王志軍

髖臼前柱前壁骨折主要見于髖臼前方關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，臨床常以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，但髖臼前柱生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其病變周圍血管神經(jīng)繁多，骨折部位的顯露極易損傷周圍組織，增加手術(shù)難度[1]。研究顯示，手術(shù)入路的合理選擇有利于避免術(shù)中組織損傷[2]。但目前關(guān)于髖臼前柱前壁骨折患者的手術(shù)入路選擇仍不明確。田思宇等[3]研究認(rèn)為，髂腹股溝入路作為經(jīng)典入路，可通過各個(gè)手術(shù)窗口完整顯露前柱前壁，增加手術(shù)視野，促進(jìn)關(guān)節(jié)復(fù)位，但需對(duì)眾多血管神經(jīng)進(jìn)行解剖分離，易增大手術(shù)切口，增加術(shù)中出血，影響后續(xù)治療。邢順民等[4]認(rèn)為，改良Stoppa入路可充分暴露真骨盆及四邊體，且不涉及“中間窗”的解剖，可在擴(kuò)大術(shù)區(qū)視野，增強(qiáng)關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量的同時(shí)減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。結(jié)合既往研究，本研究將探討上述兩種手術(shù)入路應(yīng)用于髖臼前柱前壁骨折患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)2019年4月-2021年10月收治的髖臼前柱前壁骨折行骨折固定術(shù)患者75例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]中髖臼前柱前壁骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）一側(cè)損傷；（3）受傷前可正常活動(dòng)；（4）新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折；（2）連帶其他部位骨折且影響患肢正常功能；（3）髖關(guān)節(jié)后脫位；（4）下腹部手術(shù)史；（5）嚴(yán)重肥胖；（6）依從性差。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為甲組（n=38）和乙組（n=37）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并進(jìn)行知情同意書簽署。

表1 兩組基線資料對(duì)比

表1（續(xù)）

1.2 方法

所有患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師主刀行骨折內(nèi)固定術(shù)。

甲組采用改良Stoppa入路：麻醉生效后，應(yīng)將患者平放。屈曲髖關(guān)節(jié)，于恥上2 cm處取一橫行或縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，縱向剪開腹白線以進(jìn)入恥骨后間隙，于腹膜外進(jìn)行操作，期間使用濕血墊、骨板保護(hù)下腹部臟器。而后向外上方牽開并保護(hù)腹直肌、股動(dòng)靜脈血管鞘、股神經(jīng)，接著進(jìn)行骨膜剝離以顯露恥骨聯(lián)合、恥骨上支、真骨盆緣，探查并閉合腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈間“死亡冠”交通支后，輕輕向內(nèi)拉動(dòng)閉孔血管神經(jīng)束，以暴露骨折部位并行直視復(fù)位，用克氏針暫時(shí)固定，采用C形臂X線機(jī)透視復(fù)位，滿意后，在真骨盆內(nèi)側(cè)緣處使用預(yù)彎鋼板將死亡冠血管壓在骨面與鋼板間，并使用螺釘進(jìn)行固定。對(duì)于在此期間發(fā)生高位髂骨、部分前壁骨折者，需結(jié)合髂窩入路：沿髂嵴行一長(zhǎng)約8 cm的弧形切口，依次切開皮膚、組織，剝離髂腰肌、髂骨內(nèi)板，暴露骨折處后，于真骨盆環(huán)上緣置入鋼板，并用螺釘固定。完成后，確定膀胱、腸管有無損傷，無誤后放置引流管，進(jìn)腹白線縫合，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

乙組采用髂腹股溝入路：插管全麻完成后，取仰臥位，消毒、鋪巾，保持髖關(guān)節(jié)屈曲，從髂嵴向髂前上棘延伸，翻至腹股溝韌帶以上2 cm至恥骨聯(lián)合行一開口，銳性切開剝離皮膚淺層、深層，剝除髂內(nèi)板骨膜下的髂肌，露出髂內(nèi)窩線。將腹股溝管打開，在距恥骨插入點(diǎn)5 cm處切開外斜肌腱膜，顯露外環(huán)腹股溝管，分離并露出腹股溝韌帶處的髂腰筋膜，注意保護(hù)內(nèi)外側(cè)骨血管束和骨神經(jīng)。而后使用煙管式引流條顯露3個(gè)手術(shù)窗口：將髂腰肌、腰骨管向內(nèi)拉，以暴露外側(cè)窗（髂窩、骶骨關(guān)節(jié)前方）；分別向內(nèi)、外牽扯股血管、股神經(jīng)，顯露中間骨盆緣、方形區(qū)窗口；外拉股血管，內(nèi)拉精索，顯露內(nèi)側(cè)窗（恥骨支）。暴露后，應(yīng)在直視下復(fù)位骨折，并選取大小長(zhǎng)短適宜的鋼板放置于前柱上方，然后使用螺釘進(jìn)行加壓固定，完畢后使用C形臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位結(jié)果，確認(rèn)關(guān)節(jié)處無內(nèi)固定物侵犯后，應(yīng)留下引流管，并逐層閉合切口，完成手術(shù)。

兩組持續(xù)觀察至患者出院，并于出院后持續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)一般情況，手術(shù)期間觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長(zhǎng)度。（2）骨折復(fù)位優(yōu)良率，手術(shù)結(jié)束后，使用X線檢測(cè)骨折復(fù)位情況，運(yùn)用Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：骨折移位＜1 mm；良：移位 2～3 mm；差：＞3 mm[6]。（3）髖功能恢復(fù)情況，隨訪結(jié)束后，采用Merle D’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、步行及關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行綜合評(píng)定，總分0～18分，共分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：17～18分； 良：13～16分； 可：9～12分； 差：0～8分[7]。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：隨訪期間統(tǒng)計(jì)兩組異位骨化、坐骨神經(jīng)損傷、閉孔神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用Z檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比

甲組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于乙組，出血量少于乙組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm） 出血量（ml）甲組（n=38） 151.74±32.56 9.53±1.52 482.91±49.63乙組（n=37） 172.68±33.09 10.54±1.57 507.64±49.85 t值 2.762 2.829 2.153 P值 0.007 0.006 0.035

2.2 兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率對(duì)比

甲組骨折復(fù)位優(yōu)良率（92.11%）與乙組（89.19%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組髖功能恢復(fù)情況對(duì)比

甲組髖功能恢復(fù)情況與乙組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組髖功能恢復(fù)情況對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

甲組并發(fā)癥發(fā)生率（7.89%）低于乙組（27.03%）（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

髖臼前柱前壁骨折是由車禍、墜落等暴力因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷性傷害，可導(dǎo)致患者身體產(chǎn)生劇烈疼痛，其作為髓關(guān)節(jié)重要組成部分，在穩(wěn)定整體髖臼性能方面起著重要的作用。骨折內(nèi)固定術(shù)因其具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)復(fù)位重建效果，常作為該疾病首選，但骨盆環(huán)位置深，毗鄰結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)難度加大[8]。隨著醫(yī)療水平的提升，術(shù)區(qū)視野暴露良好、創(chuàng)傷性小且不影響手術(shù)操作的手術(shù)入路逐漸在手術(shù)區(qū)域中嶄露頭角。但臨床對(duì)于髖臼前柱前壁骨折患者應(yīng)用骨折內(nèi)固定術(shù)的入路選取仍未統(tǒng)一。因此，本研究分析不同入路骨折內(nèi)固定術(shù)對(duì)髖臼前柱前壁骨折患者的影響。

本研究顯示，相較于乙組，甲組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度更短，出血量、并發(fā)癥更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示改良Stoppa入路切口小，可減少術(shù)中失血，縮短手術(shù)用時(shí)，減少并發(fā)癥發(fā)生。其原因可能是髖臼前柱及骨盆前環(huán)血管豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦損傷極易引發(fā)術(shù)中大出血。髂腹股溝入路主要從腹股溝區(qū)進(jìn)入，術(shù)中需對(duì)股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)進(jìn)行銳性分離以顯露手術(shù)窗口病灶，手術(shù)切口較大，期間易因反復(fù)牽拉組織而導(dǎo)致神經(jīng)血管受損，導(dǎo)致出血增加和術(shù)時(shí)延長(zhǎng)。而改良Stoppa入路主要從腹白線進(jìn)入，術(shù)中無須對(duì)髂外神經(jīng)束進(jìn)行剝離，可避免因手術(shù)環(huán)節(jié)的繁多復(fù)雜引起重要血管損傷而導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)減少，且該手術(shù)于下腹正中作為手術(shù)切口，并于腹膜外進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)操作，可在一定程度上縮小切口面積，減少術(shù)中出血。另外閉孔神經(jīng)橫跨骼恥線，神經(jīng)張力較大，尤其是方形區(qū)前部前柱骨折，鋼板置入極易卡壓閉孔神經(jīng)[9]。髂腹股溝入路術(shù)中需顯露3個(gè)手術(shù)窗口后方可置入鋼板，易對(duì)閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)造成損傷，從而擠壓閉孔神經(jīng)，造成閉孔、坐骨神經(jīng)損傷，增加異位骨化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而改良Stoppa入路將鋼板插入真骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)，不剝離髂腰肌、股神經(jīng)，有利于四方體結(jié)構(gòu)的顯露，以對(duì)鋼板進(jìn)行復(fù)位支撐固定，避免閉孔神經(jīng)損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果也顯示，兩組間骨折復(fù)位優(yōu)良率、髖功能恢復(fù)情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種入路均具有良好的骨折復(fù)位效果，且不影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？赡艿脑蚴趋母构蓽先肼非锌谄蛞粋?cè)，其切口順應(yīng)肌肉纖維、血管自然走形，有利于術(shù)中髖臼的充分暴露，以促使術(shù)者在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，從而對(duì)鋼板角度進(jìn)行有效調(diào)整，增加鋼板穩(wěn)定性，以獲得良好的解剖復(fù)位。而采用改良Stoppa入路時(shí)，操作者站在骨折對(duì)面，可使四邊體充分顯露后對(duì)其骨折部位進(jìn)行直視操作，便于骨折塊的充分復(fù)位。因此兩種入路均可有效復(fù)位骨折，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)。但既往研究關(guān)于骨折內(nèi)固定術(shù)的不同入路對(duì)骨折復(fù)位優(yōu)良率、髖功能的影響持有不同意見[10]。陳棟等[11]報(bào)道，改良Stoppa切口入路，鋼板固定作用極強(qiáng)，骨折復(fù)位效果好，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而張欣蔚等[12]研究表明，腹壁上下動(dòng)脈血管吻合處極其豐富，行髂腹股溝入路對(duì)其腹壁下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎不影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)血運(yùn)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。也有結(jié)果顯示，改良Stoppa切口入路骨折復(fù)位效果、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果均優(yōu)于髂腹股溝入路，但其對(duì)比無顯著差異[13]。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究樣本量及年齡階層存在一定差異，因此該選擇何種手術(shù)入路以提高髖臼前柱前壁骨折患者骨折復(fù)位優(yōu)良率，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于髖臼前柱前壁骨折實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)患者，相較于髂腹股溝入路，改良Stoppa入路手術(shù)切口更小，可以減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)用時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。