林煒

（福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院手術室 福州 350001）

肝硬化是臨床常見的一種慢性進行性肝病，發(fā)病率較高，占全部肝病住院患者總數的50%～55%，嚴重危害人類健康[1]。肝硬化患者肝組織出現不同程度的肝纖維化，嚴重損傷肝功能，隨著病情進展可出現門靜脈高壓，而門靜脈高壓會造成門靜脈血流動力學異常，誘發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），這也是導致肝硬化死亡的重要原因之一[2～3]。目前，外科手術是肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的主要治療方式，而腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術（LSED）是常用術式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，應用較為廣泛[4～5]。但LSED術存在殘留曲張靜脈易誘發(fā)再出血的風險，影響患者預后[6]。本研究回顧性分析了63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，探討LSED術聯合胃鏡治療對患者相關臨床指標、肝功能、門靜脈相關指標等的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年6月收治的63例肝硬化門靜脈高壓EGVB患者的臨床資料，按照是否使用胃鏡治療分為兩組。對照組31例，男18例，女13例；年齡36～66歲，平均（53.18±4.67）歲；Child-Pugh肝功能分級，A級、B級分別為12、19例；靜脈曲張嚴重程度，中度、重度分別為20、11例。研究組32例，男20例，女12例；年齡34～67歲，平均（52.76±4.38）歲；Child-Pugh肝功能分級，A級、B級分別為10、22例；靜脈曲張嚴重程度，中度、重度分別為24、8例。兩組年齡、Child-Pugh肝功能分級、靜脈曲張嚴重程度及性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：符合肝硬化門靜脈高壓EGVB診斷標準[7]；臨床資料完整；年齡30～70歲；Child-Pugh肝功能分級為A級、B級。（2）排除標準：因胃潰瘍、息肉、胃癌等導致的出血；合并惡性腫瘤；合并嚴重心肺等功能異常；妊娠及哺乳期婦女；有腹部手術史。

1.3 治療方法 對照組采用LSED術治療。氣管插管全麻，選擇頭高腳低右側斜臥位，在臍下作一長度約為10 mm的切口，建立氣腹，于臍下以10 mm Trocar穿刺作為A孔（觀察孔），仔細探查肝硬化、脾臟及周圍組織關系等情況。于右鎖骨中線和臍水平線分別放置12 mm、5 mm Trocar穿刺作為B、C孔，在左腋前線和脾臟下緣交界處放置5 mm Trocar穿刺作為D孔，若脾臟較大選擇右鎖骨中線和肋下緣3 mm處放置5 mm Trocar穿刺作為E孔。抬起脾臟，以B、C孔為主操作孔，D、E孔為副操作孔，離斷脾胃韌帶中下段和胃結腸韌帶左半側，將小網膜囊打開，結扎脾動脈，切斷脾胃、脾腎等韌帶，拖出脾臟，分離脾門血管，使用腹腔鏡下切割閉合器離斷脾蒂，完整切除脾臟，徹底止血，并自胃角向上將冠狀靜脈食管支和高位食管支離斷。研究組采用LSED術聯合胃鏡治療，胃鏡治療包括胃鏡下食管曲張靜脈治療和胃鏡下胃底曲張靜脈治療。胃鏡下食管曲張靜脈治療：根據曲張靜脈直徑選擇治療方法，對于直徑≥10 mm，采用硬化劑治療，每點注射3～10 ml；直徑＜10 mm采用套扎器于食管下端套扎治療。胃鏡下胃底曲張靜脈治療：充分暴露胃底，對于胃腎分流，使用鈦夾將血液流入道夾閉，注射針刺入血管，依次推注4～6 ml聚桂醇注射液（國藥準字H20080445）、1～2 ml組織膠、4～6 ml聚桂醇注射液，退針，其余需要注射部位重復以上操作。在胃鏡治療1～2周后行LSED術治療，LSED術操作與對照組一致。

1.4 觀察指標（1）臨床指標。記錄兩組止血成功率，止血、腹痛消失、惡心消失及住院時間。（2）肝功能。分別采集兩組術前、術后3個月空腹靜脈血4ml，離心取血清，采用全自動生化分析儀檢測天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）水平。（3）門靜脈指標。采用彩色多普勒超聲診斷儀對兩組術前、術后3個月門靜脈內徑、門靜脈壓、血流速度進行檢測。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組腹水、切口感染、肝性腦病等發(fā)生情況。（5）再出血發(fā)生情況。記錄兩組術后6個月再出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料（止血時間、腹痛消失時間、住院時間和血清AST、ALT、TBil水平及門靜脈相關指標等）以（±s），行t檢驗；計數資料（止血成功率、再出血率）用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 研究組止血成功率高于對照組，止血時間、腹痛消失時間、惡心消失時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 n 止血效果[例（%）]止血成功 止血失敗 止血時間（h） 腹痛消失時間（d） 惡心消失時間（d） 住院時間（d）對照組研究組t/χ2 P 31 32 22（70.97）30（93.75）5.671 0.017 9（29.03）2（6.25）35.43±4.69 27.57±3.06 7.903 0.000 3.98±1.59 2.87±1.32 2.932 0.005 5.26±1.67 4.21±1.47 2.651 0.010 17.59±2.24 15.24±2.03 4.366 0.000

2.2 兩組肝功能比較 兩組術前血清AST、ALT、TBil水平無顯著性差異（P＞0.05）；術后3個月兩組血清AST、ALT、TBil水平較術前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能比較（±s）

表2 兩組肝功能比較（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

TBil（μmol/L）術前 術后3個月對照組研究組組別 n AST（U/L）術前 術后3個月ALT（U/L）術前 術后3個月31 32 t P 72.64±5.23 71.49±5.38 0.860 0.393 62.39±5.05*49.57±5.11*10.013 0.000 68.83±5.65 68.24±6.02 0.401 0.690 59.42±4.72*45.69±4.51*11.807 0.000 35.64±3.11 35.22±3.03 0.543 0.589 27.45±2.75*22.57±2.43*7.470 0.000

2.3 兩組門靜脈相關指標比較 術前兩組門靜脈相關指標比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后3個月兩組門靜脈內徑、門靜脈壓及血流速度均較術前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組門靜脈相關指標比較（±s）

表3 兩組門靜脈相關指標比較（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

血流速度（cm/s）術前 術后3個月對照組研究組組別 n 門靜脈內徑（mm）術前 術后3個月門靜脈壓（mm Hg）術前 術后3個月31 32 t P 15.23±0.88 15.12±0.84 0.508 0.614 14.19±0.72*13.21±0.67*5.595 0.000 31.26±2.06 31.64±2.15 0.716 0.477 27.45±1.94*23.58±1.72*8.385 0.000 21.53±2.15 21.17±2.07 0.677 0.501 18.57±1.96*16.51±1.72*4.438 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組再出血率比較 術后6個月，對照組出現8例再出血，再出血率為25.81%（8/31）；研究組出現1例再出血，再出血率為3.12%（1/32）。研究組再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.893，P=0.027）。

3 討論

肝硬化是各種慢性肝損傷的終末階段，是由于不同原因導致肝細胞廣泛性壞死，纖維結締組織大量增生，損傷肝臟結構及血液供應，其中門靜脈高壓及肝功能異常是該病主要特征[8～11]。門靜脈高壓容易誘發(fā)EVGB，而EVGB是肝硬化患者常見并發(fā)之一，進展快且不易控制，也是導致肝硬化患者死亡的重要原因[12～13]。雖然有部分EVGB患者出血可自行停止，但再出血率較高，甚至導致患者死亡。因此，積極控制出血，對于降低肝硬化門靜脈高壓EGVB死亡率具有重要意義?，F階段，肝硬化門靜脈高壓EGVB的治療方法不多，而內科保守治療效果一般。盡管開腹脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的療效確切，但創(chuàng)傷大，不僅延長恢復時間，且有增加門靜脈血栓形成的風險[14～15]。因此，選擇何種手術治療肝硬化門靜脈高壓EGVB是臨床研究的熱點。

本研究采用LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，結果顯示，研究組止血成功率較對照組高，而止血、腹痛消失、惡心消失及住院時間較對照組短，術后血清AST、ALT、TBil水平較對照組低，再出血率較對照組低（P＜0.05），提示LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低再出血率，促進患者恢復。分析原因為：胃鏡下注射組織膠、硬化劑具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，容易為患者所接受。注射硬化劑，通過靜脈壁產生化學性炎癥、內膜受損、周圍黏膜凝固性壞死、官腔血栓形成等途徑，閉塞曲張靜脈。注射組織膠，在和血液接觸后可迅速聚合固化，發(fā)揮止血作用，而采用依次推注聚桂醇注射液、組織膠、聚桂醇注射液的方式可進一步增加局部硬化劑濃度，加快凝血速度，可同時閉塞多條靜脈。但胃鏡下注射組織膠、硬化劑后仍存在部分血管交通支，導致靜脈曲張復發(fā)。而LSED術可有效解決上述問題，進一步提升止血效果。同時LSED術利用腹腔鏡可放大手術視野，便于手術操作，有利于明確曲張血管位置，同時也可降低手術創(chuàng)傷，促進術后恢復。

臨床發(fā)現，肝硬化門靜脈高壓的主要發(fā)生原因與門靜脈系統(tǒng)血流動力學紊亂有關，這種血流動力學紊亂主要表現為門靜脈系統(tǒng)血流量增大，同時也是導致EGVB的主要原因。因此，改善肝硬化門靜脈高壓EGVB患者血流動力學，降低門靜脈壓力及血流量，對于控制病情，促進恢復意義重大。本研究結果顯示，兩組術后3個月門靜脈內徑、門靜脈壓及血流速度均顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），表明LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的機制可能與改善門靜脈系統(tǒng)血流動力學紊亂有關。另外，本研究發(fā)現，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），提示LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB，不會增加并發(fā)癥，安全性較好。但由于本研究為單中心、小樣本量回顧性分析研究，所得結果可能有偏倚，且未對LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的遠期療效及安全性進行評估，今后臨床可擴大規(guī)模、延長觀察時間進行深入探討。

綜上所述，LSED術聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓EGVB的效果較好，可有效改善患者肝功能，降低門靜脈壓力及門靜脈血流速度，降低再出血率，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。