕萍郗英彤程曉梅審校
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年10期
        關(guān)鍵詞:細(xì)胞學(xué)降鈣素指南

        王 丹 綜述,汪翰祥,吳燕萍,郗英彤,程曉梅,沈 睿 審校

        (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院超聲科,上海 200071)

        甲狀腺髓樣癌(MTC)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,起源于甲狀腺c細(xì)胞或濾泡旁細(xì)胞,于1959年有HAZARD等[1]發(fā)現(xiàn)其病理特征并命名為MTC。其惡性程度介于分化型甲狀腺腫瘤和未分化甲狀腺腫瘤之間,表現(xiàn)為中度惡性特征的一種腫瘤。女性MTC患者相較于男性多見,好發(fā)于中青年, 發(fā)病率為2~20/10萬。盡管MTC相對甲狀腺乳頭狀癌(PTC)更為少見,約占甲狀腺癌總數(shù)的1.0%~10.0%[2-4],但患者平均生存時間只有8.6年,且病死率達(dá)到了甲狀腺癌死亡患者中的8.6%~13.4%[4-5]。 根據(jù)臨床分型又可將MTC分為散發(fā)型MTC和遺傳型MTC,其中遺傳型MTC主要分為兩種亞型,即多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2A型和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2B型。散發(fā)型MTC約占75%,男女比例為1∶1.3,高發(fā)年齡為50歲[1]。而在幾乎所有的遺傳型MTC及50%的散發(fā)性MTC患者中均存在RET原癌基因胚系突變[6]。

        MTC的惡性程度較高,患者通常表現(xiàn)為偶發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié),可伴輕壓痛,至少一半會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,伴淋巴結(jié)腫大伴壓痛,部分患者會出現(xiàn)頑固性腹瀉或面色潮紅,這是由于腫瘤細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)所致。遺傳型MTC患者可合并嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺功能亢進(jìn)[7]或伴皮膚苔蘚淀粉樣變[8]或先天性巨結(jié)腸病[9]。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷目前主要依賴高頻超聲檢查,但由于MTC超聲檢查的表現(xiàn)與PTC或是難以鑒別,且單純細(xì)胞學(xué)檢查對MTC的診斷準(zhǔn)確性較低,因此,常引起一定程度上的誤、漏診?,F(xiàn)將MTC的超聲表現(xiàn)及其他診斷方法對MTC的診斷綜述如下。

        1 灰階及彩色多普勒超聲檢查

        由于MTC起源于甲狀腺C細(xì)胞,故多數(shù)MTC位于甲狀腺中上1/3處,目前,對MTC的超聲檢查特征研究的樣本量較小。SALLER等[10]對19例MTC患者的超聲檢查特征進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,將低回聲、鈣化、結(jié)節(jié)周邊無聲暈3項特征聯(lián)合后診斷MTC的靈敏度為89%,將MTC與良性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別的特異度大于90%。2015年美國甲狀腺學(xué)會推出指南后,VALDERRABANO等通過對30例MTC的分析總結(jié)發(fā)現(xiàn),約93%的MTC表現(xiàn)為實(shí)性,而余下的7%為以實(shí)性為主伴少量囊性病變。83%表現(xiàn)為低回聲,70%呈不規(guī)則邊緣。33%結(jié)節(jié)在橫切面上縱橫比大于1;20%的MTC存在微鈣化,23%存在粗大鈣化;7%的超聲檢查表現(xiàn)為腺外浸潤。另有30%(9例)的患者可見頸部可疑淋巴結(jié),其中8例患者與手術(shù)病理檢查結(jié)果一致。在30例MTC患者中1例患者M(jìn)TC表現(xiàn)為無可疑惡性特征,余下分別存在1(3%,1例)、2(23%,7例)、3(20%,6例)、4(20%,12例)或5(10%,3例)項超聲可疑惡性特征,97%的MTC(29/30)屬中度或高度懷疑模式,并推薦對其進(jìn)行穿刺檢查[11]。而一項對225例患者中249例MTC結(jié)節(jié)的meta分析發(fā)現(xiàn),64%的患者為女性,中位年齡為50歲,中位大小為2 cm。93%的MTC表現(xiàn)為實(shí)性,96%的MTC表現(xiàn)為低回聲,39%的MTC表現(xiàn)為邊界不規(guī)則,11%的MTC在橫切面上的縱橫比大于1,32%的MTC有微鈣化,26%存在粗大鈣化。相比于PTC,MTC的超聲檢查特征中不規(guī)則邊緣、微鈣化、橫切面縱橫比大于1比PTC少,但低回聲和粗大鈣化比PTC更多見,值得注意的是,MTC的鈣化在病理上不同于PTC的砂粒體,其鈣化多為特異性淀粉樣蛋白所形成,但二者在超聲檢查上難以鑒別[12]。

        在多普勒超聲檢查中MTC常表現(xiàn)為混合型高血供,以豐富內(nèi)部血流伴不連續(xù)的周邊血流信號為主要表現(xiàn)[13]。但小于1 cm的微小MTC結(jié)節(jié)的血流信號多不豐富,難以與甲狀腺微小乳頭狀癌相鑒別。而MTC的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)與甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)類似,均表現(xiàn)為淋巴門消失、回聲增高、微鈣化、內(nèi)部血流豐富等[14]。

        目前,超聲危險分層指南主要是針對甲狀腺乳頭狀癌,近期的一項研究回顧性分析了采用5種主要的超聲危險分層系統(tǒng)(包括歐洲甲狀腺影像與報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)[15]、2015年美國甲狀腺協(xié)會指南[16]、美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會/美國內(nèi)分泌學(xué)院和美第奇內(nèi)分泌學(xué)會指南[17]、韓國甲狀腺放射協(xié)會指南[18])評估MTC,結(jié)果顯示,僅45.45%~47.40%的MTC被評估為高度可疑惡性風(fēng)險結(jié)節(jié),按照指南最終僅48.7%~63.8%的MTC會被推薦進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查[19]。

        2 超聲新技術(shù)

        對MTC的彈性成像的研究相對于乳頭狀癌少見,有學(xué)者使用應(yīng)變式彈性成像對MTC進(jìn)行分析認(rèn)為,大部分MTC結(jié)節(jié)彈性成像表現(xiàn)為良性的特征,而一些彈性成像提示較硬的結(jié)節(jié)則在普通超聲檢查下表現(xiàn)出了明顯的惡性特征,因此,認(rèn)為應(yīng)變式彈性成像在MTC的診斷中起到了一個邊緣性的角色,對MTC的診斷還是主要依靠于血清降鈣素(Ctn)的監(jiān)測[20]。此外,國內(nèi)外還有學(xué)者應(yīng)用剪切波式彈性成像對MTC進(jìn)行了分析,有研究對MTC結(jié)節(jié)及其周圍正常組織的硬度進(jìn)行了評估,結(jié)果顯示,MTC仍然是高于周圍組織硬度的[21]??偟膩碚f,彈性成像對MTC的研究較少見,同時,也存在研究樣本不足的情況。彈性成像對MTC的診斷是否存在有效性尚需要進(jìn)一步研究[22]。而超聲造影對MTC的研究則更少見,多見于個案報道中[23],其超聲造影表現(xiàn)與PTC類似。

        3 超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢

        細(xì)針穿刺活檢是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)病理性質(zhì)的一種重要手段,在超聲評估結(jié)節(jié)的危險分層后根據(jù)不同指南推薦的穿刺大小閾值進(jìn)而對可疑超聲檢查特征的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。由于MTC的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)多變,單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查對MTC的診斷效能較低,細(xì)針穿刺活檢對MTC的檢出率為56.4%[24]。而細(xì)針穿刺洗脫液降鈣素檢測則有效提高了細(xì)胞學(xué)對MTC的診斷效能。

        4 其他影像學(xué)檢查

        CT或磁共振成像等影像學(xué)手段更多被用于MTC轉(zhuǎn)移灶的檢出[25]。而根據(jù)歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會甲狀腺委員會指南推薦,氟-18氟脫氧葡萄糖、氟-18二羥基苯丙氨酸、生長抑素類似物標(biāo)記鎵-68跟蹤不同的代謝途徑或受體表達(dá)/功能可用于檢測MTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移[26]。

        5 腫瘤標(biāo)志物

        由于C細(xì)胞可分泌多種激素和生物胺,包括促腎上腺皮質(zhì)激素、β-黑色素細(xì)胞刺激素、Ctn、癌胚抗原(CEA)、染色粒蛋白、組胺酶、神經(jīng)緊張素、生長抑素等。但其中只有Ctn、CEA是與MTC相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物,且其血清水平與c細(xì)胞的多少具有相關(guān)性。

        降鈣素是一種由32個氨基酸組成的肽類激素,由原降鈣素前肽的裂解和翻譯后加工而成。過去10年中隨著免疫化學(xué)發(fā)光測定法的發(fā)展,Ctn水平檢測的靈敏度和特異度均有較高的提升。盡管慢性腎衰竭、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、自身免疫性甲狀腺炎、大細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、前列腺癌,以及各種肺內(nèi)、腸內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者Ctn水平均會升高,但這些原因引起的Ctn水平分泌沒有MTC分泌得多,且對于鈣或五肽的刺激反應(yīng)不明顯[27]。但Ctn水平的測定也會存在假陽性和假陰性的表現(xiàn),如嗜異性抗體會引起Ctn水平呈錯誤性升高。而MTC的廣泛轉(zhuǎn)移則會引起所謂的“鉤效應(yīng)”,即分泌的Ctn過多,抗體的結(jié)合能力飽和,導(dǎo)致Ctn值反而呈假陰性表現(xiàn),而免疫化學(xué)發(fā)光測定法技術(shù)的發(fā)展使假陰性的可能性大大降低[28-29]。一項研究結(jié)果顯示,56%~88%的健康者Ctn低于10 pg/mL,但有3%~10%的健康者Ctn水平高于10 pg/mL。且由于男性C細(xì)胞多于女性,因此,有學(xué)者認(rèn)為,男性Ctn參考值為11.7 ng/L,女性為5.2 ng/L[30]。盡管有研究表明,注射鈣或五肽在不影響血鈣水平的情況下可增加Ctn的靈敏度,但存在一些不良反應(yīng)。而基本上所有的MTC及C細(xì)胞增生均會表達(dá)CEA、Ctn。CEA的測量在早期診斷MTC中無明顯作用,但對疾病進(jìn)展及術(shù)后監(jiān)測有幫助。CEA、Ctn同時增高提示疾病進(jìn)展,但也存在Ctn水平不變或降低而CEA水平明顯升高的情況,這種情況提示低分化MTC,其侵襲性也明顯增高[31-32]。

        綜上所述,超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有重要作用,但對MTC一類少見的惡性甲狀腺腫瘤做到早期診斷仍存在一定的難度,對較大血供豐富的結(jié)節(jié)應(yīng)警惕MTC的發(fā)生,而結(jié)合降鈣素及細(xì)針穿刺洗脫液降鈣素檢測將有助于早期發(fā)現(xiàn)MTC。

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