鐘楚菲，張利敏，蔣 欣，胡彩霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的以反復(fù)呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及所帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)使其成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。2016年我國(guó)COPD相關(guān)的死亡人數(shù)為87.63萬(wàn)例，占全球COPD死亡總數(shù)的29.86%[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示：國(guó)內(nèi)≥40歲居民COPD患病率為6.0%～15.4%[3]。目前國(guó)內(nèi)有多篇關(guān)于安徽省、北京市、江蘇省、浙江省等地COPD患病現(xiàn)狀及知曉情況的流行病學(xué)報(bào)道，報(bào)道顯示COPD患病率普遍較高，并且趨于年輕化，而居民疾病知曉率低[4-6]。COPD病人短期內(nèi)再入院的問題非常嚴(yán)峻[7]，國(guó)外COPD 30 d內(nèi)再入院率達(dá)19.4%[8],我國(guó)COPD 6個(gè)月內(nèi)再入院率也很高[9]。COPD是一種可防可治的慢性病，目前尚無(wú)規(guī)范化COPD健康管理模式，其防治管理工作難以開展。近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作有利于優(yōu)化醫(yī)療和護(hù)理效果，促進(jìn)病人健康結(jié)局[10-12]。鏈?zhǔn)焦芾韺⒐ぷ髁鞒谈鳝h(huán)節(jié)設(shè)為管理對(duì)象，按照最高管理者—主導(dǎo)工序—其余工序的管理鏈，進(jìn)行遞次間接管理[13]，可保證流程管理的有效性。本研究將鏈?zhǔn)焦芾砺?lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式運(yùn)用于穩(wěn)定期COPD病人的健康管理中,觀察其對(duì)COPD病人BODE指數(shù)[體質(zhì)指數(shù)(B)、氣道受限程度(O)、呼吸困難程度(D)和運(yùn)動(dòng)能力(E)]、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、自我管理能力以及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年6月—2021年12月在無(wú)錫某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的COPD病人84例為研究對(duì)象，其中男61例，女23例，年齡54～80(72.34±3.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[14]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有基礎(chǔ)閱讀能力；③病情處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾??；②合并心腦血管疾病；③合并高血壓、糖尿病等慢性疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組各42例，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。病人入院后進(jìn)行全面評(píng)估，采用呼吸科常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)，主要包括給予入院宣教、促進(jìn)有效排痰、呼吸功能鍛煉指導(dǎo)、飲食及疾病預(yù)防知識(shí)宣教等。病人出院后以電話或網(wǎng)絡(luò)方式隨訪進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，包括線上答疑和電話提醒復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾砺?lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式干預(yù)。

1.2.2.1 組建鏈?zhǔn)焦芾矶鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì) 由護(hù)理管理者(1人)、呼吸?？浦魅吾t(yī)師(1人)、呼吸專科護(hù)士(4人)、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士(1人)、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生(1人)、呼吸治療師(1人)、康復(fù)治療醫(yī)生(1人)、護(hù)士(2人)和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員(20人)組成管理小組。鏈?zhǔn)焦芾矶鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)因職能需要分為3個(gè)亞?？菩〗M，分別是肺康復(fù)亞專科小組、營(yíng)養(yǎng)支持亞專科小組、健康宣教小組。肺康復(fù)亞?？菩〗M由呼吸?？浦魅吾t(yī)師、康復(fù)治療醫(yī)生、呼吸專科護(hù)士組成。營(yíng)養(yǎng)支持亞?？菩〗M由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士以及病房護(hù)士組成。健康宣教小組由病房護(hù)士和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成。科護(hù)士長(zhǎng)作為最高管理者，明確主導(dǎo)工序的職責(zé)范圍和內(nèi)容，協(xié)調(diào)3個(gè)亞專科小組干預(yù)進(jìn)度，各亞?？菩〗M成員全程參與并檢查實(shí)施情況，定時(shí)反饋進(jìn)展。本研究由多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)作為主導(dǎo)工序，病人及家屬作為其余工序，進(jìn)行遞次間接管理。

1.2.2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合康復(fù)護(hù)理實(shí)施要點(diǎn) ①入院時(shí)、出院前及干預(yù)3個(gè)月后對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估(BODE指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、自我管理能力、生活質(zhì)量、氧療和吸入技術(shù)掌握程度)。根據(jù)評(píng)估的情況，各亞?？菩〗M制訂針對(duì)性計(jì)劃并給予病人相關(guān)指導(dǎo)，每個(gè)月評(píng)價(jià)1次并及時(shí)調(diào)整指導(dǎo)方案。②各亞?？菩〗M各司其職，加強(qiáng)亞?？菩〗M間協(xié)作，建立鏈?zhǔn)焦芾砦⑿湃?，每次評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋，增強(qiáng)小組間信息溝通，科護(hù)士長(zhǎng)每月核查實(shí)施情況。③相關(guān)培訓(xùn)：為達(dá)到同質(zhì)化護(hù)理，所有團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一參加培訓(xùn)考核，合格后方能進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一管理。為提高醫(yī)聯(lián)體單位延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)地實(shí)踐學(xué)習(xí)至少2個(gè)工作日，理論培訓(xùn)、實(shí)習(xí)帶教和實(shí)地指導(dǎo)不少于30學(xué)時(shí)，考核合格后方可進(jìn)入團(tuán)隊(duì)管理。

1.2.2.3 亞?？菩〗M具體實(shí)施方法 ①肺康復(fù)亞專科小組主要負(fù)責(zé)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的制訂和實(shí)施，主要包括抗阻、有氧、平衡柔性、呼吸肌、節(jié)能呼吸訓(xùn)練的方式、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)。吸入劑方案制訂及運(yùn)用，包括吸入劑使用掌握度、類型、頻率、時(shí)間及注意事項(xiàng)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)。由呼吸專科主任醫(yī)師和康復(fù)治療醫(yī)生協(xié)商制訂肺康復(fù)方案；呼吸專科護(hù)士每周進(jìn)行2次相關(guān)宣教，床旁指導(dǎo)并進(jìn)行評(píng)價(jià)；呼吸治療師對(duì)氧療和吸入劑技術(shù)掌握程度和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，每月進(jìn)行1次復(fù)評(píng)。每次復(fù)評(píng)情況及時(shí)反饋給主任醫(yī)師和康復(fù)治療醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整肺康復(fù)方案。病人出院時(shí)再次全面評(píng)估，制訂出院后居家肺康復(fù)方案，間隔1個(gè)月進(jìn)行隨訪。病人出院后3個(gè)月再次復(fù)評(píng)。②營(yíng)養(yǎng)支持亞?？菩〗M主要負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士每周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)量表評(píng)分≥3分的病人立即反饋給營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生并啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)，給予<3分的病人營(yíng)養(yǎng)均衡指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士和病房護(hù)士落實(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)跟蹤，病人出院后間隔1個(gè)月隨訪，病人出院后3個(gè)月復(fù)診，再次復(fù)評(píng)。③健康宣教小組主要負(fù)責(zé)宣教疾病相關(guān)知識(shí)、呼吸機(jī)的運(yùn)用、延續(xù)性教育指導(dǎo)。小組制訂宣教清單，每周進(jìn)行2次宣教，病人出院前完成宣教內(nèi)容并復(fù)評(píng)。疾病相關(guān)知識(shí)宣教包括氧療、疾病加重的癥狀、處理突發(fā)情況、就診時(shí)機(jī)、并發(fā)癥預(yù)防及自我管理6個(gè)方面，采用床邊指導(dǎo)，發(fā)放疾病相關(guān)手冊(cè)、處方等，公眾號(hào)推送相關(guān)知識(shí)及視頻。病房護(hù)士床旁演示呼吸機(jī)使用注意事項(xiàng)、突發(fā)情況處理措施、呼吸機(jī)定期維修和清潔等。延續(xù)性教育指導(dǎo)主要由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，每月隨訪1次。病人出院后進(jìn)入居住地所屬社區(qū)或鄰近社區(qū)進(jìn)行健康教育管理，醫(yī)聯(lián)體單位社區(qū)建立健康檔案，并對(duì)COPD病人提供咨詢指導(dǎo)服務(wù)，科室提供延續(xù)性護(hù)理全程指導(dǎo)服務(wù)以及上門回訪，同時(shí)接受醫(yī)聯(lián)體單位的護(hù)理會(huì)診。

1.3 評(píng)價(jià)工具 病人入組后進(jìn)行面對(duì)面的基線調(diào)查，并在干預(yù)前后對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。①BODE指數(shù)：綜合評(píng)估病人的體質(zhì)指數(shù)(B)、氣道受限程度(O)、呼吸困難程度(D)和運(yùn)動(dòng)能力(E)4個(gè)項(xiàng)目。計(jì)算方法見表1，BODE指數(shù)分值越高表示病人病情及預(yù)后越差。②NRS 2002：總評(píng)分包括3個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+年齡評(píng)分(70歲以上加1分)。對(duì)于評(píng)分≥3分的病人立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)。③慢性阻塞性肺疾病病人自我管理量表：由張彩虹等[15]編制，量表分為自我管理行為及自我效能兩個(gè)部分，包含5個(gè)維度，分別為癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理和自我效能，總共51個(gè)條目。每個(gè)條目按照1～5分Likert 5級(jí)評(píng)分，總分51～255分，得分越高表明病人的自我管理水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，各維度分半信度在0.80～0.86。④生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)：包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、整體健康、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，各維度滿分為100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

表1 BODE指數(shù)評(píng)分方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后BODE指數(shù)比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可促進(jìn)COPD病人健康管理質(zhì)量的提升 COPD健康管理對(duì)象為COPD病人、高危人群和健康人群，主要管理場(chǎng)所為醫(yī)院、社區(qū)和家庭，管理方式為建立健康檔案和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)隨訪，管理的重點(diǎn)是改善病人呼吸困難、生活質(zhì)量和醫(yī)療保健利用[16]。多項(xiàng)研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)于慢性病診治及管理具有可行性[17-18]。COPD病人常多病共存，對(duì)于呼吸道癥狀、用藥方法(吸入技術(shù))、危險(xiǎn)因素控制、肺功能康復(fù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、長(zhǎng)期家庭氧療、營(yíng)養(yǎng)支持、負(fù)性情緒、認(rèn)知行為、流感疫苗接種等知識(shí)缺乏[19]，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，針對(duì)病人突出問題針對(duì)性解決。COPD病程長(zhǎng)，病人多年老、記憶力不佳，且地區(qū)語(yǔ)言文化差異影響病人對(duì)宣教內(nèi)容的理解，現(xiàn)有的宣教材料在書寫和制作中過于專業(yè)化，院內(nèi)的健康宣教可能會(huì)使病人產(chǎn)生短暫的記憶，但因內(nèi)容缺乏針對(duì)性和連貫性，病人興趣不佳，需要通過反復(fù)開展宣教以強(qiáng)化病人對(duì)疾病的認(rèn)知。在本研究中充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用，多方面改善病人的生理狀況。肺康復(fù)亞?？菩〗M開展的呼吸運(yùn)動(dòng)與康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善病人呼吸困難程度，提高運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐力。營(yíng)養(yǎng)亞?？菩〗M動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，并積極干預(yù)，可改善病人的軀體營(yíng)養(yǎng)供給能力，指導(dǎo)病人進(jìn)行肺康復(fù)等運(yùn)動(dòng)鍛煉改善能力供給。干預(yù)后觀察組病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低，正是積極跟進(jìn)出院后延續(xù)性護(hù)理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果。宣教小組組織編寫圖文宣教材料、錄制普通話和方言版本的宣教視頻，在考評(píng)發(fā)現(xiàn)病人的閱讀理解能力和對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的薄弱點(diǎn)后，通過床旁宣教、家屬參與，運(yùn)用紙質(zhì)圖文材料、視頻播放和一對(duì)一教學(xué)等方式開展多元化健康宣教。病人出院后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)積極跟進(jìn)隨訪，保障延續(xù)性護(hù)理的開展。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)都是由各學(xué)科專業(yè)人士組成，宣教者的權(quán)威性可以提高病人的信任度，切合自身的宣教內(nèi)容可以使每例病人實(shí)現(xiàn)共鳴，加深理解；而對(duì)疾病更深層次的認(rèn)識(shí)更能增加病人的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，從而提高其自我管理能力，促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。

3.2 鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ娇稍鰪?qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力和落實(shí)力 鏈?zhǔn)焦芾硎且悦總€(gè)環(huán)節(jié)為管理對(duì)象，保證環(huán)節(jié)之間的連續(xù)性和有效性[20-22]。鏈?zhǔn)焦芾淼哪Ｊ娇赏ㄟ^自上而下的管理提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員?？萍膊」芾砟芰?，從而提高病人疾病健康管理的質(zhì)量[23]。在以往的工作過程中我們發(fā)現(xiàn)一些問題，如多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員間不易取得一致意見，COPD病人出院后延續(xù)性健康管理與社區(qū)、家庭銜接并不緊密等；我國(guó)部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源不能滿足社會(huì)的需求，社區(qū)COPD管理尚處于探索階段，社區(qū)開展COPD支持性干預(yù)和健康管理的系統(tǒng)性不強(qiáng)，并缺乏有效的管理機(jī)制；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD的控制信心不足，導(dǎo)致COPD控制效果不理想，社區(qū)健康管理現(xiàn)狀與管理目標(biāo)要求還有一定的差距。王非凡等[24]基于醫(yī)聯(lián)體合作模式運(yùn)用鏈?zhǔn)焦芾砟軌蛱峁┒鄬哟吾t(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，深化醫(yī)聯(lián)體單位延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。在本研究中，一方面通過鏈?zhǔn)綄蛹?jí)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最高管理者可及時(shí)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員意見，用高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)加強(qiáng)成員之間的溝通，加強(qiáng)學(xué)科交融，提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)新力和執(zhí)行力；另一方面，鏈?zhǔn)綄蛹?jí)管理可協(xié)調(diào)多學(xué)科成員間的協(xié)作，以達(dá)到最優(yōu)的人員配置，節(jié)約醫(yī)療資源。

3.3 鏈?zhǔn)焦芾砜纱龠M(jìn)COPD病人延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展 COPD病人病情穩(wěn)定后常居家自我護(hù)理，社區(qū)和家庭成為延續(xù)性護(hù)理的主要場(chǎng)所，這要求COPD院后延續(xù)性護(hù)理要擴(kuò)大多學(xué)科協(xié)作的服務(wù)范圍，依托社區(qū)開展防治工作，將多學(xué)科協(xié)作與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，制定多學(xué)科隨訪體系。本研究中，醫(yī)聯(lián)體單位的醫(yī)護(hù)人員參與統(tǒng)一的培訓(xùn)管理，促進(jìn)了同質(zhì)化延續(xù)性護(hù)理的進(jìn)行，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD疾病防治能力和應(yīng)用能力，促進(jìn)了區(qū)域化社區(qū)COPD管理水平的提高。

綜上所述，將鏈?zhǔn)焦芾砺?lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD病人，可提高病人自我管理能力與生活質(zhì)量，有利于改善COPD病人病情及預(yù)后，有助于實(shí)現(xiàn)慢性病管理中全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理。