李 艷，樊蘊莉，趙 嬋

體溫正常是維持機體基本生理功能的重要先決條件[1]，而接受肺癌手術病人受手術室室溫、裸露皮膚、體腔開放等因素影響，常出現(xiàn)體溫降低的現(xiàn)象。尤其是肺癌手術病人術前需進行全身麻醉，導致病人自身體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到抑制，溫度下降嚴重。若低體溫未能得到及時有效的調(diào)節(jié)，易造成病人術后蘇醒時間延長和凝血功能降低，同時低溫可導致病人神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生興奮，外周血管收縮，從而減少血流量，造成機體微循環(huán)障礙[2]。而肺癌手術病人術后可能因為氣道內(nèi)分泌物增多造成咳嗽，若機體溫度降低，術后發(fā)生并發(fā)癥的可能性增加。臨床研究結(jié)果表明，在病人圍術期進行保溫措施可有效改善體溫降低的發(fā)生率[3]。因此，為確保肺癌手術進展順利，探尋合適有效的保溫措施必不可缺。手術過程中靜脈輸入的液體與機體有直接接觸，因而針對液體做好保溫措施效果較好。而常溫輸液受手術室溫度的影響，后期輸入的液體溫度會降低，會對病人的體溫有影響。目標導向液體治療是目前較為有效的液體管理方法，通過實時監(jiān)控病人機體狀態(tài)進行后續(xù)補液[4]。而目標導向液體加溫治療則是在此基礎上進行調(diào)整，對病人術中體溫進行監(jiān)控，并確保輸入病人靜脈的液體時刻維持在同一溫度范圍內(nèi)，從而減少病人體溫降低的發(fā)生。本研究主要針對目標導向液體加溫治療對肺癌手術病人體溫、凝血功能及微循環(huán)狀態(tài)的影響進行探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號：20181225)，選取我科2019年1月—2020年12月接受全身麻醉的肺癌手術病人進行研究。納入標準：經(jīng)臨床檢查后確診為肺癌[5]，并符合肺癌手術指征；未出現(xiàn)腦部或全身轉(zhuǎn)移；術前基礎體溫正常；病人或家屬均簽署知情同意書。排除標準：術前有凝血功能障礙；肺部合并有其他疾病；近期有發(fā)熱現(xiàn)象。將完全符合納入標準的91例病人作為此次研究對象，按照抽簽法分為對照組45例和觀察組46例。對照組男29例，女16例；年齡57～69(62.35±3.08)歲；手術類型為全肺切除13例，肺葉切除32例。觀察組男27例，女19例；年齡55～70(61.77±3.24)歲；手術類型為全肺切除10例，肺葉切除36例。兩組病人性別、年齡、手術方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均行肺癌手術，在術前進行常規(guī)禁飲禁食6 h，進入手術室后開始監(jiān)測各項基本生命體征，并開放上肢靜脈通道。手術室室溫保持在22～25 ℃，濕度設置為40%～60%。對照組病人實施常溫輸液，在手術室正常溫度下輸入液體。觀察組病人實施目標導向液體加溫治療，采用Biegler輸血輸液加溫器(天長市康樂加溫器有限公司,型號F8000)使液體溫度始終保持在42 ℃，并實時監(jiān)控液體溫度，確保液體輸入病人體內(nèi)時溫度維持在37～38 ℃。兩組均根據(jù)病人血壓、心率等體征調(diào)整輸液量。

1.3 觀察指標與判斷方法 ①體溫：分別記錄兩組病人手術前和手術結(jié)束后的腋溫和肛溫，測量3次，取均值。②微循環(huán)水平：分別于手術前后抽取兩組病人動脈血，利用羅氏Cobas b123全自動血氣分析儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)進行血氣分析，并記錄病人血pH值和乳酸水平。使用脈搏氧飽和度檢測儀(美國 Masimo Corporation公司)監(jiān)測兩組病人脈搏灌注變異指數(shù)(perfusion variation index,PVI)，脈搏氧探頭連接病人食指，包裹后避光固定。③凝血功能：分別在術前術后抽取兩組病人靜脈血3 mL，取清后采用免疫比濁法檢測病人血清纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人手術前后體溫比較 單位：℃

表2 兩組病人手術前后微循環(huán)水平比較

表3 兩組病人手術前后凝血功能比較

3 討論

接受肺癌手術的病人在全身麻醉的影響下，機體骨骼肌處于松弛狀態(tài)，使產(chǎn)能下降，溫度降低[6]。加之消毒液帶走的部分熱量、腹腔長時間暴露、肢體裸露在外等因素，使病人體溫逐漸下降。當病人體溫低于36 ℃時被稱為低體溫。研究顯示，在進行外科手術過程中，有50%～70%的病人發(fā)生低體溫[7]。普通病人在手術中體溫降低1～2 ℃為正常情況，而肺癌病人因腫瘤病情的影響，體溫的下降會對手術效果和病人生命造成嚴重危害。對病人輸入的液體進行加溫處理是最簡單、最直接的預防措施。而以往常規(guī)輸液是輸入常溫液體，雖能對病人機體及時進行液體補充，避免機體液體量不足的出現(xiàn)，改善循環(huán)水平，但常溫液體在手術室溫度的影響下液體溫度易降低，使后期輸入病人體內(nèi)的液體溫度仍低于常溫。而目標導向液體加溫治療借助加溫器在整個手術過程中實時監(jiān)控，確保輸入病人體內(nèi)的液體始終保持在合適溫度，或許可以減少低體溫的發(fā)生，促進病人術后恢復。

本研究結(jié)果表示，術前兩組病人腋溫和肛溫均處于正常水平，術后對照組病人腋溫和肛溫明顯低于術前與觀察組(P<0.05)，提示目標導向液體加溫治療可維持手術病人體溫處于正常水平。趙敏等[8]研究顯示，加溫輸液可在一定程度上減少術中低體溫的發(fā)生。當病人處于全身麻醉時，其下丘腦體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到抑制，造成體溫下降。加溫器的使用可使輸入病人靜脈內(nèi)的液體始終保持在恒定溫度，降低了手術室中低溫環(huán)境對病人機體造成的直接影響；同時加溫液體的輸入還減輕了麻醉藥物和腹腔沖洗等對病人內(nèi)部體液的“冷稀釋”作用，彌補了熱量的丟失[9-10]，同時刺激病人下丘腦系統(tǒng)，促進體溫的維持。除此之外，加溫器設置的恒定溫度是在人體正常體溫可接受的安全范圍內(nèi)，且稍高于正常體溫，除可預防輸入常溫液體造成的體溫下降外，還可預防開放腹腔等其他因素造成的低體溫[11]。

PVI可反映灌注指數(shù)的動態(tài)變化以及血管內(nèi)容量和胸腔內(nèi)壓間的平衡[12-13]。乳酸水平可反映病人機體組織產(chǎn)出和攝入的平衡，是氧代謝和全身灌注的基本指標，其升高代表組織低灌注狀態(tài)和無氧代謝增加[14]；低溫狀態(tài)下病人機體乳酸生成過多，供氧量減少，易造成病人乳酸性代謝性酸中毒，血pH值下降[15]。本研究結(jié)果顯示，術后兩組病人乳酸水平和PVI均較術前有所升高，血pH值較術前均有所降低，說明在手術環(huán)境和麻醉藥物等刺激下，病人的機體平衡和循環(huán)水平受到影響。而觀察組病人血pH值高于對照組(P<0.05)，且趨于正常水平，乳酸水平和PVI低于對照組(P<0.05)，說明目標導向液體加溫治療可有效改善肺癌手術病人微循環(huán)水平。低溫狀態(tài)會提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增多，機體代謝率和組織耗氧量增加，同時刺激外周血管的收縮，此外低溫還可抑制心肌收縮力，導致心排量減少，全身氧的輸送也相應減少，進而造成微循環(huán)障礙[14,16]。而目標導向液體加溫治療可維持病人正常體溫，使病人血管相對擴張，同時血液黏度降低，促使血流速度加快，因而組織灌注增加，氧化更加充分，進而減少乳酸生成[17]。

病人在低體溫狀態(tài)下易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動等情況，可增加機體耗氧量，促使心率加快，血液黏稠度增高，減緩了血液回流的速度，進而導致凝血功能紊亂。此外，病人體溫降低，肝功能也逐漸減退，降低了血液凝集反應效率[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術后PT、FIB、APTT及TT水平均較對照組明顯改善(P<0.05)，提示目標導向液體加溫治療在改善病人術后凝血功能方面效果更明顯。目標導向液體加溫治療可提高輸液溫度，使藥物在進入機體的過程中減少溫度消耗，有助于維持病人體溫穩(wěn)定，從而改善術后凝血功能[20]。

綜上所述，實施目標導向液體加溫治療有利于維持手術病人體溫相對穩(wěn)定，減少乳酸生成，進而減輕酸中毒程度，改善病人微循環(huán)水平，加快麻醉藥物代謝速度，改善凝血功能。但本研究仍有不足之處，未對失血量和心律失常等并發(fā)癥進行深入探索，對改善凝血功能和減少術中并發(fā)癥的機制尚不明確，今后可通過增加研究指標來提高研究結(jié)果的深度。