董丹丹 吳玉輝 郭廷娜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與重癥三科 河南鄭州 450052）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是發(fā)病率較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2018年中國成人肺部健康研究（CPHS）調(diào)查結(jié)果顯示，我國COPD患者已經(jīng)接近1億人次，且COPD位列死因及疾病負(fù)擔(dān)的第三位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，且需要改變常規(guī)用藥。臨床已有研究[2～3]表明，AECOPD患者極易出現(xiàn)低氧血癥及二氧化碳潴留，在換氣與通氣功能受阻后可合并呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能及正常生活質(zhì)量。目前，臨床通過藥物、機(jī)械通氣的治療方式可改善患者通氣狀況，但AECOPD合并呼吸衰竭患者身體情況較差，在治療期間易并發(fā)胃脹氣、吸入性肺炎等疾病，影響患者預(yù)后[4～5]。知信行一體化護(hù)理是一種通過改變患者的生理、心理及行為動力，樹立健康的理念，從而獲得健康行為的新型護(hù)理模式[6]。該護(hù)理模式已被廣泛應(yīng)用于癌癥、糖尿病等疾病的臨床護(hù)理中，且取得了良好的護(hù)理效果。本研究分析知信行一體化護(hù)理對AECOPD合并呼吸衰竭患者自護(hù)能力、呼吸功能等的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年2月至2020年2月收治的70例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，按護(hù)理模式不同將患者分為兩組。對照組35例，男20例，女15例；年齡45～78歲，平均（61.42±5.83）歲；肺功能分級，Ⅱ級8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級15例；病程2～15年，平均（9.48±4.64）年；文化程度，初中及以下10例，高中及?？?4例，本科及以上11例。研究組35例，男21例，女14例；年齡45～77歲，平均（61.89±5.15）歲；肺功能分級，Ⅱ級9例，Ⅲ級14例，Ⅳ級12例；病程3～15年，平均（10.16±4.85）年；文化程度，初中及以下9例，高中及?？?6例，本科及以上10例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合AECOPD合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；預(yù)計生存期＞1年；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。存在認(rèn)知功能障礙、交流障礙、精神障礙；合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；其他原因引起的呼吸衰竭；四肢不全無法進(jìn)行康復(fù)鍛煉者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理。入院后收集一般資料，并全面評估病情，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)攝入，多食用高蛋白、高熱量及富含維生素食物。要求患者戒煙忌酒，避免因吸煙刺激加重病情。低流量、低濃度吸氧，維持血氧濃度＞90%或動脈血濃度＞60 mm Hg。嚴(yán)格遵循醫(yī)囑給予患者藥物治療。

1.3.2 研究組 采用知信行一體化護(hù)理干預(yù)。（1）成立小組。由?？谱o(hù)士3名、護(hù)士長1名、主治醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名及康復(fù)訓(xùn)練師1名組成，小組成員共同學(xué)習(xí)關(guān)于AECOPD及知信行護(hù)理的相關(guān)知識，包括心理疏導(dǎo)、呼吸功能訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容。（2）病情評估。干預(yù)前，首先采用問卷調(diào)查的方式收集患者的基礎(chǔ)資料信息及評估知信行水平，根據(jù)收集的資料，并由護(hù)士長及主治醫(yī)師制定個性化的護(hù)理方案。（3）知信行護(hù)理。知識宣教：在患者入院的1～2 d內(nèi)，將疾病健康教育手冊發(fā)放至患者及家屬手中，采用集中宣教的方式為患者講解疾病相關(guān)常識?？山M建微信交流群，讓患者們相互交流溝通，并將每次宣教的PPT發(fā)送至微信群中，方便患者及家屬查閱學(xué)習(xí)。針對年齡較大的患者，可采用單獨宣教的方式進(jìn)行多次講解，以幫助患者了解治療的重要性，消除患者因病情遷延難愈、反復(fù)發(fā)作所出現(xiàn)的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。轉(zhuǎn)變健康觀念：AECOPD合并呼吸衰竭的患者機(jī)體多處于應(yīng)激狀態(tài)，在吸氧、抗感染等治療時，患者多會出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，影響預(yù)后恢復(fù)。護(hù)理小組需及時了解患者的心理情緒，采用轉(zhuǎn)移法、意念放松法使其保持樂觀向上的心態(tài)，提高治療信心。在此階段需要患者家屬的陪伴鼓勵，最大程度上發(fā)揮護(hù)理協(xié)同作用，幫助患者樹立健康信念觀點。行為轉(zhuǎn)變：護(hù)理人員叮囑患者及家屬應(yīng)準(zhǔn)時遵醫(yī)囑服用藥物，并指導(dǎo)患者正確的咳嗽方式。（4）隨訪階段。為患者發(fā)放AECOPD合并呼吸衰竭的出院指導(dǎo)手冊，加強(qiáng)患者學(xué)習(xí)及執(zhí)行能力。采用門診、電話、微信的方式進(jìn)行定期隨訪，同時定期在微信群普及呼吸訓(xùn)練相關(guān)視頻、文字及圖片，對患者不理解的地方可通過視頻電話的形式進(jìn)行講解。

1.4 觀察指標(biāo)（1）呼吸功能。抽取兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月后動脈血2 ml以肝素抗凝處理后送檢，采用全自動血氣分析儀檢測動脈氧分壓（PaO2）、吸入氧氣分率（FiO2）及氧合指數(shù)（OI）。（2）自護(hù)能力。干預(yù)前、干預(yù)3個月后采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評估，該量表包含自我概念（8項，0～32分）、自護(hù)責(zé)任感（6項，0～24分）、自護(hù)技能（12項，0～48分）、健康知識（17項，0～68分）4個維度43個條目，每個項目分值0～4分，滿分172分，自護(hù)能力與分值呈正相關(guān)。（3）CAT、mMRC及生活質(zhì)量評分。慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、日常生活能力、活動能力、外出能力、失眠及精力8個問題，以0～5分6級評分制進(jìn)行評分，滿分為40分，健康狀況與分值呈負(fù)相關(guān)。改良的醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）根據(jù)呼吸困難嚴(yán)重程度計0～4分，以0～1分為癥狀少，≥2分為癥狀多，呼吸困難癥狀與分值呈正相關(guān)。圣喬治呼吸問卷（SGRQ）共3個部分50個條目，滿分為100分，生活質(zhì)量與分值呈負(fù)相關(guān)，以上量表評估時間均為干預(yù)前、干預(yù)3個月后。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組吸入性肺炎、胃腸脹氣、口咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸功能對比 兩組干預(yù)后PaO2、FiO2及OI水平均高于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后PaO2、FiO2及OI水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后呼吸功能相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組干預(yù)前后呼吸功能相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

OI（mm Hg）干預(yù)前 干預(yù)后對照組研究組組別 n PaO2（mm Hg）干預(yù)前 干預(yù)后FiO2（%）干預(yù)前 干預(yù)后35 35 t P 51.48±9.74 50.23±9.88 0.533 0.596 78.62±6.47*84.63±6.85*3.773 0.000 20.75±3.53 22.47±4.04 1.897 0.062 23.45±4.15*27.58±4.33*4.064 0.000 271.85±18.24 274.36±19.48 0.556 0.580 320.28±15.47*338.65±14.93*5.055 0.000

2.2 兩組自護(hù)能力對比 兩組干預(yù)后ESCA量表各維度評分均高于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、健康知識評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評分對比（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評分對比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

健康知識干預(yù)前 干預(yù)后對照組研究組組別 n 自我概念干預(yù)前 干預(yù)后自護(hù)責(zé)任感干預(yù)前 干預(yù)后自護(hù)技能干預(yù)前 干預(yù)后35 35 t P 15.84±2.87 16.43±3.20 0.812 0.420 26.17±5.65*33.58±6.87*4.928 0.000 13.24±3.21 12.65±3.89 0.692 0.491 17.36±3.93*20.95±4.45*3.577 0.001 20.12±6.56 22.84±6.34 1.764 0.082 35.28±2.74*40.91±3.94*6.940 0.000 31.42±6.36 29.93±7.65 0.886 0.379 45.59±4.15*51.69±5.25*5.393 0.000

2.3 兩組CAT、mMRC、SGRQ評分對比 兩組干預(yù)后CAT、mMRC、SGRQ評分較干預(yù)前降低，且研究組干預(yù)后CAT、mMRC、SGRQ評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CAT、mMRC、SGRQ評分對比（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后CAT、mMRC、SGRQ評分對比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

SGRQ干預(yù)前 干預(yù)后對照組研究組組別 n CAT干預(yù)前 干預(yù)后mMRC干預(yù)前 干預(yù)后35 35 t P 31.75±6.21 30.82±6.48 0.613 0.542 25.42±4.83*20.65±3.79*4.596 0.000 3.54±0.38 3.47±0.40 0.751 0.455 2.18±0.65*1.47±0.31*5.833 0.000 62.47±8.82 61.98±7.95 0.244 0.808 51.48±6.72*42.45±5.63*6.094 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%，與對照組的22.86%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

AECOPD可在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常的持續(xù)惡化，短期內(nèi)可加重咳嗽、氣短或喘息等臨床癥狀，且伴有發(fā)熱等明顯加重的情況[8]。目前，臨床尚無特效治療手段阻止患者呼吸功能進(jìn)行性下降，呼吸功能下降在一定程度上表現(xiàn)為運動耐力降低及呼吸困難，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量。根據(jù)COPD診斷、管理和預(yù)防的全球戰(zhàn)略2019年報告顯示，全球超過80%以上的AECOPD患者可通過早期規(guī)范治療與護(hù)理措施來緩解病情、改善預(yù)后[9]。

臨床傳統(tǒng)護(hù)理模式對AECOPD合并呼吸衰竭患者的干預(yù)相對單一，僅靠常規(guī)的健康教育及心理干預(yù)無法滿足臨床護(hù)理需求，大部分患者在院內(nèi)可按照要求治療，而在出院后缺乏規(guī)范、持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致健康行為無法得到延續(xù)，引起疾病復(fù)發(fā)[10～11]。知信行一體化護(hù)理模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的護(hù)理模式之一，該模式通過獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)的過程，改變健康行為，從而促進(jìn)患者建立良好的健康生活行為方式[12]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)后PaO2、FiO2及OI水平高于對照組，結(jié)果提示知信行護(hù)理模式可促進(jìn)AECOPD合并呼吸衰竭患者的呼吸功能改善。分析原因可能是，該模式對患者的心理、病情、生理、疾病知識與行為等情況進(jìn)行評估，根據(jù)患者的個體差異情況制定個性化的護(hù)理方案，可促使護(hù)理內(nèi)容規(guī)范化、人性化；明確每階段的訓(xùn)練計劃及目標(biāo)，可不斷實現(xiàn)不同階段的治療目標(biāo)，激發(fā)患者堅持鍛煉的積極性，從而在最大程度上改善患者的呼吸功能。

受到病情遷延難愈、反復(fù)發(fā)作等特點的影響，AECOPD合并呼吸衰竭患者常出現(xiàn)自護(hù)能力減弱的情況，而自護(hù)能力被認(rèn)為與患者的預(yù)后及生活質(zhì)量密切相關(guān)，故提高患者的自護(hù)能力具有重要意義[13～14]。本次研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、健康知識評分高于對照組，而CAT、mMRC、SGRQ評分低于對照組，結(jié)果提示知信行一體化護(hù)理可提高患者的自護(hù)能力及生活質(zhì)量，對控制病情具有一定意義。分析原因可能是知信行一體化護(hù)理側(cè)重于患者對疾病的認(rèn)知，治療信念的重建，自我管理及行為能力的養(yǎng)成，通過集中宣教、微信支持、個體干預(yù)等多元化形式的干預(yù)，不僅可保證患者對疾病認(rèn)知的學(xué)習(xí)效果，加深對疾病的自我管理信念，還可激發(fā)患者之間的“攀比”心理，有利于提高自護(hù)能力及生活質(zhì)量。滕欣然[15]對80例COPD患者實施知信行健康教育干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)知信行模式可提高患者知信行水平，促使患者形成自我管理能力，并改善生活質(zhì)量，這與本研究結(jié)論相符。兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著性差異，這可能與本次研究的樣本量過少有關(guān)，故臨床后期仍需開展更大樣本量研究加以證明。

綜上所述，知信行一體化護(hù)理應(yīng)用于AECOPD合并呼吸衰竭患者護(hù)理中，可促進(jìn)患者呼吸功能改善，提高患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量。