張傳理 勞小紅

膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)軟組織損傷的損傷部位可為關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板及周圍軟組織，多為急性外傷或劇烈運動導(dǎo)致的肌纖維及肌腱撕裂損傷，患者典型癥狀主要為腫脹、疼痛等[1]。由于該疾病發(fā)生率、致殘率極高，故臨床認為積極防治有著重要意義。一般輕癥患者經(jīng)過適當休息后，其癥狀可有所改善，但對于重癥患者一般需要給予綜合治療[2]。刃針起源于中醫(yī)學(xué)理念中的古九針，具有信息調(diào)節(jié)、解除過大應(yīng)力及熱效應(yīng)等療效[3]。傷科黃水外敷具有清熱利濕、活血化瘀、行氣止痛等多重功效，對于關(guān)節(jié)損傷有著顯著效果[4]。有研究指出相較于單一策略，中西聯(lián)合策略更有利于提高膝關(guān)節(jié)軟組織損傷臨床療效[5]。但目前傷科黃水外敷、刃針策略單一效果已經(jīng)得到臨床證實，但兩者聯(lián)合策略研究未見相關(guān)報道?；诖?，本研究將對傷科黃水外敷聯(lián)合刃針治療膝關(guān)節(jié)軟組織損傷的效果進行分析，旨在探究傷科黃水外敷聯(lián)合刃針治療的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1-12月化州市中醫(yī)院就診的80例膝關(guān)節(jié)軟組織損傷患者。納入標準：（1）符合文獻[6]《軟組織損傷臨床研究》診斷標準；（2）符合本研究治療適應(yīng)證。排除標準：（1）合并心腦血管及基礎(chǔ)慢性疾??；（2）合并精神認知障礙或其他無法配合研究疾病；（3）由類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風及其他病理因素誘發(fā)的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。根據(jù)隨機數(shù)字表產(chǎn)生的序列將其分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡23～69歲，平均（42.16±17.25）歲；損傷側(cè)：左23例，右17例；軟組織損傷類型：關(guān)節(jié)囊4例，韌帶19例，半月板10例，膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷7例。對照組男23例，女17例；年齡22～70歲，平均（42.47±17.16）歲；損傷側(cè)：左22例，右18例；軟組織損傷類型：關(guān)節(jié)囊2例，韌帶20例，半月板11例，膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)對癥西醫(yī)治療。對照組給予刃針治療。操作如下：引導(dǎo)患者取仰臥屈膝30°體位，充分顯露出膝關(guān)節(jié)軟組織損傷部位（脛骨內(nèi)踝、副韌帶股四頭肌下端等處），并對其進行觸摸按壓觀察其壓痛點及軟組織異常點，繼而明確具體治療靶點，并采用記號筆進行標記。對每個治療點實施局部麻醉，并采用刃針（60 mm×0.7 mm）直刺，達到淺表肌層后，完成縱行切割操作（針對痛感較為明顯患者，可轉(zhuǎn)換為“十”字切割手法）。完成消毒、創(chuàng)可貼貼敷操作。治療后休息30 min，確保無血腫、出血等情況方可離開，此外叮囑患者保持創(chuàng)面干燥，不可清洗創(chuàng)面。30 min/次，1次/3 d，連續(xù)治療2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予傷科黃水外敷治療。傷科黃水（生產(chǎn)廠家：佛山市中醫(yī)院，國藥準字粵Z20070924，規(guī)格：200 ml/瓶）外敷治療，選擇250 ml傷科黃水倒入4層紗布中進行浸泡，持續(xù)10 min后將其濕敷于患部，2次/d，12 h更換1次，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：兩組膝關(guān)節(jié)功能采用美國膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（HSS）評估，量表包括正向評分項目[疼痛（30分）、功能（22分）、關(guān)節(jié)活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）]及減分項目（需要支具、內(nèi)外翻畸形）7個維度。臨床療效，優(yōu)：HSS評分≥85分；良：HSS評分70～84分；中：HSS評分 60～69分；差：HSS評分≤59分。恢復(fù)有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）炎癥通路：于治療前后采集兩組1 ml膝關(guān)節(jié)液，進行沉淀處理，并放置于-80 ℃中保存。采取總RNA進行反轉(zhuǎn)錄操作（引物來源于天津中醫(yī)藥大學(xué)天津市現(xiàn)代中藥重點實驗室），并采用 11 μl cDNA模板+10 μmol/L 上下游引物0.5 μl加入10 μl賽博綠PCR反應(yīng)液中采用熒光定量PCR儀（韓國BIONEER公司，Exicycler 96）進行試驗，經(jīng)反應(yīng)后，放置于特定狀態(tài)下（95℃10 min+60 ℃ 20 s+72 ℃ 30 s+4 ℃ 5 min），循環(huán) 0次后，每個基因樣品進行3個孔平行試驗，分析基質(zhì)細胞衍生因子-1（SDF-1）、趨化因子受體4型（CXCR4）mRNA表達水平。（3）成骨細胞功能相關(guān)指標：對比治療前后兩組成骨細胞功能相關(guān)指標，采集患者空腹靜脈血液5 ml，進行離心操作（3 500 r/min，10 min），獲取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒來源上海酶聯(lián)實業(yè)有限公司）檢測骨鈣素（BGP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率（97.50%）明顯高于對照組（80.00%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組炎癥通路比較

治療前，兩組SDF-1及CXCR4 mRNA表達量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組SDF-1、CXCR4 mRNA表達量均明顯降低，且觀察組SDF-1、CXCR4 mRNA表達量均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥通路比較（±s）

表2 兩組炎癥通路比較（±s）

組別 SDF-1 mRNA CXCR4 mRNA治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=40） 2.53±1.25 0.26±0.09 11.456 0.001 3.25±0.24 0.27±0.08 74.500 0.001對照組（n=40） 2.59±1.23 0.79±0.18 16.658 0.001 3.19±0.27 0.81±0.12 50.945 0.001 t值 0.216 16.656 1.051 23.681 P值 0.829 0.001 0.297 0.001

2.3 兩組成骨細胞功能相關(guān)指標比較

治療前，兩組BGP、MMP-1水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組BGP、MMP-1水平均明顯降低，且觀察組BGP、MMP-1水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組成骨細胞功能相關(guān)指標比較[μg/L，（±s）]

表3 兩組成骨細胞功能相關(guān)指標比較[μg/L，（±s）]

組別 BGP MMP-1治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=40） 17.25±2.39 9.74±1.02 18.278 0.001 14.49±1.32 6.31±0.25 38.509 0.001對照組（n=40） 18.03±2.14 16.58±1.43 3.563 0.001 14.69±1.74 9.43±0.29 18.859 0.001 t值 1.538 24.629 0.579 51.537 P值 0.128 0.001 0.564 0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟組織損傷病因與力學(xué)載荷、骨骼肌勞損有關(guān)，導(dǎo)致毛細血管破裂，血管內(nèi)液滲出，繼而破壞膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)軟組織長期力學(xué)穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)組織及功能出現(xiàn)累加性障礙[7]。臨床治療原則為避免損傷加重，加速受損軟組織康復(fù)。中醫(yī)將其歸入“筋傷”，認為其病因為外力損傷血脈，導(dǎo)致阻滯經(jīng)絡(luò)，血不利行，水濕內(nèi)生、積聚局部，繼而引起疼痛腫脹癥狀。刃針源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其藥理作用如下：首先通過刺激穴位，可以發(fā)揮改善局部血液循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)損傷組織新陳代謝的作用[8]。其次，其可以快速松解粘連攣縮的軟組織，對關(guān)節(jié)椎體間力學(xué)平衡機制進行重建，改變組織突出、神經(jīng)組織壓迫癥狀，促進變性組織吸收、修復(fù)及再生，解除炎癥機制，繼而緩解痙攣、疼痛癥狀，有效調(diào)節(jié)機體微循環(huán)，調(diào)整病理狀態(tài)，消除炎癥介質(zhì)，改善機體氣血供應(yīng)狀態(tài)。相較于常規(guī)針刺，該治療策略可快速、有效解除過大應(yīng)力，重建病變軟組織[9]。

傷科黃水為臨床對癥中醫(yī)療法，其主要構(gòu)成處方中黃芩、黃連、梔子等藥物可起涼血、止血、清熱之效，現(xiàn)代藥理學(xué)顯示，傷科黃水可以有效改善毛細血管滲透性，有效抑制炎癥介質(zhì)釋放[10]；大黃可起活血化瘀之效；白礬、薄荷可起行氣利濕之效；苦參、虎杖、紫草、丹參等藥物可起行氣止痛之效；合方共起抗炎消腫，活血化瘀，祛腐生新之效。中藥外敷治療是以中藥歸經(jīng)為原則，促使中藥開結(jié)行滯直達病灶，經(jīng)皮膚滲入，局部達到一定藥物濃度，可以充分激活活血化瘀功效，發(fā)揮較強藥理功效；同時外敷可以直接刺激神經(jīng)末梢，通過神經(jīng)反射及信號傳導(dǎo)，發(fā)揮擴張血管功效，促進局部血液循環(huán)，改善周圍組織營養(yǎng)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛及改善腫脹的目的[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率（97.50%）明顯高于對照組（80.00%）（P＜0.05）。說明傷科黃水外敷聯(lián)合刃針治療可以促進患者膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)正常。刃針可以改善組織被刺激或壓迫癥狀，消除病理狀態(tài)；而傷科黃水外敷具有多靶點、多途徑治療優(yōu)勢，聯(lián)合策略可以進一步提高臨床療效，改善病理狀態(tài)，促進患者膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。治療后，兩組SDF-1、CXCR4 mRNA表達量均明顯降低，且觀察組SDF-1、CXCR4 mRNA表達量均明顯低于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組BGP、MMP-1水平均明顯降低，且觀察組BGP、MMP-1水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明傷科黃水外敷聯(lián)合刃針治療可以參與SDF-1/CXCR4信號通路影響機制；并對BGP、MMP-1水平產(chǎn)生影響效果。SDF-1/CXCR4信號通路與炎癥機制發(fā)生及進展有著密切關(guān)聯(lián)性，可通過誘導(dǎo)軟骨基質(zhì)降解，促使該組織釋放MMP-1繼而破壞軟骨相關(guān)結(jié)構(gòu)[12]。此外疾病病理狀態(tài)激活炎癥機制，引起機體免疫應(yīng)答，促使組織大量釋放BGP、MMP-1因子[13]。刃針主要通過解除過大應(yīng)力等原理，促進軟組織啟動損傷修復(fù)及再生效應(yīng)，繼而緩解疼痛癥狀，抑制炎癥病理機制，降低炎癥機制對骨細胞損傷；同時傷科黃水具有抑制炎癥因子釋放及軟組織炎性滲出功效，傷科黃水外敷可以促進肉芽組織形成，減少組織局部腫脹及滲出風險，改善毛細血管通透性；此外該策略還可以提高機體局部抗菌能力，改善營養(yǎng)狀態(tài)，有效抑制炎癥機制。有研究提出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后聯(lián)合傷科黃水治療，可以有效改善患者疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)功能[14]。該研究與本研究相似，說明聯(lián)合傷科黃水策略可以進一步提高臨床療效。

綜上所述，傷科黃水外敷聯(lián)合刃針治療膝關(guān)節(jié)軟組織損傷效果顯著，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，可抑制SDF-1/CXCR4信號通路，改善BGP、MMP-1水平。