肖志萍

脛腓骨骨折是臨床常見的四肢骨折類型，骨折內(nèi)固定術是目前治療脛腓骨骨折常用的手術方式，然而臨床上不少病人由于術后疼痛而長期臥床，導致病人術后容易出現(xiàn)壓瘡或靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。此外，長時間制動會導致病人下肢肌肉萎縮及關節(jié)活動障礙，從而影響病人術后康復[2]。研究指出，術后盡早指導病人進行功能鍛煉將有助于改善病人關節(jié)活動障礙，促進病人術后康復[3]。然而，病人功能鍛煉效果與其鍛煉依從性密切相關，提高病人鍛煉依從性將有助于促進病人術后康復[4]。健康宣教通過向病人講解功能鍛煉相關內(nèi)容可提升病人鍛煉意識，有助于提升功能鍛煉依從性[5]。但傳統(tǒng)健康宣教內(nèi)容較抽象，不利于病人掌握相關知識要點，影響宣教效果。圖譜法健康宣教是一種簡單、形象、生動的健康教育工具，而圖譜法能將抽象疾病知識以圖形的形式展示，從而易于病人理解及學習[6]。因此，本研究將圖譜法康復鍛煉指導應用于脛腓骨骨折內(nèi)固定手術病人功能鍛煉中，并獲得一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月—2020年12月選取80例脛腓骨骨折內(nèi)固定手術病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)影像檢查確診為新鮮骨折；②年齡<80歲；③具有正常溝通交流能力；④對本研究知情同意。排除標準：①有心腦血管疾病史；②合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能衰竭；③合并惡性腫瘤骨轉移；④合并嚴重意識或智力障礙；⑤合并血管神經(jīng)嚴重損傷；⑥合并活動性感染；⑦合并多發(fā)性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折。采用隨機雙盲法將病人分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組男20例，女20例；年齡20～78(48.25±5.45)歲，病程1～7(3.85±0.48)d；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.98～28.25(24.58±4.23)kg/m2；合并癥為高血壓18例，糖尿病12例；文化程度為初中或以下14例，高中/中專16例，專科或以上10例。對照組男18例，女22例；年齡21～78(48.78±5.70)歲，病程1～7(3.80±0.46)d；BMI為18.78～28.46(24.89±4.29)kg/m2；合并癥為高血壓16例，糖尿病14例；文化程度為初中或以下16例，高中/中專15例，專科或以上9例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 圍術期行常規(guī)健康指導。術后第3天責任護士為病人進行康復運動示范，并鼓勵病人下床活動，同時給予病人飲食指導、用藥指導及日常生活指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施圖譜法康復鍛煉指導。在病人手術前1 d，將康復鍛煉圖譜發(fā)放給病人，為病人講解圖譜中的重點內(nèi)容，術后指導病人結合圖譜進行康復鍛煉。①設計康復鍛煉圖譜：圖譜的設計由本科室的專業(yè)護理人員完成，康復師逐一做康復鍛煉的動作，護理人員將動作拍照保存，繪制成圖譜，用簡單易懂的語言解釋每個動作。本圖譜共有12張，詳細介紹了功能鍛煉、疼痛干預、并發(fā)癥處理等護理內(nèi)容。②術后第1天：使用2張圖譜進行教育，圖譜內(nèi)容是病人術后活動的方法。輕度床上活動，活動時患肢內(nèi)收內(nèi)屈位。床下活動，由家屬協(xié)助讓病人在床旁簡單運動。飲食指導，使病人補充充足的營養(yǎng)。③術后第2天、第3天：主要內(nèi)容是功能鍛煉，需要使用到8張圖譜，主要內(nèi)容為足趾屈伸運動(每次5～10 s，每日50～100次)、踝泵鍛煉(每次50下，每日3次)、股四頭肌舒縮運動(每次20下，每日3次)、臀大肌收縮運動(每次20下，每日3次)、小腿肌肉收縮及放松運動(每次6 min,每日3次或4次)、腰背肌鍛煉(每次6 min, 每日3次或4次)、直抬腿運動(每次5 min，每日3次或4次)、膝關節(jié)彎曲伸直等。每張圖譜詳細展示了每項功能鍛煉的要點、注意事項、鍛煉頻次等。④術后1周：重點在于預防術后感染以及消腫治療，共使用2張圖譜。圖譜中介紹維持脛腓骨功能位的方法，抬高患肢高于水平10 cm，促進血液回流，這種方式可以有效地預防患肢術后疼痛感及腫脹[7]。指導病人反復交替進行脛腓骨肌肉屈伸運動，促使肌肉能有效收縮及放松。⑤術后6周：如果病人的骨折愈合狀況良好，則要將內(nèi)固定去除，之后引導病人進行雙拐負重運動和脛腓骨全面運動，鍛煉的項目包括反復10次脛腓骨背伸牽拉、反復10次脛腓骨內(nèi)翻牽拉至極限。⑥術后7～10周：以病人的骨折愈合效果為基礎，對病人進行純粹負重功能鍛煉指導。讓病人抬起健側下肢，進行單腳站立，此時重心在病人患側足上，反復重復10次。同時，在本次訓練過程中需要積極鼓勵病人參與各種活動和鍛煉，堅持循序漸進、適當適度原則。

1.3 觀察指標 比較兩組病人功能鍛煉認知、功能鍛煉依從、自我效能及術后康復情況。①功能鍛煉認知：應用本院自行設計的“脛腓骨功能鍛煉知識知曉量表”進行評價，量表從功能鍛煉內(nèi)容、功能鍛煉禁忌證、功能鍛煉好處、功能鍛煉可能遇到的不適及處理方法等方面評價，共包含10個條目，采用1～4分4級評分法，總分為10～40分，量表經(jīng)2名骨科專家共同修訂，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818，信度系數(shù)為0.839，提示量表信效度理想。②功能鍛煉依從：采用自行設計的“病人鍛煉依從性量表”進行評價，從病人鍛煉規(guī)范性、鍛煉時間、鍛煉強度3個方面評定，包含10個條目，采用1～4分4級評分法，總分為10～40分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.877，信度系數(shù)為0.863，提示量表信效度理想。③自我效能：應用一般自我效能量表[8]進行評價，共10個條目，每個條目根據(jù)效能程度依次計1～4分，所有條目相加獲得總分，即10～40分，得分越高表明自我效能越理想。④預后情況：記錄兩組病人術后72 h視覺模擬疼痛量表(VAS)評分、Barthel指數(shù)、術后首次下床活動時間、住院時間。VAS評分為0～10分，得分越高提示病人疼痛感越明顯。Barthel指數(shù)總分0～100分，評分越高提示病人日常生活能力越好。⑤并發(fā)癥：包括壓瘡、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、關節(jié)僵硬、骨折愈合不良等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥滿意度：應用住院病人滿意度調(diào)查問卷[9]進行評價，問卷從住院環(huán)境、醫(yī)療服務、基礎護理、健康宣教等方面進行評價，采用百分制評分，評分越高說明病人滿意度越高。

1.4 評價方法 責任護士在病人術后第1天及術后第5天以問卷調(diào)查的形式記錄兩組病人功能鍛煉認知、功能鍛煉依從、自我效能情況、Barthel指數(shù)，問卷填寫前向病人講解相關問卷填寫方法及注意事項，病人知曉后發(fā)放問卷，現(xiàn)場填寫完畢后回收問卷，本次共發(fā)放問卷80份，有效回收80份，有效回收率為100%。病人術后72 h疼痛評分由責任護士于病人麻醉蘇醒后每隔12 h采用VAS量表測量1次，共測量6次取平均值。病人并發(fā)癥、術后首次下床活動時間、住院時間則通過查看病人病歷獲取。病人滿意度評分于病人出院當天由責任護士指導病人填寫，填寫完畢后當場回收，共發(fā)出問卷80份，有效回收80份，有效回收率100%。

2 結果

表1 兩組病人干預前后功能鍛煉認知、功能鍛煉依從、自我效能評分比較 單位：分

表2 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人預后效果及滿意度評分比較

3 討論

3.1 圖譜法康復鍛煉指導可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人功能鍛煉認知水平及功能鍛煉依從性 脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人由于長時間制動會導致下肢血流減慢及回流不暢，從而引起下肢靜脈血栓及腫脹[8]。術后指導脛腓骨骨折病人進行肢體功能鍛煉有助促進淋巴液回流及血液循環(huán)，從而減輕肢體腫脹及疼痛，改善下肢功能，促進病人術后盡快康復[1]。然而臨床上不少病人對功能鍛煉目的及意義缺乏基本認知，導致病人術后參與功能鍛煉的意識較差，影響病人功能鍛煉依從性及效果[10]。術后鼓勵病人積極配合康復鍛煉，對提高病人鍛煉依從性與主動性、促進病人康復有積極意義。有研究顯示，健康教育是提高病人功能鍛煉認知及依從性的有效舉措[11]，然而傳統(tǒng)健康教育模式是由護士對病人進行口頭宣教，受病人文化程度及記憶力的影響，導致病人并不能有效掌握鍛煉知識，導致病人鍛煉依從性較差[12]。本研究為了提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人術后功能鍛煉依從性，采用圖譜法對病人實施康復鍛煉指導，結果顯示，干預后觀察組病人功能鍛煉認知評分、功能鍛煉依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)，研究結果與高春錦[13]對膝關節(jié)骨折病人實施圖譜法功能鍛煉指導獲得的效果一致。這是因為圖譜法康復鍛煉指導通過將肢體功能鍛煉的知識整理成冊，護理人員將手冊發(fā)放給病人和家屬，用清晰直觀的圖片將肢體功能鍛煉的內(nèi)容展示出來，降低了病人理解康復鍛煉知識的難度，并且病人可以反復查看，有效避免了遺忘和遺漏等問題，使病人更好地掌握了康復鍛煉的各種技巧和方法，提高了術后康復鍛煉依從性[14-15]。

3.2 圖譜法康復鍛煉指導可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人術后自我效能 自我效能是指病人為了維持自身健康而采取的各種技能，個體自我效能水平越高越有利于病人采取積極的方式應對疾病。研究指出，自我效能水平可影響病人參與功能鍛煉的信心，使病人能堅持康復鍛煉，促進患肢康復[16]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人自我效能水平明顯高于對照組(P<0.05)，說明圖譜法康復鍛煉指導可提高脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人功能鍛煉的信心。這是因為圖譜法康復鍛煉指導中，護理人員將每一幅圖片的內(nèi)容都用簡單的語言進行描述和說明，可以幫助病人更有效地提取有用信息，降低病人對功能鍛煉相關知識的理解難度，使病人能更好地掌握功能鍛煉的技巧，增強病人參與功能鍛煉的信心[17]。另外，圖譜法康復鍛煉指導以直觀的形式向病人呈現(xiàn)功能鍛煉相關技巧，增強了病人參與康復鍛煉的信心，激發(fā)病人參與功能鍛煉的動機，有助于病人更好地構建正確的認知，使病人能以積極的方式面對康復鍛煉過程中遇到的壓力及困難，增強病人康復信心，有助于病人自我效能的提升[18]。

3.3 圖譜法康復鍛煉指導可改善脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人預后 骨折病人術后早期功能鍛煉與骨折愈合有密切的關系，然而大多數(shù)骨折病人由于懼怕疼痛及對鍛煉技巧缺乏認知而導致其拒絕早期鍛煉[19]。本研究為了更好地促進脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人術后康復，圍術期采用圖譜法對病人進行康復鍛煉指導，結果顯示，干預后觀察組病人Barthel指數(shù)及滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組病人術后72 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組病人術后首次下床活動時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。究其原因，圖譜法康復鍛煉指導有助于病人更好地掌握康復鍛煉技巧，促使病人盡早開展功能鍛煉，而功能鍛煉能促進病人下肢血液循環(huán)，減輕病人術后疼痛感，有助于病人科學有效地進行功能鍛煉，從而促進病人術后康復，改善病人預后[20]。

4 小結

圖譜法康復鍛煉指導有助于提升脛腓骨骨折內(nèi)固定術病人自我效能水平，進而提升病人對功能鍛煉的認知水平及鍛煉依從性，有效預防相關并發(fā)癥，改善病人預后，提升病人護理滿意度。然而脛腓骨骨折愈合時間較長，本研究并沒有對病人進行遠期隨訪，關于圖譜法康復鍛煉指導對脛腓骨骨折病人遠期預后是否產(chǎn)生影響，在日后研究中需要進一步探討。