李春蕾，楊國(guó)防

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院疾病控制科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450000)

腦出血是臨床較常見的腦血管疾病，包括自發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血。高血壓和淀粉樣血管疾病是導(dǎo)致腦出血的主要原因[1-2]。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈硬化也可導(dǎo)致腦出血[3]。外科手術(shù)能解除顱內(nèi)高壓，減輕腦組織壓迫，改善神經(jīng)功能，是治療腦出血的主要方法。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者需要長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，活動(dòng)量減少，極容易形成下肢深靜脈血栓[4-5]。下肢深靜脈血栓形成可導(dǎo)致患者血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛，引發(fā)功能障礙。血栓脫落還可能會(huì)引起肺栓塞，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，接受積極的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。自我管理導(dǎo)向是一種護(hù)理管理理念，核心是通過強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)，不斷提升患者自我管理能力，從而輔助提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。5A護(hù)理模式是知信行模式和延續(xù)性護(hù)理的結(jié)合，在臨床中應(yīng)用較多，但其對(duì)于預(yù)防腦出血患者手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用尚不完全清楚?；诖?，本研究對(duì)腦出血手術(shù)患者進(jìn)行自我管理導(dǎo)向的5A護(hù)理，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，提升患者術(shù)后肢體功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的90例腦出血患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦血管病防治指南(2005)》制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡 18～70歲；(3)采用手術(shù)治療的患者；(4)家屬和患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病患者；(2)妊娠期、哺乳期患者；(3)對(duì)尿激酶過敏的患者；(4)合并嚴(yán)重肝、腎等臟器疾病患者；(5)消化道潰瘍患者；(6)急性肺栓塞患者；(7)小腿損傷性血腫患者；(8)下肢功能障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=45)和觀察組(n=45)。對(duì)照組：男20例，女25例；年齡47～69(49.74±4.74)歲；腦出血類型：高血壓性腦出血35例，顱腦損傷所致腦出血10例。觀察組：男22例，女23例；年齡44～70(49.77±4.78)歲；腦出血類型：高血壓性腦出血39例，顱腦損傷所致腦出血6例。2組患者的性別、年齡、腦出血類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法2組患者均接受手術(shù)治療，手術(shù)操作由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，包括入院體檢護(hù)理、圍手術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)期護(hù)理咨詢和健康知識(shí)宣教(腦出血、治療和深靜脈血栓等)等。觀察組患者接受自我管理導(dǎo)向的5A護(hù)理模式干預(yù)，具體實(shí)施方法如下：(1)組建干預(yù)小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，制定本組護(hù)理管理措施、工作責(zé)任和權(quán)責(zé)分配等工作。組織護(hù)理人員詳細(xì)了解腦出血原因、機(jī)制和護(hù)理措施，熟悉下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施等。學(xué)習(xí)自我管理導(dǎo)向的內(nèi)容和意義，了解其作用。(2)詢問。小組內(nèi)協(xié)同設(shè)詢問調(diào)查表，包括患者基礎(chǔ)資料、治療史、病史、吸煙史、飲酒史、輔助檢查、治療方法等。記錄患者在術(shù)前和術(shù)后存在的問題，了解患者目前腦出血、下肢靜脈情況、自我管理情況。(3)評(píng)估。評(píng)估血栓存在風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員根據(jù)患者情況評(píng)估血栓形成和存在的風(fēng)險(xiǎn)，按照無、輕風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行標(biāo)記。(4)達(dá)成評(píng)估及建議。護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際情況給予適當(dāng)建議。由責(zé)任護(hù)理人員向患者講解自我管理、疾病、下肢深靜脈血栓等知識(shí)，指導(dǎo)患者自我檢測(cè)病情、飲食和運(yùn)動(dòng)等。護(hù)理人員指導(dǎo)患者積極樹立康復(fù)觀念，熟知自我管理在疾病康復(fù)中的作用。(5)幫助。心理幫助：護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理幫助，建構(gòu)良好的醫(yī)患關(guān)系，盡可能幫助患者減輕心理壓力，引導(dǎo)患者自我釋放。運(yùn)動(dòng)幫助：幫助患者下床活動(dòng)或在床鍛煉?；颊卟荒芟麓不顒?dòng)時(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者和家屬按摩下肢，手法有揉、按、捶等。飲食營(yíng)養(yǎng)幫助：術(shù)后護(hù)理人員告知患者使用高熱量、高蛋白、高纖維的食物，不能使用生辣食物，也不能食用促使血液黏稠的食物。生活上幫助：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松性訓(xùn)練。刷牙時(shí)動(dòng)作要輕柔，預(yù)防跌倒。使用熱毛巾不斷熱敷下肢，緩解腫脹，室內(nèi)溫度保持在25 ℃。堅(jiān)持使用彈力繃帶。(6)隨訪。患者出院后護(hù)理人員每周隨訪2～3次，包括視頻隨訪、電話隨訪等，記錄患者在家護(hù)理情況，及時(shí)指導(dǎo)其護(hù)理，并將隨訪結(jié)果上傳至小組內(nèi)，討論整改。

1.3 觀察指標(biāo)(1)下肢股靜脈血流峰速度和平均流速：分別于護(hù)理干預(yù)前后使用超聲檢查2組患者雙下肢股靜脈血流峰速度和平均流速。(2)運(yùn)動(dòng)能力：分別于護(hù)理干預(yù)前后參考Barthel 指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)估量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，Barthel、FMA分值越高，表示運(yùn)動(dòng)能力越好。(3)自我護(hù)理效能和生活質(zhì)量：護(hù)理干預(yù)前后使用一般自我效能感覺問卷(general self-efficacy scale，GSES)對(duì)患者的自我效能進(jìn)行評(píng)估，總分越高，自我效能越好。護(hù)理干預(yù)后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36 item short form health survey，SF-36)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分越高，代表患者的生活質(zhì)量越好。(4)下肢深靜脈血栓形成和護(hù)理滿意度：統(tǒng)計(jì)2組患者下肢深靜脈血栓形成情況。使用醫(yī)院通用護(hù)理滿意度調(diào)查量表調(diào)查2組患者對(duì)護(hù)理的滿意度，包括非常滿意、滿意和不滿意。護(hù)理總滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后下肢股靜脈血流峰速度和平均流速比較結(jié)果見表1。干預(yù)前，2組患者下肢股靜脈血流峰速度和平均流速比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后下肢股靜脈血流峰速度和平均流速顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，觀察組患者下肢股靜脈血流峰速度和平均流速顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者干預(yù)前后下肢股靜脈血流峰速度和平均流速比較

2.2 2組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)能力比較結(jié)果見表2。干預(yù)前，2組患者的Barthel、FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后的Barthel、FMA評(píng)分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，觀察組患者的Barthel、FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者干預(yù)前后肢體功能評(píng)分比較

2.3 2組患者干預(yù)前后自我護(hù)理效能和生活質(zhì)量比較結(jié)果見表3。干預(yù)前,2組患者自我護(hù)理效能和生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后自我護(hù)理效能和生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，觀察組患者的自我護(hù)理效能和生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者干預(yù)前后自我護(hù)理效能和生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 2組患者干預(yù)前后下肢深靜脈血栓形成和護(hù)理滿意度比較對(duì)照組和觀察組患者下肢深靜脈血栓形成率分別為26.67%(12/45)、2.22%(1/45)；觀察組患者下肢深靜脈血栓形成率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.731，P<0.05)。對(duì)照組患者中對(duì)護(hù)理非常滿意14例，滿意16例，不滿意15例，護(hù)理總滿意率為66.67%(30/45)；觀察組患者中對(duì)護(hù)理非常滿意31例，滿意11例，不滿意3例,護(hù)理總滿意率為93.33%(42/45)；觀察組患者的護(hù)理總滿意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.408,P<0.05)。

3 討論

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)非正常凝結(jié)，進(jìn)而堵塞靜脈管腔，使得靜脈回流出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者下肢出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓[7-9]。這其中又以髂-骨靜脈血栓的危害最為嚴(yán)重。靜脈血管壁損傷會(huì)影響抗凝功能，長(zhǎng)期臥床患者血液流速較慢，使得血小板與周圍內(nèi)膜之間接觸增多，細(xì)胞供氧不足，增加了靜脈血管壁損傷程度[10]。腦出血臨床較常見，高血壓、淀粉樣腦血管病、血腫周圍損傷、血腫和腦水腫形成等均會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。手術(shù)雖然能解除腦組織壓迫，改善腦水腫，減輕顱內(nèi)壓，保護(hù)神經(jīng)功能，但術(shù)后患者活動(dòng)能力下降，血管損傷持續(xù)存在，使得下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]。傳統(tǒng)臨床護(hù)理以患者為中心，護(hù)理實(shí)施主體是護(hù)理人員，護(hù)理人員根據(jù)患者病情開展護(hù)理，存在重復(fù)護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)，使得護(hù)理工作量增加[15]。腦出血患者術(shù)后需要接受及時(shí)、有效的長(zhǎng)期護(hù)理，這對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求，傳統(tǒng)護(hù)理措施難以完全勝任。自我管理理念在我國(guó)臨床護(hù)理中應(yīng)用較晚，相關(guān)工作尚處于探索中，未能形成統(tǒng)一意見。綜合性評(píng)價(jià)認(rèn)為在護(hù)理工作中融合自我管理理念能提升患者參與和接納護(hù)理的積極性，能協(xié)同臨床護(hù)理工作。5A護(hù)理模式與傳統(tǒng)護(hù)理模式存在明顯不同，在組織、服務(wù)和實(shí)行上更具有優(yōu)越性[16]。該模式將護(hù)理工作分為5個(gè)主要步驟，每個(gè)步驟均有自己的重點(diǎn)，經(jīng)整合后施行護(hù)理措施，提升了護(hù)理效率。

本研究結(jié)果顯示，與接受常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)的對(duì)照組患者比較，接受基于自我管理導(dǎo)向的5A護(hù)理模式干預(yù)的觀察組患者下肢股靜脈血流峰速度和平均流速明顯增加，下肢靜脈血栓形成減少，對(duì)護(hù)理的滿意度明顯提升。原因可能是經(jīng)5A護(hù)理模式強(qiáng)化的腦出血患者具備了積極參與護(hù)理的意識(shí)，了解了積極參與臨床護(hù)理對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的重要性，而5A護(hù)理模式中對(duì)患者進(jìn)行飲食、營(yíng)養(yǎng)等教育，讓患者堅(jiān)持穿戴彈力繃帶等措施能提升預(yù)防血栓形成效果，從而促使了下肢血液流動(dòng)，提升了護(hù)理滿意度。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者肢體功能Barthel、FMA評(píng)分、自我護(hù)理效能和生活質(zhì)量改善明顯，這提示，5A護(hù)理模式干預(yù)不僅能促使患者下肢血流情況改善，還能改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量等。一般情況下腦出血患者接受外科手術(shù)治療后肢體功能會(huì)受影響，活動(dòng)能力下降，進(jìn)而增加了下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而基于自我管理導(dǎo)向的5A護(hù)理模式能提升患者自我鍛煉意識(shí)，從而改善了肢體功能，提升了生活質(zhì)量。

綜上所述，基于自我管理導(dǎo)向的5A護(hù)理模式既能預(yù)防腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，又能提升患者生活質(zhì)量和肢體功能。