張 涵，劉四斌

（1長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院放射科 湖北 荊州 434000）

（2青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院放射科 山東 威海 264300）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上常見的惡性腫瘤，全球范圍內(nèi)HCC的發(fā)生率及死亡率逐年增高，是所有癌癥相關(guān)死亡的第三大原因[1]。大多數(shù)患者確診時已經(jīng)處于中晚期階段。手術(shù)切除是早期HCC患者首選治療方式，但是多數(shù)中晚期肝癌患者確診時已經(jīng)失去手術(shù)機會，對于中晚期肝癌患者經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是首選的治療方式[2]。但因為腫瘤異質(zhì)性的存在，導(dǎo)致部分患者介入治療效果差，所以術(shù)后評估是決定治療方案的重要依據(jù)。目前對TACE術(shù)后療效的評估方式有很多，包括血清學(xué)指標如PLR、NLR、SIRI等，影像學(xué)檢查如：MR、多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）、數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）、彩色多普勒超聲等。其中影像學(xué)檢查是HCC患者TACE術(shù)后隨訪的重要方式，但各種檢查方式都有優(yōu)勢及不足，MR是行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞患者療效評估的常用檢查，但是隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT、彩色多普勒超聲等檢查方式在肝癌TACE術(shù)后療效評估也表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢。DSA通過造影劑能夠清楚地顯示病灶供血血管情況，能夠?qū)χ委熜Ч龅街庇^的評估，并且如果發(fā)現(xiàn)部分病灶存在新生血管可以同時進行治療，但因為DSA檢查是一個有創(chuàng)性的檢查，所以具有一定的風險，而且價格較高，不適合作為主要的隨訪方式。最近的研究成果顯示，多種影像學(xué)方式在中晚期肝癌患者介入治療后的療效觀察中發(fā)揮著重要作用[3]。

1 多層螺旋CT

1.1 CT動態(tài)增強檢查

目前肝癌介入治療后的隨訪多采用的是CT平掃與增強相結(jié)合，通過研究病灶內(nèi)碘油的沉積及分布基本情況及對比治療前后病灶的強化程度，來判斷治療療效及病灶的存活情況[4-5]。王硯亮等[6]在CT定量碘油攝入量分析預(yù)測肝動脈栓塞術(shù)后肝細胞性肝癌復(fù)發(fā)的研究中提出，通過對比病灶內(nèi)碘油的CT值變化情況再與病灶內(nèi)碘油的沉積的程度相結(jié)合，可在一定程度上預(yù)測其療效。但是由于高密度的碘油可能會與腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病灶動脈期強化區(qū)域重疊，以及碘油沉積區(qū)域偽影的干擾，導(dǎo)致部分腫瘤區(qū)域顯示不清，極大地影響評估效果。

1.2 CT灌注成像

腫瘤的擴散以及生長需要有血管為其提供營養(yǎng)成分。所以評估腫瘤的血流動力學(xué)狀況對于預(yù)測手術(shù)的療效同樣至關(guān)重要，CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）對于腫瘤血流動力學(xué)變化顯示較好，可以通過測量不同的數(shù)值來反映組織供血情況。CTPI與動態(tài)增強掃描不同，是在靜脈注射對比劑的同時對檢查區(qū)域進行連續(xù)CT掃描，得到檢查區(qū)域的實踐密度曲線，并利用計算機軟件對數(shù)據(jù)進行處理，最終得到檢查區(qū)域的血液微循環(huán)情況[7]，目前CTPI測量的主要參數(shù)包括肝血流量（hepatic blood flow，HBF）、肝血容量（hepatic blood volume，HBV）、肝動脈灌注指數(shù)（hepatic arterial perfusion index，HPI）、門靜脈灌注量（portal vein perfusion，PVP）等。

1.3 CT能譜成像

寶石能譜CT成像（gemstone spectral imaging，GSI）通過單球管高低管電壓瞬時切換技術(shù)同時采集物質(zhì)不同能量下對X線的衰減數(shù)據(jù)，并通過單能量圖像、能譜曲線及碘含量等信息對病灶進行分析[8]。GSI能夠消除介入術(shù)后碘油對鄰近結(jié)構(gòu)的偽影干擾，提高圖像質(zhì)量。GSI代表性參數(shù)包括碘濃度值、標準化碘濃度值等，Mule S等[9]的研究發(fā)現(xiàn)碘密度值與腫瘤的血容量密切相關(guān)，能夠較為準確地反映腫瘤血管分布及治療療效。綜上所述，GSI可以對病灶進行定量監(jiān)測，并可以反映出部分的灌注信息，有望成為介入術(shù)后療效的評估的新方法。

2 MRI

與CT相比，MRI無輻射，對軟組織的分辨能力較強，且具有多平面和多參數(shù)成像的特點，能清晰顯示病變的位置和范圍及其與周圍器官的關(guān)系。因為MRI是通過顯示不同性質(zhì)組織的質(zhì)子弛豫時間來判斷病灶的情況，因此在介入術(shù)后的療效評價的方面優(yōu)于CT檢查。MRI對肝癌介入術(shù)后評價方法比較多，目前臨床運用較多的包括特異性對比劑增強、彌散加權(quán)成像、波譜成像等，對于術(shù)后病灶的療效評估以及新發(fā)病灶的早期診斷具有重要作用。

2.1 特異性對比劑增強掃描

目前臨床常用的特異性對比劑為釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA），MRI特異性對比劑增強掃描可以觀察病灶及新發(fā)病灶的供血情況，因為特異性對比劑具有獨特的生物學(xué)特性[10]，一方面可以獲得多相動態(tài)增強效果；另一方面，靜脈注射特異性對比劑后，50%的造影劑在10～20 min后被正常肝細胞吸收，然后通過膽道排泄，這一階段稱為肝膽期，正常肝組織的T1弛豫時間縮短，T1WI呈高信號，HCC細胞不能攝取特異性對比劑，顯示出相對低信號[11]。所以特異性對比劑在肝癌早期診斷和HCC評估中可以提供重要參考，Xiao等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)釓塞酸二鈉對于肝癌介入術(shù)后早期療效的預(yù)測具有重要意義。

2.2 彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）

DWI的原理是可以檢測活體組織中自由水的運動情況來判斷組織的活性強度。由于具有活性的腫瘤細胞細胞膜較完整，能夠限制水分子的運動，而壞死組織由于細胞膜不完整，表現(xiàn)出水分子擴散能力增強。通過結(jié)合這一序列的情況能夠更好地判斷病灶的活動情況。DWI中通過測量ADC值來評估術(shù)后是否存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.3 磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）

肝癌介入術(shù)后腫瘤微環(huán)境及代謝情況會發(fā)生變化，并會產(chǎn)生重要的代謝產(chǎn)物，MRS能夠測定體內(nèi)特定組織區(qū)域的化學(xué)成分。例如腫瘤周圍pH值的變化、葡萄糖含量的變化等，運用MRS技術(shù)對腫瘤細胞產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物進行定性及定量數(shù)據(jù)分析，可以了解腫瘤的生長情況，Li等[13]認為肝癌介入術(shù)前肝腫瘤組織Cho/Lip比值較正常肝組織要高，術(shù)后比值會明顯降低。Cho的降低與存活腫瘤的數(shù)量和增殖率呈正相關(guān)。

2.4 MR灌注成像

MR灌注成像可以反映組織微循環(huán)分布特征及其血流灌注情況，對于肝癌這樣具有誘導(dǎo)血管再生特性的腫瘤的預(yù)后具有良好的評估價值。大多數(shù)的肝癌患者表現(xiàn)為高灌注，介入術(shù)后表現(xiàn)為低灌注，殘留的活性腫瘤組織葉表現(xiàn)為高灌注，卞讀軍等[13]通過對28例患者術(shù)前及術(shù)后指標的分析，發(fā)現(xiàn)肝癌介入術(shù)后灌注較術(shù)前明顯減低。

3 PET

PET常以氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為跟蹤劑，跟蹤劑可以在葡萄糖代謝率較高的組織聚集，惡性腫瘤因為細胞增殖頻繁所以對于能量的要求明顯大于正常的組織和細胞，因此葡萄糖會在惡性腫瘤內(nèi)明顯聚集，所以PET能夠鑒別腫瘤及正常組織，同時也可對復(fù)發(fā)的腫瘤與周圍壞死及瘢痕組織加以區(qū)分，但是PET檢查也存在一些缺點：①炎性組織及高分化腫瘤等病變代謝率較周圍正常組織明顯升高，故也可以表現(xiàn)造影劑的積聚；②目前該項檢查費用昂貴且具備該檢查設(shè)備的醫(yī)院較少，不適合作為肝癌介入術(shù)后患者的常規(guī)復(fù)查方式。

4 超聲

4.1 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

超聲是目前隨訪肝癌介入術(shù)后療效最簡便和經(jīng)濟的方法，對發(fā)現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)等具有重要價值。CEUS可以實時動態(tài)顯示腫瘤血管分布及血流灌注情況。范曉華等[15]研究認為超聲造影中達峰時間和增強速率預(yù)測HCC患者行介入治療療效價值高。然而，CEUS也存在不足，影響圖像質(zhì)量的客觀因素很多，如同時觀察多個病灶的難度大，肝外轉(zhuǎn)移病灶容易漏診，易受檢查者主觀經(jīng)驗影響等。

4.2 超微血流成像（superb micro-vascular imaging，SMI）

相較于需要使用對比劑的檢查，超微血流成像（SMI）技術(shù)可以在不使用對比劑的情況下實時顯示病灶血流評估病灶微血管再生情況[16]。薛愛喜等[17]對Adler血流信號分級法進行了改良，并得出顯示血流能力等同于CECT的結(jié)論。

5 影像組學(xué)

影像圖片中包含潛在的能反映腫瘤細胞生物學(xué)行為的信息，隨著計算機技術(shù)及人工智能的發(fā)展，影像組學(xué)應(yīng)運而生，近年來國內(nèi)外研究文獻報道[18]，通過對病灶影像特征如圖像像素、灰度等進行定量數(shù)據(jù)計算，然后將所有收集的數(shù)據(jù)統(tǒng)一輸入到圖像處理軟件中進行綜合分析，這樣綜合分析的結(jié)果有助提高對腫瘤治療效果的預(yù)測能力。Kim等[19]通過從介入術(shù)后病人的影像資料中提取特征，然后建立預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)能夠較為準確地預(yù)測生存率。因此術(shù)前及隨訪過程中通過影像組學(xué)對療效進行預(yù)測及評估是有意義的。但是影像組學(xué)對于后處理水平要求較高且單次檢查花費時間較長，因而不能夠廣泛的推廣。

6 聯(lián)合影像評估

CT和MRI都可以單獨評價介入治療的療效，但是這兩種檢查方式各有優(yōu)缺點。所以將兩種檢查方式結(jié)合能夠優(yōu)勢互補，能夠減少碘油沉積對圖像的干擾，有利于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，趙劍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，CT聯(lián)合MRI對患者療效評估的靈敏度明顯高于單獨CT檢查，并且與金標準DSA檢查具有較高的一致性。

綜上所述，隨著檢查技術(shù)發(fā)展，評價肝癌介入治療效果的影像學(xué)方法層出不窮且在各方面都體現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢，臨床工作中我們應(yīng)該結(jié)合患者實際情況，采用適宜方案才能愈加準確地評價疾病進展情況，為進一步治療確定正確的方向。