劉福樂，馮 鳳，梁瑞婷，李思琪，張明君，王舒婷，閆兆輝，盧 楠

國際糖尿病聯(lián)合會(huì)(international diabetes federation,IDF)最新數(shù)據(jù)表明，我國2017年成年糖尿病病人總數(shù)約為1.298億例[1]。另有研究顯示，我國成年人糖尿病患病率從2007年的9.7%上升至2017年的11.2%，總患病率呈持續(xù)增長趨勢(shì)，且未見任何平臺(tái)或拐點(diǎn)[2]。糖尿病作為一種終身性消耗性疾病，極易出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，所以糖尿病病人需在日常飲食、體力活動(dòng)和藥物治療等方面做出嚴(yán)格的自我管理。如何提高病人自我管理行為、提升生活質(zhì)量，成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。已有研究顯示，運(yùn)用Cox健康行為互動(dòng)模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)對(duì)高血壓病人進(jìn)行干預(yù)，可明顯提高并維持高血壓病人的自我管理行為，進(jìn)而控制血壓[3]。但目前國內(nèi)將IMCHB模式應(yīng)用于糖尿病病人的研究尚少。鑒于此，本文對(duì)IMCHB模式在糖尿病病人中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，旨在為糖尿病病人制定并實(shí)施更加有效的健康教育提供依據(jù)。

1 Cox健康行為互動(dòng)模式概述

1.1 概念與理論基礎(chǔ) IMCHB模式是衛(wèi)生保健人員通過對(duì)病人獨(dú)特性進(jìn)行評(píng)估后，與病人建立互動(dòng)關(guān)系并進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施和效果評(píng)價(jià)的一種護(hù)理實(shí)踐模式。由美國護(hù)理學(xué)家Cox[4]于1982年首次提出，該模式結(jié)合并拓展了健康信念模型、薩奇曼模型、安德森和紐曼模型、自我調(diào)節(jié)模型4個(gè)理論模型。

既往的健康教育模型獨(dú)立于病人的情感和社會(huì)影響，未關(guān)注護(hù)士在影響病人行為方面的作用，或?qū)⒔】到逃闹攸c(diǎn)放在家庭或社區(qū)，而非病人自身。IMCHB模式則對(duì)以上局限性進(jìn)行了優(yōu)化，其強(qiáng)調(diào)病人在自身與社會(huì)環(huán)境中的獨(dú)特性與整體性，增加了將病人的自身特點(diǎn)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療行為、病人和衛(wèi)生保健人員共同確定健康決策和健康行為的過程[5]。該模式利于病人對(duì)自身醫(yī)療保健行為做出知情、獨(dú)立、有能力的選擇。

1.2 Cox健康行為互動(dòng)模式的要素 該模型是非循環(huán)的，展示了一個(gè)帶有反饋機(jī)制的多向因果流，以表明各組元素之間的相互影響[6]。如圖1所示，包括病人的獨(dú)特性、護(hù)-患互動(dòng)、健康結(jié)局3個(gè)部分[4]。

1.2.1 病人的獨(dú)特性 包括背景變量和動(dòng)態(tài)變量，動(dòng)態(tài)變量又包括內(nèi)在動(dòng)機(jī)、認(rèn)知評(píng)價(jià)和情感反應(yīng)3個(gè)方面的心理學(xué)特征。背景變量如人口學(xué)特征、社會(huì)影響、既往健康保健經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境資源相對(duì)穩(wěn)定，比個(gè)人內(nèi)在變量更不易發(fā)生改變，是動(dòng)態(tài)變量的前提[7]。且各變量之間具有同時(shí)性、因果性、相互依賴的多重關(guān)系。內(nèi)在動(dòng)機(jī)是病人獨(dú)特性的主要要素，病人通過與環(huán)境的相互作用體驗(yàn)自己的自我管理和決策能力，進(jìn)而感受到一種內(nèi)在的自我獎(jiǎng)賞，這是身心健康的內(nèi)在條件，有助于增強(qiáng)病人繼續(xù)選擇健康行為的動(dòng)力。一些社會(huì)文化變量會(huì)對(duì)內(nèi)在動(dòng)機(jī)的程度和表達(dá)產(chǎn)生影響，并與之相互作用。認(rèn)知評(píng)價(jià)指病人對(duì)自身健康狀況和影響健康狀況行為的感知。背景變量會(huì)直接影響病人的認(rèn)知評(píng)價(jià)，在認(rèn)知評(píng)價(jià)和病人的行為之間起中介作用。情感反應(yīng)在健康信念模型中尚被歸為認(rèn)知評(píng)價(jià)，而在IMCHB模式中被視為理論上獨(dú)立的定義構(gòu)成。情感反應(yīng)可以產(chǎn)生或干擾認(rèn)知評(píng)價(jià)，認(rèn)知評(píng)價(jià)也可以激發(fā)情緒。

1.2.2 護(hù)-患互動(dòng) 護(hù)-患互動(dòng)是IMCHB模式的核心部分，包括健康信息、情感支持、決策支持和專業(yè)技能，由護(hù)士根據(jù)病人的獨(dú)特性制定，強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)中涉及因素的多樣性。提供健康信息可以用來制定目標(biāo)，減少負(fù)面行為，提供病人能力和自我決策意識(shí)的反饋，病人對(duì)健康信息的需求會(huì)根據(jù)自身健康狀況和處理信息的能力而有所不同。僅提供健康信息而未有效地處理病人情緒會(huì)加劇消極情緒的激發(fā)，降低病人對(duì)保健問題的認(rèn)知和決策控制潛力。病人的獨(dú)特性決定了決策控制，決策控制強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)在內(nèi)部和外部環(huán)境的約束下獲得最大的決策控制權(quán)，決策控制增加了病人的自我效能感，促進(jìn)了病人對(duì)健康相關(guān)行為的承諾。病人對(duì)專業(yè)技能的需求越大，則對(duì)決策控制的需求越少，對(duì)情感支持的需求也會(huì)增加。

1.2.3 健康結(jié)局 健康結(jié)局是病人的獨(dú)特性與護(hù)-患互動(dòng)過程綜合作用后的效果評(píng)價(jià)，包括衛(wèi)生保健服務(wù)利用率、臨床健康狀況指標(biāo)、健康問題嚴(yán)重度、治療依從性和服務(wù)滿意度。研究目標(biāo)不同，結(jié)果衡量的標(biāo)準(zhǔn)也不同。Cox認(rèn)為對(duì)于任何研究均可運(yùn)用一個(gè)或多個(gè)健康結(jié)果要素對(duì)護(hù)理干預(yù)結(jié)果進(jìn)行測(cè)量與評(píng)價(jià)。

1.3 Cox健康行為互動(dòng)模式應(yīng)用領(lǐng)域

1.3.1 用于變量的選擇 Macleod等[8]使用IMCHB模型指導(dǎo)了變量的選擇，并檢驗(yàn)了變量與老年運(yùn)動(dòng)團(tuán)體參與的關(guān)系。Read[9]以IMCHB模型為變量選擇的工具，對(duì)230名有代謝紊亂兒童的父母進(jìn)行電話訪談，研究表明將注意力集中在對(duì)父母的情感和心理反應(yīng)有積極影響的干預(yù)措施上是有益的，并指出背景變量會(huì)通過干預(yù)變量對(duì)健康結(jié)果產(chǎn)生影響。Finnegan等[7]選擇IMCHB模型的組成部分指導(dǎo)納入相關(guān)預(yù)測(cè)因素，探索IMCHB模式在描述患有慢性病的全國代表性中年及成年人健康認(rèn)知評(píng)估中的效用。Haney等[10]使用IMCHB模型作為概念指南，確定了影響兒童體質(zhì)指數(shù)(BMI)的背景特征，揭示了加強(qiáng)自我效能感的干預(yù)對(duì)學(xué)齡兒童飲食習(xí)慣發(fā)展的重要性。

1.3.2 作為臨床實(shí)踐指南 Bear等[11]利用IMCHB模式為高級(jí)健康診所的初級(jí)保健服務(wù)提供了診療活動(dòng)過程和結(jié)果評(píng)估的框架。Mathews等[12]認(rèn)為IMCHB模式為護(hù)理從業(yè)人員提供了一種整體的護(hù)理方法來指導(dǎo)實(shí)踐，且可為高級(jí)職業(yè)護(hù)士在護(hù)理工作中扮演高級(jí)護(hù)理角色與醫(yī)療實(shí)踐之間架起橋梁。Mattisson等[13]認(rèn)為IMCHB模式是護(hù)理研究中一個(gè)有用且全面的指南，并根據(jù)IMCHB模式開發(fā)和評(píng)估了遠(yuǎn)程護(hù)理互動(dòng)滿意度問卷。

1.3.3 探討變量之間的相關(guān)性 Carter[14]在社區(qū)老年退伍軍人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)IMCHB模型中各變量之間的相關(guān)性有助于識(shí)別老年健康風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，發(fā)展積極的自我護(hù)理策略。Ackerson[15]利用IMCHB模型探討了非裔美國婦女的社會(huì)影響、既往健康保健經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估了婦女對(duì)子宮切片檢查及子宮頸癌的認(rèn)知影響。Hickman等[3]研究表明，基于IMCHB模型的健康素養(yǎng)、護(hù)患互動(dòng)的質(zhì)量、感知溝通技巧會(huì)直接影響高血壓病人的行為，利于控制收縮壓。

1.3.4 作為概念框架促進(jìn)健康行為 Dinapoli[16]認(rèn)為IMCHB模型是評(píng)估青少年攻擊行為的重要健康行為框架，為了解青少年攻擊行為的情境性質(zhì)提供了思路，描述出導(dǎo)致暴力循環(huán)的內(nèi)在和外在因素，并提供了改變環(huán)境以減少青少年攻擊性的綜合方法。Robinson等[17]以IMCHB模式為概念框架，為解釋兒童飲食與體育活動(dòng)的相關(guān)性提供了強(qiáng)有力的支持。Ahn等[18]基于IMCHB模式組織個(gè)人咨詢、團(tuán)體教育和運(yùn)動(dòng)課程等多方面的互動(dòng)干預(yù)，對(duì)病人的自我管理行為有積極影響，改善了病人骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

2 Cox健康行為互動(dòng)模式在糖尿病病人中的干預(yù)措施

2.1 評(píng)估病人的獨(dú)特性 成立糖尿病護(hù)理管理小組。①背景變量：評(píng)估病人的基礎(chǔ)資料(如年齡、性別、文化水平、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況等)；自理程度、照顧情況、病人及其家屬對(duì)病情關(guān)注程度；既往健康保健經(jīng)驗(yàn)；居住情況、醫(yī)療保險(xiǎn)方式等，并記錄以上信息。②內(nèi)在動(dòng)機(jī)：評(píng)估病人用藥史、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等行為情況[19]。③認(rèn)知評(píng)估：評(píng)估病人是否了解自己的病情，對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)的了解程度，是否愿意進(jìn)行健康行為，評(píng)估不愿意進(jìn)行健康行為的原因[20]。④情感反應(yīng)：邀請(qǐng)心理領(lǐng)域的專家或工作人員對(duì)糖尿病護(hù)理管理小組人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，合格后與心理醫(yī)生協(xié)作對(duì)病人及家屬進(jìn)行家訪，針對(duì)病人的背景變量，與病人充分交流與溝通，了解病人患病后的感受，通過讓病人講述患病后生活、家庭及工作等受到的影響，分析病人存在的潛在心理問題，來判斷病人是否有孤獨(dú)感、總體幸福感如何等[21]。

2.2 以護(hù)患互動(dòng)為主的計(jì)劃與干預(yù) 依據(jù)相關(guān)調(diào)查情況并合理進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂針對(duì)性的護(hù)理方案。①提供健康信息：根據(jù)前期評(píng)估結(jié)果為病人提供相關(guān)健康信息，對(duì)存在共性問題的住院病人及其家屬進(jìn)行多模式的群體健康指導(dǎo)，如實(shí)施理論知識(shí)授課，通過現(xiàn)場互動(dòng)方式進(jìn)行疑問解答，告知病人定期血糖監(jiān)測(cè)、保持良好生活習(xí)慣對(duì)糖尿病的重要意義；自行編制《糖尿病知識(shí)手冊(cè)》為病人及其家屬發(fā)放，包括臨床表現(xiàn)、病因、護(hù)理措施等；將有關(guān)糖尿病的專業(yè)知識(shí)制作成動(dòng)畫視頻播放，以加深病人自我認(rèn)知、管理意識(shí)，提高病人及家屬對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度[20]。依據(jù)病人自身情況，對(duì)個(gè)性化問題采取一對(duì)一的針對(duì)性指導(dǎo)，擬定出合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。針對(duì)出院病人則可借助微信平臺(tái)定期推送糖尿病相關(guān)知識(shí)，方便病人及其家屬溝通學(xué)習(xí)，時(shí)刻了解病人情況。若病人服用藥物應(yīng)當(dāng)告知禁忌證及服用準(zhǔn)確劑量，做好線上監(jiān)督。了解病人及其家屬關(guān)于疾病疑難性問題并給予及時(shí)咨詢反饋。②給予情感支持：根據(jù)前期評(píng)估結(jié)果為病人提供情感支持，如通過短信提醒與問候讓病人感受到護(hù)理人員的人文關(guān)懷，提高治療積極性，充分促進(jìn)護(hù)患互動(dòng)；進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，告訴病人播放舒緩的音樂、進(jìn)行冥想練習(xí)、腹式呼吸等方式有助于緩解病人負(fù)性情緒；對(duì)于有孤獨(dú)感的病人告知家屬多陪伴；對(duì)于缺乏信心的病人講解一些糖尿病控制成功的案例等[20]。③決策控制：囑咐病人根據(jù)自身情況定時(shí)實(shí)施自我評(píng)估，并指導(dǎo)病人制訂自己的健康計(jì)劃與目標(biāo)，再由干預(yù)人員充分考慮病人個(gè)人的實(shí)際情況做出調(diào)整[20]。使病人做好自我監(jiān)督，隨時(shí)做好病情的監(jiān)測(cè)，并對(duì)健康計(jì)劃、目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的完善與調(diào)整。另由干預(yù)人員與家屬從旁指導(dǎo)監(jiān)督，確保病人實(shí)施健康生活方案。④專業(yè)技能指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)病人正確使用血糖監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血糖水平，對(duì)不熟練的病人進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)，指導(dǎo)后讓病人自行演示一遍，護(hù)理人員再指出并糾正錯(cuò)誤之處，直至其完全掌握，并囑咐病人詳細(xì)記錄血糖值，以便復(fù)查[19]。

3 Cox健康行為互動(dòng)模式在糖尿病病人中的應(yīng)用效果

3.1 有效改善病人不良生活方式，良好控制臨床指標(biāo) 糖尿病病人常存在不良的生活方式和行為習(xí)慣，這也是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率上升、影響病情控制的主要原因。我國學(xué)者白雅婷[19]于2017年首次將IMCHB模式應(yīng)用于糖尿病病人中，基于該模式以網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)、現(xiàn)場互動(dòng)和電話互動(dòng)的形式促進(jìn)護(hù)患交流，發(fā)現(xiàn)IMCHB模式能有效改善社區(qū)2型糖尿病病人的不良生活方式，有利于病人臨床指標(biāo)的良好控制，提高病人對(duì)社區(qū)健康管理服務(wù)的滿意度。

3.2 提高病人自我護(hù)理能力，改善無能為力感 IMCHB模式強(qiáng)調(diào)病人的主體性，通過護(hù)-患互動(dòng)來激發(fā)病人內(nèi)在責(zé)任感，鼓勵(lì)病人主動(dòng)管理自我疾病。楊嬋娟等[20]以IMCHB模式為指導(dǎo)構(gòu)建了對(duì)老年糖尿病足病人的干預(yù)內(nèi)容，研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用了家訪、短信和電話等形式的護(hù)患互動(dòng)，干預(yù)6個(gè)月后結(jié)果表明，在IMCHB模式指導(dǎo)下構(gòu)建的護(hù)理干預(yù)方案比單純實(shí)施常規(guī)護(hù)理能更有效地提高老年糖尿病足病人的自我護(hù)理能力，并改善其無能為力感。

3.3 提高病人生活質(zhì)量 糖尿病長期進(jìn)展易使病人并發(fā)心臟、血管、腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等病變，從而降低病人生活質(zhì)量。謝潔等[21]在對(duì)糖尿病病人的干預(yù)過程中充分考慮和評(píng)估病人的行為改變與情緒反應(yīng)，針對(duì)性地給予病人情感支持和行為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)IMCHB模式不僅能夠提高病人的自我管理行為，還能夠改善病人生活質(zhì)量中的心理、社會(huì)關(guān)系和治療情況，與邱煊惠等[22]的研究結(jié)果一致。但由于該研究干預(yù)時(shí)間較短，短期的行為改變很難對(duì)生活質(zhì)量中的生理功能指標(biāo)產(chǎn)生影響，應(yīng)進(jìn)一步延長干預(yù)時(shí)間，探討基于IMCHB模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)病人生理功能的影響。

3.4 改善病人遵醫(yī)行為 初次被診斷為糖尿病的病人由于對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不足，且尚無良好的支持系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致遵醫(yī)行為較差，糖尿病病人的遵醫(yī)行為則會(huì)直接影響病人的血糖水平，進(jìn)而影響病情進(jìn)展。劉曼[23]對(duì)96例初診為2型糖尿病的病人實(shí)施IMCHB模式的全程護(hù)理干預(yù)，對(duì)病人開展針對(duì)性疏導(dǎo)，干預(yù)結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人的遵醫(yī)行為各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

Cox健康行為互動(dòng)模式雖然結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但其可對(duì)病人決策和行為的變量做出解釋，并強(qiáng)調(diào)病人對(duì)自身健康行為的責(zé)任內(nèi)化。同國外相比，我國Cox健康行為互動(dòng)模式雖起步較晚，但自2011年[24]后多次應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，尤其在潰瘍性結(jié)腸炎[25-27]、腎病[28-29]、高血壓[30]、心絞痛[31]等疾病病人中進(jìn)行了多次應(yīng)用，并取得了積極的結(jié)果。未來國內(nèi)學(xué)者可以從以下4個(gè)方面深入探討：第一，用大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證基于IMCHB模型的不同類型、不同階段、不同并發(fā)癥的糖尿病病人的干預(yù)措施；第二，明晰診斷咨詢小組成員的互動(dòng)與護(hù)患互動(dòng)間的區(qū)別；第三，統(tǒng)一基于IMCHB模式的糖尿病病人健康結(jié)局的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；第四，開展長期的縱向追蹤研究，探討IMCHB模式對(duì)糖尿病病人的長期干預(yù)效果。