卓興宇 張?jiān)?陳從其

（寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院泌尿外科 福建寧德 352199）

腎結(jié)石是尿中部分物質(zhì)在腎臟內(nèi)形成結(jié)石所導(dǎo)致的?！吨袊?guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中指出，中國(guó)腎結(jié)石發(fā)病率為1.61%～20.54%，好發(fā)于男性，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前對(duì)于腎結(jié)石臨床主要采用手術(shù)治療，如經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL），其中PCNL通過(guò)建立經(jīng)皮腎擴(kuò)張通道，插入鈥激光光纖，利用鈥激光進(jìn)行碎石[2]。而FURL則通過(guò)患者患側(cè)輸尿管置入輸尿管鏡，直達(dá)結(jié)石下方，到位置后，行鈥激光碎石[3]。本研究分析PCNL、FURL對(duì)腎結(jié)石患者腎功能及炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性研究，選取寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院2020年3月至2021年12月收治的100例行PCNL治療的腎結(jié)石患者作為對(duì)照組，另選取同期100例行FURL治療的腎結(jié)石患者作為研究組。對(duì)照組中男61例，女39例；年齡30～42歲，平均（35.40±2.15）歲；結(jié)石部位，腎盞結(jié)石57例，腎盂結(jié)石43例；結(jié)石直徑0.7～2.0 cm，平均（1.26±0.34）cm。研究組中男64例，女36例；年齡32～43歲，平均（35.90±2.28）歲；結(jié)石部位，腎盞結(jié)石59例，腎盂結(jié)石41例；結(jié)石直徑0.8～2.0 cm，平均直徑（1.31±0.41）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT檢查確診；為單發(fā)結(jié)石；術(shù)前腎功能正常；接受手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腎炎、腎功能不全等腎臟病史；合并泌尿系統(tǒng)感染；基礎(chǔ)疾病控制不佳者；合并膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石者；合并尿道畸形者；合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用PCNL治療。全身麻醉，取截石位，根據(jù)結(jié)石所在位置，患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管（國(guó)械注進(jìn)20162140381），并留置導(dǎo)尿管（國(guó)械注進(jìn)20153143907）；輔助患者取俯臥位，墊高腰部，行超聲檢查，在超聲引導(dǎo)下于第11肋間、12肋下腋后線值肩胛中線間的區(qū)域用穿刺針（國(guó)械注進(jìn)20153031972）行腎臟穿刺，建立經(jīng)皮腎擴(kuò)張通道；借助腎筋膜擴(kuò)張器（國(guó)械注進(jìn)20162033237）將導(dǎo)管從F8依次擴(kuò)張至F18，留置撕開鞘（國(guó)械注進(jìn)20153034188），并置入輸尿管鏡（遼械注準(zhǔn)20192060056），明確結(jié)石位置、大小后進(jìn)行鈥激光（國(guó)械注進(jìn)20163010037）碎石，參數(shù)設(shè)為：能量2.0 J，頻率20 Hz，以“蠶食法”碎石。清理結(jié)石后，將輸尿管軟鏡沿插入路徑依次退出，拔出鏡鞘，沿導(dǎo)絲留置F6輸尿管支架管（國(guó)械注進(jìn)20163142522）。

1.2.2 研究組 采用FURL治療?；颊咝g(shù)前2周在輸尿管鏡下預(yù)置F4.7輸尿管支架管；全身麻醉，取截石位，并將預(yù)置輸尿管支架管取出，輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲（川械注準(zhǔn)20202020002），并順導(dǎo)絲置入F12輸尿管輸送鞘（國(guó)械注準(zhǔn)20193031790）至腎盂輸尿管連接部，置入輸尿管鏡，明確結(jié)石位置、形狀及大小后，進(jìn)行鈥激光碎石，參數(shù)設(shè)為：1.5 J，頻率15 Hz，“蠶食法”碎石。隨后操作與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量；（2）腎功能：采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h清晨空腹外周肘靜脈血5 ml，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min，離心半徑10 cm）取血清，分裝于三支試管，取一支試管，使用酶法檢測(cè)血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）水平；（3）炎癥反應(yīng)：對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后24 h白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，取另一支試管，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)IL-6水平，使用免疫比濁法檢測(cè)CRP水平；（4）應(yīng)激反應(yīng)：對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后24 h皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）水平，取另一支試管，分別使用熒光磁微粒酶免法、化學(xué)發(fā)光法、ELISA法檢測(cè)Cor、ACTH、NE水平。（5）結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況：所有患者術(shù)后隨訪1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間結(jié)石清除情況及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如輸尿管損傷、發(fā)熱、繼發(fā)性出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、腎功能、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率）用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）100 100 t P 66.74±11.29 76.15±9.57 6.358 0.000 8.64±2.25 25.74±8.15 20.225 0.000 3.40±1.04 5.70±2.16 9.594 0.000

2.2 兩組腎功能比較 術(shù)前兩組SCr、BUN水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組SCr、BUN水平較術(shù)前升高，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能比較（±s）

表2 兩組腎功能比較（±s）

時(shí)間 組別 n SCr（μmol/L） BUN（mmol/L）術(shù)前研究組對(duì)照組100 100 t P術(shù)后24 h 研究組對(duì)照組100 100 t P 71.89±7.47 72.59±7.03 0.682 0.496 76.34±7.03 81.04±8.14 4.370 0.000 5.23±1.16 5.13±1.05 0.639 0.524 5.67±1.19 6.53±1.06 5.396 0.000

2.3 兩組炎癥反應(yīng)水平比較 術(shù)前兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組IL-6、CRP水平較術(shù)前升高，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 n IL-6（pg/ml） CRP（mg/L）術(shù)前研究組對(duì)照組100 100 t P術(shù)后24 h 研究組對(duì)照組100 100 t P 8.97±2.03 8.67±2.25 0.990 0.323 28.58±6.03 36.58±5.33 9.940 0.000 5.36±1.19 5.19±1.03 1.080 0.281 21.34±2.47 29.63±3.24 20.348 0.000

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組Cor、ACTH、NE水平均較術(shù)前升高，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

NE（ng/ml）術(shù)前時(shí)間 組別 n Cor（mmol/L）ACTH（ng/L）研究組對(duì)照組100 100 t P術(shù)后24 h研究組對(duì)照組100 100 t P 95.12±12.14 96.49±12.57 0.784 0.434 118.54±13.77 167.25±20.92 19.449 0.000 25.72±3.69 25.58±3.48 0.276 0.783 35.78±4.67 53.62±6.19 23.007 0.000 203.25±20.55 201.44±20.76 0.620 0.536 239.75±25.43 302.73±33.69 14.921 0.000

2.5 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后隨訪1個(gè)月，研究組結(jié)石清除率為96.00%（96/100）；住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%（3/100），其中輸尿管損傷1例，發(fā)熱2例。對(duì)照組結(jié)石清除率98.00%（98/100）；住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%（6/100），其中輸尿管損傷2例，繼發(fā)性出血3例，發(fā)熱1例。兩組結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=0.172、0.465，P=0.678、0.495）。

3 討論

腎結(jié)石是由于尿液中成石物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過(guò)飽和狀態(tài)，并析出結(jié)晶，從而造成局部生長(zhǎng)、集聚，最終形成結(jié)石，可引起泌尿系統(tǒng)梗阻、感染等，如未及時(shí)治療甚至可造成尿源性膿毒癥，使腎功能發(fā)生不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者健康[4～5]。因此，探索有效治療腎結(jié)石的治療方式，對(duì)患者具有重要意義。

手術(shù)是治療腎結(jié)石的重要方式，PCNL、FURL均被臨床廣泛應(yīng)用，其中PCNL能夠在超聲下準(zhǔn)確觀察腎盂、腎盞等結(jié)構(gòu)，有效顯示結(jié)石位置、大小，但患者需行穿刺，對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成損傷[6～7]。FURL經(jīng)自然腔道內(nèi)逆行置入，有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷及引發(fā)的疼痛，有利于預(yù)后[8]。目前臨床對(duì)于直徑較大的腎盞結(jié)石多采用PCNL治療[9]。

本研究中，研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明相較于PCNL，F(xiàn)URL能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)。分析原因在于，PCNL治療過(guò)程中需穿刺腎盞并進(jìn)行通道擴(kuò)張，對(duì)患者機(jī)體造成損傷，增加出血量，不利于患者術(shù)后康復(fù)。而FURL無(wú)須進(jìn)行通道穿刺，可直接通過(guò)輸尿管逆行至結(jié)石位置，行鈥激光碎石，具有創(chuàng)傷小、出血量少的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，PCNL在建立穿刺通道時(shí)，可能損傷腎臟及周圍組織，從而造成腎臟出血，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[11]。由此可見FURL更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者機(jī)體損傷。

SCr是肌肉在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，主要由腎小球?yàn)V過(guò)排除，SCr水平升高提示腎功能下降。而BUN是血漿中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物，由腎小球?yàn)V過(guò)排除，能夠有效評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組SCr、BUN水平低于對(duì)照組，表明FURL相較于PCNL對(duì)腎結(jié)石患者腎功能損傷更少。分析原因在于，PCNL需通過(guò)皮膚、肌肉及腎實(shí)質(zhì)建立通道進(jìn)入腎盂，而穿刺、擴(kuò)張等過(guò)程中可能會(huì)造成腎實(shí)質(zhì)機(jī)械性損傷，從而影響患者腎功能恢復(fù)。而FURL利用機(jī)體自然通道進(jìn)入腎盂、腎臟可避免穿刺腎臟造成的損傷，因此行FURL治療的腎結(jié)石患者術(shù)后腎損傷較輕[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組IL-6、CRP及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，表明FURL相較于PCNL對(duì)患者機(jī)體刺激更小。分析原因在于，手術(shù)創(chuàng)傷可激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使下丘腦-垂體系統(tǒng)分泌并釋放多種因子，如Cor、ACTH及NE等，同時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)還可促進(jìn)機(jī)體致炎因子分泌[13～14]。而FURL由于無(wú)須行穿刺、擴(kuò)張等操作，對(duì)患者機(jī)體的刺激相對(duì)較小，因此經(jīng)FURL治療的腎結(jié)石患者術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)較輕[15～16]。本研究結(jié)果還顯示，兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異，提示兩種手術(shù)均可起到較好的結(jié)石清除效果，且安全性較高。綜上所述，PCNL、FURL均可較好清除腎結(jié)石，但FURL對(duì)患者腎功能影響更小，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。