吳雙嬌

小兒腦癱在臨床疾病中較為常見(jiàn)，是兒童出生前及出生后1個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)行性腦損傷綜合征，相關(guān)研究顯示在我國(guó)小兒腦癱發(fā)病率為1.5%～5.0%，患兒主要的臨床表現(xiàn)為姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。目前臨床中腦癱患兒主要通過(guò)行為規(guī)范及綜合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，能有效地改善患兒臨床癥狀，僅通過(guò)單純康復(fù)治療對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)效果不明顯[2]。經(jīng)顱磁刺激是指對(duì)同一個(gè)部位進(jìn)行相同強(qiáng)度刺激，通過(guò)磁脈對(duì)大腦進(jìn)行沖刺，對(duì)其重復(fù)、連續(xù)規(guī)律刺激，發(fā)揮累積效應(yīng)，增加神經(jīng)元的興奮性，對(duì)皮質(zhì)興奮性具有調(diào)節(jié)作用，有助于重建皮質(zhì)功能區(qū)[3-4]。有研究指出，康復(fù)訓(xùn)練能使腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)能力得到明顯的改善作用，但是在腦組織循環(huán)代謝方面的相關(guān)研究較少[5]，目前臨床中關(guān)于腦癱治療無(wú)根治方法。本文旨在研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響，為臨床推廣應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在福建省福州兒童醫(yī)院就診的腦癱患兒102例，男52例，女50例；年齡 0.5～6.0歲，身高 0.60～1.20 m，體重8～20 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》中關(guān)于腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)育商在發(fā)育階段患兒；無(wú)認(rèn)知障礙，能理解護(hù)理人員簡(jiǎn)單指令執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤；合并心肺、肝腎等重要器官損傷；合并癲癇、聽(tīng)力障礙；合并傳染病。按照抽簽法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各51例。對(duì)照組，男27例，女24例；平均年齡（3.09±1.40）歲；平均身高（0.92±0.11）m；平均體重（13.48±2.30）kg。聯(lián)合組，男25例，女26例；平均年齡（3.06±1.42）歲；平均身高（0.94±0.10）m；平均體重（13.42±2.21）kg。兩組性別比例、平均年齡、平均身高、平均體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練：按摩、運(yùn)動(dòng)、針灸、語(yǔ)言、藥物等治療，家庭訓(xùn)練、特殊教育。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用快速磁刺激器（生產(chǎn)廠家：南京百邦醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Magstim Rapid2）干預(yù)，患兒選擇坐位，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行“8”字線(xiàn)圈刺激，通過(guò)對(duì)患兒上肢拇短展肌位置進(jìn)行利用來(lái)誘發(fā)電位記錄，每10次刺激有5次以上機(jī)會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)拇短展肌≥50 μV，導(dǎo)致此反應(yīng)最小刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值，其頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的90%，持續(xù)時(shí)間為2 s，患兒在每天8：00-10：00進(jìn)行干預(yù)。兩組均連續(xù)干預(yù)4周，每周干預(yù)5次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、腦血流循環(huán)相關(guān)指標(biāo)、多巴胺（dopamine，DA）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）及 5- 羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平，痙攣程度及治療效果。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（GMFM）對(duì)兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表涵蓋88項(xiàng)內(nèi)容，包括5個(gè)方面，總分0～264分，評(píng)分越高功能越好。采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估量表（FMFM）對(duì)兩組治療前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，包括5方面，該量表涵蓋61項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～183分，評(píng)分越高功能越好。

1.3.2 腦血流循環(huán)相關(guān)指標(biāo) 采用經(jīng)頭顱多普勒超聲（德國(guó)EME公司）對(duì)兩組治療前后血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）及大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）平均血流速度進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 DA、NE、5-HT水平 抽取兩組治療前（入院當(dāng)天）、治療后（治療4周后）空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)：微孔板和反應(yīng)孔中加入100 μl稀釋好的標(biāo)準(zhǔn)品，零孔只加樣品稀釋液的第一孔，混合均勻，在36 ℃的環(huán)境下靜置95 min，甩去孔內(nèi)液體，吸干水分；各個(gè)孔中加入0.1 ml的抗體，在36 ℃的環(huán)境下靜置65 min，底物四甲基聯(lián)苯胺（TMS）不加入空白孔內(nèi)；丟棄孔內(nèi)液體，每孔中加滿(mǎn) 0.01 MPBS，進(jìn)行 1～2 min 的浸泡，丟棄孔內(nèi)液體，甩干水分；90 μl TMS分表加入各個(gè)孔中，10～25 min 的避光處理；并將 90 μl TMS 終止液加入各個(gè)孔內(nèi)，由藍(lán)色轉(zhuǎn)變成黃色。在波長(zhǎng)450 nm處分析DA、NE、5-HT水平。

1.3.4 痙攣程度、治療效果 采用Ashworth量表[7]評(píng)估兩組痙攣程度，選擇患兒雙側(cè)小腿三頭肌來(lái)完成，0級(jí)表示患兒肌張力未出現(xiàn)增加；1級(jí)表示患兒肌張力有小幅度的增加，患肢在活動(dòng)時(shí)無(wú)輕微阻力；2級(jí)表示患兒肌張力增加明顯，患肢在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有阻力，不影響活動(dòng)；3級(jí)表示患兒肌張力有大幅度增加，在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有阻力，不能順利完成活動(dòng)。治療效果分為顯效、有效和無(wú)效，顯效：FMFM、GMFM評(píng)分增加＞20%；有效：FMFM、GMFM評(píng)分增加1%～20%；無(wú)效：各項(xiàng)評(píng)分無(wú)提高，臨床癥狀未見(jiàn)改善?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能

兩組治療前FMFM、GMFM評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療后FMFM、GMFM評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 FMFM評(píng)分GMFM評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=51） 127.75±15.51 138.35±10.15 150.51±20.14 169.15±24.42聯(lián)合組（n=51） 128.12±15.22 149.95±18.89 149.30±20.42 183.36±28.87 t值 0.122 3.863 0.301 2.684 P值 0.903 0.001 0.764 0.009

2.2 腦血流循環(huán)相關(guān)指標(biāo)

兩組治療前腦血流循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，聯(lián)合組治療后PI降低，ACA、MAC、PCA平均血流速度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腦血流循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后腦血流循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 PI ACA平均血流速度（cm/s）MCA平均血流速度（cm/s）PCA平均血流速度（cm/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=51） 1.89±0.30 1.23±0.24 34.45±5.40 37.47±7.12 40.03±7.40 50.11±8.85 36.76±7.03 40.14±7.78聯(lián)合組（n=51） 1.87±0.33 0.89±0.20 33.85±5.70 46.86±7.78 41.75±7.30 59.89±10.12 36.46±7.52 49.16±7.01 t值 0.320 7.772 0.546 6.358 1.182 5.195 0.208 6.151 P值 0.749 0.001 0.586 0.001 0.240 0.001 0.836 0.001

2.3 DA、NE、5-HT

兩組治療前DA、NE、5-HT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，聯(lián)合組治療后DA、NE、5-HT水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后DA、NE、5-HT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后DA、NE、5-HT水平比較（±s）

組別 DA（ng/ml）NE（ng/L）5-HT（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=51） 108.62±16.30 147.15±17.12 57.20±7.75 83.17±11.13 138.85±21.02 171.85±20.44聯(lián)合組（n=51） 108.24±16.14 192.25±22.70 57.23±7.40 98.12±11.70 138.50±21.33 210.17±25.13 t值 0.118 11.330 0.020 6.612 0.083 8.448 P值 0.906 0.001 0.984 0.001 0.934 0.001

2.4 痙攣程度

兩組治療前痙攣程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療后痙攣程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組痙攣程度比較[例（%）]

2.5 治療效果

與對(duì)照組相比，聯(lián)合組治療總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療效果比較[例（%）]

3 討論

腦癱屬于一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對(duì)新生兒的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，引起腦癱的因素有很多，引起患兒神經(jīng)元數(shù)量降低，皮質(zhì)出現(xiàn)一定程度的萎縮情況，患兒出現(xiàn)肌張力、語(yǔ)言及肢體運(yùn)動(dòng)等方面的功能產(chǎn)生障礙，大部分患兒會(huì)伴隨智力降低、癲癇發(fā)作等臨床癥狀，給患兒家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力[8-9]。

臨床對(duì)腦癱的治療，其中較為常用的手段為康復(fù)訓(xùn)練，由專(zhuān)業(yè)的治療師通過(guò)針對(duì)性的誘導(dǎo)、神經(jīng)發(fā)育等手段，有助于患兒平衡反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育得到改善，通過(guò)幫助患兒翻身、行走、抬頭等動(dòng)作，能明顯地提高患兒的生活質(zhì)量[10-11]。電刺激主要通過(guò)電流來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行治療的，頭部主要是采用仿真生物電流對(duì)患者腦組織進(jìn)行刺激，能有效地提高患者腦組織[12]。王黎帆等[13]研究指出，患兒自身的骨骼出現(xiàn)畸形狀態(tài)，抑或是自身肌肉出現(xiàn)攣縮狀態(tài)，是造成腦癱患兒在行走方面出現(xiàn)障礙的主要原因，會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)異常，對(duì)患兒的正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。在本研究中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高腦癱患兒粗大、精細(xì)運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能提高。分析原因：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)作用于患兒運(yùn)動(dòng)皮層及皮層下運(yùn)動(dòng)纖維，提高神經(jīng)元的可塑性，從而改善腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的作用。沈開(kāi)慧等[14]研究也指出，超低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能提高腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能與本文研究結(jié)果保持一致。

經(jīng)顱磁刺激因其可以對(duì)患兒腦部組織實(shí)現(xiàn)深部刺激，體現(xiàn)無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在臨床各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中作用效果顯著。相關(guān)研究指出，大部分的患兒常常伴隨顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常，其腦部血供與健康兒童相比存在較大的差異[15]。采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦部血改善效果不明顯，在此基礎(chǔ)上結(jié)合針刺治療，能有效地改善患兒腦部血流學(xué)，對(duì)大腦供血障礙有明顯的減輕效果，從而促進(jìn)大腦的正常發(fā)育[16-17]。本研究結(jié)果中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練能改善腦癱患兒腦血流循環(huán)相關(guān)指標(biāo)，緩解其供血不足的情況，從而能夠有效地促進(jìn)血液流動(dòng)的速度，能夠明顯改善患兒腦部的血液灌流量的作用，促進(jìn)患兒腦損傷修復(fù)。DA、NE、5-HT屬于一類(lèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，DA能夠有效地參與患兒的腦部神經(jīng)及情緒活動(dòng)，NE通過(guò)調(diào)控神經(jīng)突觸傳遞作用，能加強(qiáng)信息傳遞，對(duì)干擾信息起到一定的抑制作用，對(duì)學(xué)習(xí)、記憶力有一定的影響[18-19]。Ng等[20]研究指出，患兒神經(jīng)再生障礙主要是因?yàn)閱伟奉?lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平降低而引起的，同時(shí)還會(huì)提高神經(jīng)毒性，從而影響患兒腦部發(fā)育。本文結(jié)果中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練能改善患兒?jiǎn)伟奉?lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，提高腦功能。

在腦癱患兒中，有60%以上的患兒為痙攣型腦癱患兒，患兒主要的臨床表現(xiàn)是下肢肌肉腰大肌、內(nèi)收肌、股直肌等痙攣，當(dāng)患兒處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，痙攣會(huì)對(duì)患兒的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生干擾，對(duì)其肌肉生長(zhǎng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重的會(huì)影響患兒骨骼畸形，軟組織肌肉產(chǎn)生攣縮[21-22]。本文研究中，該聯(lián)合方案能夠?qū)純鹤陨懑d攣情況進(jìn)行較好地改善，從而改善患兒臨床癥狀。分析原因：本文研究采用“8”字形絕緣線(xiàn)圈，繼發(fā)電流能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞去極化，產(chǎn)生興奮，采用該聯(lián)合方案能夠?qū)純簷C(jī)體運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性進(jìn)行顯著增強(qiáng)，能明顯提高皮質(zhì)脊髓束能力，抑制痙攣。本文數(shù)據(jù)證實(shí)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練能提高腦癱患兒治療效果，促進(jìn)患兒早日恢復(fù)。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練能提高腦癱患兒運(yùn)動(dòng)能力，能夠有效改善患兒腦血流循環(huán)和腦功能，起到痙攣得到緩解的作用，具有顯著的治療效果，在臨床治療中可以推廣應(yīng)用。