陳 霞 綜述，周成會 審校

(重慶市中醫(yī)院消化內科，重慶 400011)

“息肉”一詞最早見于《黃帝內經(jīng)》，“寒氣客于腸外，息肉乃生”，認為息肉的形成與寒邪入侵機體有關，病在胃腸，以脾胃虛弱為本，濕熱、痰濁、瘀血為標[1]。既往文獻對胃息肉的中醫(yī)辨證分型論述相對較少，缺乏大樣本研究，至今該病的辨證分型尚無統(tǒng)一的標準。目前，各醫(yī)家多依據(jù)自身臨床經(jīng)驗對該病進行治療，陳瑩璐等[2]和曾敏等[3]研究表明，濟生烏梅片治療結腸息肉有效，能降低結腸息肉術后遠期復發(fā)率，并能降低息肉P53蛋白表達，抑制息肉癌變。張月濤等[4]研究表明，運用中醫(yī)藥理論在辨證論治基礎上充分發(fā)揮整體調治，療效肯定，復發(fā)率較低。中醫(yī)藥通過多靶點治療作用可降低息肉術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率，但確切的作用機制尚未明確，且缺乏受益人群的篩選，給中醫(yī)藥治療該病的精準性帶來一定影響[5]?，F(xiàn)將胃息肉中醫(yī)證型變化特點、分布規(guī)律及發(fā)病因素相關性綜述如下，旨在為篩選胃息肉高發(fā)人群提供理論支持，為發(fā)揮中醫(yī)藥防治該病提供依據(jù)。

1 病因病機及診斷標準

1.1病因病機 孫榮娟等[6]認為，胃息肉當屬痞滿、胃脘痛、積聚等范疇。脾胃虛損為病之本，氣滯、痰濕、血瘀為病之標。何金龍等[7]認為，該病的病因病機可分為2個方面：(1)外感寒濕或濕熱等邪氣，加之飲食不節(jié)，客傷脾胃，濕熱內生，濕熱瘀血互結而成；(2)脾胃虛寒，運化無力，濕阻中焦、氣機受阻、血行不暢，濕瘀互結而成。徐欣等[8]認為，該病多因肝郁氣滯，脾失健運，升降失司，濕熱邪毒內侵，氣滯痰濕瘀熱蘊合而成積。劉冬梅等[9]認為，胃息肉多為氣虛、氣郁致氣滯血瘀，瘀阻脈絡，日久而成。陳良榮等[10]認為，該病乃飲食失調、勞倦過度、七情內傷等致脾胃運納失常，痰濁、濕熱、瘀血等滯于中焦脾胃，日久積聚乃成，并指出脾虛為致病之本，痰瘀、濁毒為發(fā)病之標。趙艷青等[11]在總結前人經(jīng)驗的基礎上提出了精神刺激、飲食失宜、勞逸過度為該病主要病因，氣郁濕阻、痰瘀互結為基本病機。后世醫(yī)家對該病的認識雖尚未一致，但概而言之，胃息肉因外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調、脾胃虛弱等致脾胃運化失常，痰濕內阻，氣滯血瘀，氣滯、痰濕、瘀血相互搏結，日久所成。該病的病位在胃，與肝、脾相關，脾虛為本，氣滯痰阻血瘀為標，屬本虛標實之證。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 內鏡診斷標準依據(jù)《消化內科學高級教程》《上消化道內鏡學》制定。

1.2.2中醫(yī)證型分類標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中醫(yī)內科常見病診療指南》進行術語規(guī)范，并結合導師臨證經(jīng)驗而擬定。

1.2.2.1脾胃虛弱型 (1)主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②餐后加重；③疲倦乏力。(2)次癥：①食少納呆；②手足不溫；③大便溏薄。(3)舌脈：①舌淡或有齒痕，苔薄白；②脈緩弱或沉弱。

1.2.2.2肝胃不和型 (1)主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②兩脅脹悶或疼痛。(2)次癥：①癥狀遇情志不遂癥狀加重；②噯氣頻繁；③善嘆息。(3)舌脈：①舌淡紅，苔薄白或薄黃；②脈弦。

1.2.2.3肝郁脾虛型 (1)主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②餐后加重；③情緒抑郁或煩躁不安；④疲倦乏力。(2)次癥：①食少納呆；②噯氣；③口苦；④大便稀溏或便秘。(3)舌脈：①舌淡或有齒痕，苔薄白；②脈弦或弦細。

1.2.2.4脾虛濕盛型 (1)主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②餐后加重；③身體困重；④疲倦乏力。(2)次癥：①口淡不渴；②嘔惡納呆；③大便溏滯。(3)舌脈：①舌淡或有齒痕，苔白膩或滑；②脈細弱或細滑。

1.2.2.5濕熱內蘊型 (1)主癥：①胃脘脹滿或疼痛；②身體困重；③大便黏滯。(2)次癥：①納呆；②口干，渴不欲飲；③口苦；④惡心或嘔吐；⑤小便色黃。(3)舌脈：①舌紅苔黃膩，②脈滑數(shù)。

1.2.2.6濕熱瘀阻型 (1)主癥：①胃脘脹痛或刺痛，痛處不移；②嘔吐痰涎；③身體困重；④大便黏滯。(2)次癥：①夜間痛甚；②面色暗滯；③小便色黃。(3)舌脈：①舌暗紅或有瘀點、瘀斑，苔黃膩；②脈弦澀。

1.3中醫(yī)體質分類標準 依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2009年3月26日發(fā)布的《中醫(yī)體質分類與判定》中醫(yī)體質分類標準對體質進行分類。

2 中醫(yī)證型分析

2.1辨證分型 目前，胃息肉的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標準。何金龍等[12]認為，該病以氣滯血瘀型為主，根據(jù)體質不同又有兼夾氣虛、濕熱之別。張月濤等[4]認為，脾胃虛弱、肝胃不和為該病的2個基本證型，并有兼寒濕、痰熱、血瘀之不同。陳慧君等[13]將該病分為3個證型，即氣虛血瘀證、濕阻中焦證、痰瘀互結證。樊桂玲等[14]在前人基礎上對該病進行概括和總結，分為氣滯痰阻、痰瘀互結、痰熱郁結和脾胃虛寒4種證型。繩榮湍等[15]將該病分成5個證型，即氣滯痰阻、脾胃虛寒、肝郁脾虛、痰熱郁結和血瘀內停，且以氣滯痰阻型較為多見。黃娜等[16]按《中醫(yī)常見證診斷標準》《中醫(yī)內科學》將該病劃分成6個證型，即寒濕阻滯型、氣滯痰阻型、脾胃虛寒型、痰熱郁結型、痰瘀互結型和濕熱蘊結型，同時，該研究發(fā)現(xiàn)，以痰熱郁結型為主。張毅[17]將影響該病形成的相關病因整理與歸納為3個，即寒濕、淤血和痰熱。每個證型不但能單一致病，也能互相交雜，且兼有一個或若干個病因，出現(xiàn)復雜多樣的病癥。由此可見，胃息肉的病機復雜、證候繁多。

2.2中醫(yī)證型分布特點 宋艷麗等[18]研究結果顯示，幽門螺桿菌(Hp)侵襲人體后邪正相爭，終成虛實夾雜之證，脾胃虛弱為其本，濕熱內蘊為其標。Hp陽性患者多為濕熱內蘊型，當注重清熱解毒治其標，健脾化濕以固本。陳光遠等[19]認為，該病多因肝郁氣滯，脾失健運，升降失司，濕熱邪毒內侵，氣滯痰濕瘀熱蘊合而成積。張芬等[20]在總結前人經(jīng)驗基礎上提出精神刺激、飲食失宜、勞逸過度為該病的主要病因，氣郁濕阻、痰瘀互結為基本病機。由此可見，后世醫(yī)家對該病的認識雖尚未一致，但概而言之該病的病在脾胃，外感六淫、飲食不節(jié)等易損傷脾胃，使脾胃升降失司、運化失職，致水谷不得正化，反積濕成痰，痰濕阻于中焦，血行不暢，滯澀難行，痰濕瘀血相互搏結，而發(fā)為息肉。該病以脾胃虛弱為本，濕熱、痰濁、瘀血為致病之標，屬本虛標實之證，故在辨證施治時應根據(jù)標本虛實的輕重或健脾益氣以扶正或化瘀消積、祛邪或扶正、祛邪相兼為用?！饵S帝內經(jīng)》指出：“土得木而達，”若肝失條達，氣機郁滯則木不疏土，脾滯不運而成肝郁克脾之象；脾失健運，升降失司，也可影響肝之疏泄，肝脾不調，氣機不暢，終成土壅木郁之證。概而言之，肝氣不舒與該病的發(fā)生、發(fā)展關系密切，故在治療時應注重調達肝氣，治肝可以安胃。中醫(yī)證型分布與性別具有顯著相關性[14]。肝郁脾虛型以女性患者為常見，濕熱內蘊型以男性患者為常見。百病生于氣也，而于婦女尤為甚，因此，女性患病后更易出現(xiàn)肝氣不舒的表現(xiàn)，在治療女性患者時當注重調暢情志、疏達肝氣。中醫(yī)陰陽學說認為，女為陰，男為陽，男性陽氣素勝，易患陽證、熱證。受邪后本易從陽化熱，出現(xiàn)濕熱蘊結等陽性病證表現(xiàn)。在治療男性患者時應辨別虛實寒熱，對濕熱偏勝者應側重于清熱利濕。該病的中醫(yī)證型分布與年齡也有一定的相關性，40～<50歲患者以濕熱內蘊型為主，50～<60歲患者以肝郁脾虛型為主，60～<70歲患者以脾虛濕盛型為主[14]。眾所周知，40～<50歲人群正值生命中的壯年時期，煙、酒、肥甘厚膩攝入較多，感受外來濕邪的機會相對較多，繼而產生濕熱內蘊證。50～<60歲人群正值更年期階段，情志對該病的影響較為突出，情志不暢易致使肝失充和調達，繼而出現(xiàn)肝郁脾虛之證。60～<70歲人群進入初老年階段，各臟腑功能逐漸衰退，脾胃虛弱，易形成脾虛濕盛證。

3 中醫(yī)體質分析

3.1中醫(yī)體質學說

3.1.1中醫(yī)體質學說的形成與發(fā)展 中醫(yī)學對體質的論述首次見于《黃帝內經(jīng)》，“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，不同個體之間存在差異。漢代張仲景用“家”來描述體質的特殊性，如“瘡家”“汗家”等。直到清代的葉天士才首次在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出了“體質”一詞。1995年王琦的《中醫(yī)體質學》初步確立了中醫(yī)體質學的理論體系，2005年人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)體質學》的出版象征著我國中醫(yī)體質學說日趨完善并逐步走向成熟。

3.1.2體質的概念及分類 葉恒力等[21]認為，體質是由遺傳性和獲得性因素共同決定的表現(xiàn)在形態(tài)結構、生理功能和心理活動方面綜合且相對穩(wěn)定的特性。并將體質分為9種，即平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質、血瘀質、氣郁質和特稟質。賈劍南等[22]將人類體質歸納為6種，即正常質、晦澀質、膩滯質、燥熱質、遲冷質和倦白光質。此外，賈劍南等[22]將介于疾病與健康階段稱為病理體質，認為體質存在復合型與亞型，而復合型體質則是指同時具備兩種或以上體質的個體，亞型是同一種體質類型有一些次要因素而略有差異，其理論充分反映了人體體質的復雜性。

3.2中醫(yī)體質與病證的關系

3.2.1中醫(yī)體質與疾病的關系 不同體質類型具有不同的功能狀態(tài)，對外界刺激的反應、耐受也不相同?！饵S帝內經(jīng)》言：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。體質強弱決定發(fā)病與否；“陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也”“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”，體質的差異性也是影響疾病發(fā)展、變化和轉歸的重要因素。有研究表明，陽虛質人群表現(xiàn)為免疫功能紊亂，免疫監(jiān)視功能降低，炎性細胞因子相關基因表達上調，說明陽虛質人群容易發(fā)生自身免疫性疾病及腫瘤性疾病[23]。據(jù)文獻報道,藤龍補中湯可降低晚期大腸癌患者調節(jié)性T淋巴細胞數(shù)量及白細胞介素-10、轉化生長因子-β水平,證明了中醫(yī)藥在調節(jié)免疫功能方面的獨特作用[24]。閆思蒙等[25]研究表明，大腸息肉患者以陽虛質、氣虛質人群居多，推斷大腸息肉的發(fā)病與陽虛體質有關。

3.2.2中醫(yī)體質與證候的關系 體質是個體相對穩(wěn)定的特性，證候是個體感邪后邪正交爭的表現(xiàn)，個體的體質特征影響疾病過程中邪正盛衰的消長變化?！夺t(yī)門棒喝》言：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也”，體質因素影響證候的類型和性質，素體陽盛陰虛者感邪多從陽化熱，素體陰虛陽勝者感邪多從陰化寒。體質是決定發(fā)病與否及證候類型的主要因素。由于不同個體具有各自不同的體質特點，故個體對相應致病因子具有易感性。如濕熱體質人群易招濕邪、火邪，從而易患濕熱類疾??；而虛寒體質人群易受寒邪，易患虛寒類疾病。同時，不同體質個體感受相同致病因素后也會出現(xiàn)不同證候，如同病異證、異病同證?？梢婓w質是決定證候類型的主要因素。陳昫等[26]研究表明，息肉不僅與感受濕熱或寒濕郁久化熱致濕熱蘊結、氣血瘀阻搏結于內有關，也因脾胃虛弱致濕阻中焦、氣滯血瘀互結而成；因此，息肉的發(fā)生以脾胃虛弱為本，以氣、濕、痰、瘀相互結聚為標。

3.2.3中醫(yī)體質與疾病防治 邪正交爭決定著人體是否發(fā)病，正勝邪則不發(fā)病，邪勝正衰則發(fā)病，正氣是決定是否發(fā)病的內在基礎，而正氣強弱盛衰是由機體的素體體質所決定的。此外，體質間的差異性還可導致個體對某些疾病的易感性、傾向性，因而，對不同的體質偏頗進行針對性調理和干預，糾正患者的病理性體質，增強機體的正氣，以預防和治療疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)學“治未病”的理論思想。體質之間的差異性在一定程度上決定著個體病證類型的傾向性及對治療反應的差異性，因此，注重對中醫(yī)體質的辨識是貫徹“因人制宜”思想的重要體現(xiàn)，也是實施個體化診療的重要環(huán)節(jié)。陳昫等[26]研究表明，脾胃濕熱證是臨床息肉病的常見證型，其對應的體質則可能為濕熱質。并提出了息肉相關體質的概念，認為濕熱質、氣虛質、痰濕質在胃腸息肉發(fā)生中可能單獨或間夾出現(xiàn)，具有上述體質人群可能更加容易罹患胃腸息肉，同時更容易復發(fā)，因此，可根據(jù)息肉相關體質及其證型特點進行針對性辨證和用藥，預防息肉的復發(fā)。

3.3中醫(yī)體質分布特點 李文超等[27]研究結果顯示，中醫(yī)體質分布與性別具有顯著相關性，氣郁質人群中女性明顯多于男性，而濕熱質人群中男性明顯多于女性。有飲酒/吸煙嗜好者多呈濕熱質。Hp陽性患者多為濕熱質。胃息肉患者體質類型以氣虛質、陽虛質偏多。脾氣虧虛，鼓動無力，精血津液運行輸布失常，聚而為濕、為痰，久病成瘀，濕、痰、瘀相互搏結形成息肉。《黃帝內經(jīng)》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積?！备行爸笠讖暮?，阻滯氣機而成腫塊。機體陽氣虛衰則脾陽不足，不能蒸化水液，水液內停而為飲、為痰，痰飲內停，進一步阻滯氣機運行，終致痰、濕、瘀相互夾雜而成息肉。此外，該病的中醫(yī)體質類型分布與年齡具有一定相關性，40～<50歲人群濕熱質較多，50～<60歲人群氣郁質較多，60～<70歲人群氣虛質、陽虛質較多。

3.4中醫(yī)證型與體質的相關性 俞媛潔等[28]研究結果顯示，該病脾虛濕盛型與氣虛質、陽虛質、痰濕質關系密切，肝郁脾虛型與氣郁質關系密切，濕熱內蘊型與濕熱質關系密切。氣虛質人群因一身之氣不足，臟腑功能低下，脾胃功能衰退，運化功能下降，痰濕停滯，日久則轉為脾虛濕盛之證。陽虛質人群多素體陽氣不足，脾陽虧虛，運化失權，水液內停，困遏脾土；且脾乃少陰濕土，易受濕邪侵犯，易成脾虛濕盛之象。痰濕質是由水液內停繼而導致痰濕凝聚，痰濕壅盛易困阻脾土，久而損傷脾胃，終致脾虛、濕盛兼具的虛實兼夾證。故脾虛濕盛與氣虛質、陽虛質、痰濕質的關系密切。百病多由痰作祟，痰隨氣上下可停于五臟六腑、四肢百骸等任何部位，阻滯氣血運行、影響水液代謝，血不行則為水，水停則為痰，血滯則成瘀，繼而導致痰瘀互結；而痰濕日久易于化熱出現(xiàn)濕熱蘊結，以致氣、痰、瘀相互搏結而成息肉。痰濕質患者在選方用藥應以健脾、行氣、利濕為原則。肝郁脾虛為中醫(yī)一種常見證候類型，多由肝氣不舒，克犯脾土，肝脾失和所致。氣郁質人群對精神刺激適應力較差，肝氣易郁易發(fā)為郁證；而郁證日久，五臟陰陽氣血失其調和，又極易形成氣郁質。故氣郁質與肝郁脾虛之證型關系密切。此外，《黃帝內經(jīng)》言：“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽失去平衡則諸病乃生。陽氣具有溫煦、推動作用，陽氣不足則陽不制陰，臟腑功能減弱，精神抑制，可見精神抑郁等病證。故陽虛質與肝郁脾虛有一定相關性。濕熱質人群患病后容易轉化為濕熱證，而長期濕熱內蘊，機體也易轉為濕熱質。機體內的濕熱多由先天稟賦、久居濕地、喜食肥甘或長期飲酒導致脾胃失職，津液停積，郁而化熱，相互搏結而成，故濕熱質者應避免久居潮濕之所，飲食宜清淡[29]。胃腸息肉常見于濕熱質、氣虛質、痰濕質人群，臨床用藥以健脾運脾、化濁利濕為主，兼以清熱，并適當配以活血散結之品。健脾運脾可選用白術、枳殼、茯苓、澤瀉等以健脾運脾化濁滲濕，清熱化濕可選澤瀉、木棉花、薏苡仁等清熱利濕之品，酌情配以清熱解毒、活血散結之藥，如莪術、紅花、白花蛇舌草等。

綜上所述，胃息肉患者中醫(yī)證型以脾虛濕盛型為主，其次為肝郁脾虛型。胃息肉患者中醫(yī)體質以氣虛質、陽虛質為主，其次為氣郁質，氣郁質中女性更為多見，濕熱質中男性更為多見。中醫(yī)證型與中醫(yī)體質具有顯著相關性，脾虛濕盛型與氣虛質、陽虛質、痰濕質關系密切，肝郁脾虛型與氣郁質關系密切，濕熱內蘊型與濕熱質關系密切。在臨證中準確地辨別體質可有效地辨證，并實施個體化診療，切實有效地開展體質與辨證相結合的診療模式，實現(xiàn)中醫(yī)體質狀態(tài)的平衡和調整，可在一定程度上達到減少胃腸息肉的發(fā)生、 發(fā)展和防止其復發(fā)的目的。