田大治

肝移植是終末期肝病的有效治療方法，但供肝短缺嚴(yán)重限制肝移植的應(yīng)用[1-2]。在西方國(guó)家，死亡器官捐獻(xiàn)是肝移植供者的主要來(lái)源[3]，然而，由于宗教等差異，亞洲地區(qū)死亡器官捐獻(xiàn)供者嚴(yán)重短缺[4-5]。為應(yīng)對(duì)這一難題，活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）成為一些亞洲國(guó)家擴(kuò)大供者池、治療終末期肝病、降低患者等待期間病死率的一種選擇[6-7]。韓國(guó)已開始實(shí)行腎移植和肝移植供者交換計(jì)劃，中國(guó)香港地區(qū)則允許朋友或非三代以內(nèi)直系親屬捐獻(xiàn)器官，中國(guó)內(nèi)地僅允許配偶、成年子女、直系親屬、三代以內(nèi)旁系親屬或與捐獻(xiàn)人由于幫扶等原因形成親情關(guān)系的人員捐獻(xiàn)器官，這進(jìn)一步縮小了供者池。此外，如何在保證供者風(fēng)險(xiǎn)最低的同時(shí)，又能為受者提供足量的功能性肝臟是LDLT面臨的重要問題。本文圍繞活體右后葉肝移植術(shù)前供者的評(píng)估與篩選、術(shù)中技術(shù)難點(diǎn)與技巧進(jìn)行介紹，旨在為臨床LDLT的發(fā)展提供參考。

1 活體肝移植的發(fā)展概況

與公民逝世后器官捐獻(xiàn)肝移植相比，LDLT手術(shù)操作更為復(fù)雜，為保證供者在捐獻(xiàn)后平穩(wěn)、快速地恢復(fù)，圍手術(shù)期必須對(duì)供者進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）精神心理狀態(tài)；（2）是否存在可能增加供者及受者術(shù)后潛在風(fēng)險(xiǎn)的器質(zhì)性疾病及傳染??；（3）對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)、體積及其功能進(jìn)行評(píng)估[8]。移植肝的體積是影響供者安全和受者存活的重要因素，因此，圍手術(shù)期對(duì)供肝體積、殘余肝體積（residual liver volume，RLV）及其解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確評(píng)估是LDLT手術(shù)成功的重要保障[9]。大多數(shù)移植中心認(rèn)為，成人LDLT應(yīng)具備以下條件：移植物與受者質(zhì)量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）≥0.8%，移植肝體積＞受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積（standard liver volume，SLV）的40%[10-11]，RLV占全肝體積的35%～40%（無(wú)肝脂肪變性的年輕供者為35%，有肝脂肪變性的供者或老年供者為40%）[12-16]。在成人LDLT中，左葉供肝往往不能滿足受者的代謝需求，術(shù)后小肝綜合征的發(fā)生率顯著增加。然而，右半肝受到最小RLV的限制，即必須保證RLV≥30%的全肝體積[17-18]。雖然使用右半肝滿足了受者的需求，卻增加了供者潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外，右半肝肝移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率也在一定程度上限制了LDLT的發(fā)展[20]。因此，在這種移植物選擇的困境下，使用右后葉供肝行LDLT成為一種可行的選擇。

右后葉（Ⅵ+Ⅶ）又稱右外側(cè)葉。21世紀(jì)初，日本東京大學(xué)Sugawara等[21]和韓國(guó)Kim等[22]先后報(bào)道使用右后葉供肝行LDLT并取得成功，正式拉開了活體右后葉肝移植的序幕。目前尚無(wú)活體右后葉肝移植術(shù)后供者死亡的報(bào)道。近期，一項(xiàng)匯總了5項(xiàng)研究，共計(jì)69例活體右后葉肝移植的系統(tǒng)綜述報(bào)道結(jié)果顯示，術(shù)后無(wú)供者死亡，受者術(shù)后3年生存率為100%，5年生存率為50%～80%，術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽管狹窄、膽漏、肝動(dòng)脈血栓形成和再次肝移植，發(fā)生率分別為18.8%、8.7%、8.7%和2.9%，主要并發(fā)癥和次要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.6%和34.6%[23]。但目前有關(guān)活體右后葉肝移植的樣本量均較小，受者遠(yuǎn)期生存及并發(fā)癥情況仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步探究。

2 活體右后葉肝移植供者的選擇

既往研究提示，約25%的供者右半肝體積＞全肝體積的70%，72%的供者肝臟右后葉體積＞尾狀葉和左葉體積，即約18%的供者可作為右后葉供肝的潛在供者[24]。目前，各肝移植中心就活體右后葉肝移植供者的選擇是否應(yīng)該考慮解剖結(jié)構(gòu)尚未統(tǒng)一。日本東京肝移植中心于2001年首次采用活體右后葉肝移植，認(rèn)為當(dāng)供者肝臟左外葉體積＜受者SLV的40%或高風(fēng)險(xiǎn)受者SLV的35%時(shí)，可考慮進(jìn)行右后葉肝移植[25]。同時(shí)，還提出了右后葉肝移植的解剖禁忌證：（1）其他肝段膽管從肝膽管后分支；（2）移植物Ⅵ段及Ⅶ段肝動(dòng)脈需單獨(dú)吻合；（3）肝右后動(dòng)脈走形于門靜脈上方[25]。

韓國(guó)Asan醫(yī)學(xué)中心提出，在準(zhǔn)確評(píng)估供肝右后葉體積的同時(shí)還要關(guān)注其解剖學(xué)特征[26]。并將門靜脈分為3種類型：Ⅰ型，門靜脈為左、右分支型；Ⅱ型，門靜脈為左、中、右三支分叉型；Ⅲ型，門靜脈為門靜脈右后支分支，獨(dú)立于其他分支由門靜脈主干發(fā)出[27]。其中門靜脈的三支分叉型是最常見的門靜脈變異類型，但并不是行供者手術(shù)的解剖禁忌證，并認(rèn)為Ⅰ型和Ⅱ型門靜脈亞型在右后葉供肝獲取過程中困難大，就門靜脈解剖特征而言，Ⅲ型門靜脈最適合右后葉供肝的獲取[27]?？紤]到供者年齡和供肝的脂肪變性程度會(huì)直接影響肝臟的再生能力，韓國(guó)Ajou中心根據(jù)供者年齡、供肝小泡型脂肪變性程度決定RLV，以確定潛在供者是否可以進(jìn)行右后葉肝移植，并沒有設(shè)定肝臟血管及膽管解剖特點(diǎn)的手術(shù)禁忌證[28]。

部分肝移植中心基于供肝體積以及受者RLV進(jìn)行活體右后葉肝移植供者的篩選。Marubashi等[29]提出，在供者RLV＜全肝體積的35%，或供肝體積＜受者SLV的40%時(shí)，可考慮行活體右后葉肝移植。Yoshizumi等[30]報(bào)道，當(dāng)右半肝切除后供者RLV＜全肝體積的35%，且左半肝體積與SLV比值＜35%時(shí)，可考慮行活體右后葉肝移植，而具有Ⅰ型門靜脈、肝膽管從門靜脈背側(cè)穿過的肝臟則不適合進(jìn)行右后葉肝移植。Hori等[31]認(rèn)為，當(dāng)肝左葉GRWR＜0.6%時(shí)，在保障供者安全的基礎(chǔ)上右后葉供肝可提供足夠的GRWR。

供肝體積是供者選擇時(shí)的重要評(píng)估內(nèi)容，目前容積CT成像法是肝移植術(shù)前供肝體積估算的標(biāo)準(zhǔn)方法[32]，可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步通過影像學(xué)評(píng)估肝靜脈及膽管分型、劃定移植物切割線[9]。CT三維立體成像技術(shù)清晰、準(zhǔn)確地顯示潛在供肝的肝動(dòng)靜脈、膽管以及門靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，并依此測(cè)算肝臟體積。術(shù)中膽道造影可以清晰地顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu)，是確定膽道解剖變異的最佳方法，能夠輔助醫(yī)師在術(shù)中確保剩余肝臟膽道系統(tǒng)的完整性。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可以輔助確定最佳肝斷面、明確血管分支[33]。

3 右后葉供肝獲取的解剖學(xué)挑戰(zhàn)

肝移植供者評(píng)估時(shí)，肝臟解剖學(xué)變異以及肝臟容量的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)手術(shù)策略的制定至關(guān)重要。目前，已報(bào)道的肝動(dòng)脈分支類型包括標(biāo)準(zhǔn)解剖分支、起始于胃左動(dòng)脈的分支替代肝左動(dòng)脈以及起始于腸系膜上動(dòng)脈的分支替代肝右動(dòng)脈[34-35]。在右后葉供肝切除時(shí)需特別注意肝右動(dòng)脈二級(jí)分支，如果肝右動(dòng)脈分支位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或靠近肝門區(qū)處分叉，則會(huì)由于殘端較短造成血管吻合困難[26]。在劈離肝Ⅵ段及Ⅶ段時(shí)，若發(fā)現(xiàn)肝前動(dòng)脈由肝后動(dòng)脈發(fā)出，或非常接近肝后動(dòng)脈的分叉處，則應(yīng)該考慮放棄肝前動(dòng)脈分支留取肝右后動(dòng)脈，以便減少對(duì)動(dòng)脈周圍組織的解剖，從而降低肝動(dòng)脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[30]。

門靜脈分支的類型也是右后葉供肝獲取的重要影響因素，目前主要分為3種類型。在僅考慮門靜脈的情況下，Ⅲ型最適合獲取右后葉供肝，其他分型在門靜脈重建時(shí)需采用門靜脈成形術(shù)、雙吻合術(shù)以及植入移植物，進(jìn)一步加大了手術(shù)的復(fù)雜性[24]。

由于右后葉供肝的獲取需要對(duì)膽管二級(jí)分支進(jìn)行操作，所以在進(jìn)行肝門部的解剖分離時(shí)要明確右后葉膽管的走形及其與右肝管和肝總管的交匯關(guān)系。既往文獻(xiàn)報(bào)道，膽道變異發(fā)生率為20.0%～35.5%，其中以右后葉膽管匯入左肝管、右肝管或左右肝管交匯處最為常見，為5.7%～19.0%[36]。此時(shí)應(yīng)先解剖游離門靜脈右支、門靜脈右后葉分支和右旁中葉分支，而后將右后葉膽管與周圍結(jié)締組織分離，并盡可能長(zhǎng)地游離，以便進(jìn)行后續(xù)受者側(cè)膽道重建[37]。右后葉膽管單獨(dú)匯入肝總管，其發(fā)生率在5.5%左右，術(shù)中應(yīng)先原位游離右后葉膽管至其根部，再行離斷[34]，膽道重建則主要采取膽-膽吻合的方式。

肝移植術(shù)后肝靜脈流出量不足會(huì)直接造成移植肝充血，導(dǎo)致移植物功能障礙及受者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，肝靜脈的分支分型，尤其是右肝中靜脈和右肝下靜脈的分支分型應(yīng)該得到重視[38]。當(dāng)Ⅵ段主要回流至肝中靜脈時(shí)，應(yīng)考慮采取V6重建，并通過評(píng)估右后葉供肝Ⅵ段淤血面積來(lái)確定，是否進(jìn)行V6重建取決于右后葉供肝Ⅵ段的淤血部分肝臟體積，而非V6的直徑，即當(dāng)淤血部分的移植肝體積＞40% SLV，即使V6直徑＜5 mm，也應(yīng)進(jìn)行重建[39]。

4 右后葉供肝獲取的手術(shù)技巧

目前報(bào)道的右后葉供肝獲取的技術(shù)有以下幾類：（1）在肝門外游離肝動(dòng)脈右后支及門靜脈后支完成后，阻斷流入道并進(jìn)行肝切除術(shù)，應(yīng)用術(shù)中膽管造影技術(shù)進(jìn)行肝膽管后支及肝實(shí)質(zhì)的分割[25]；（2）首先夾閉肝動(dòng)脈及門靜脈以確定分割線，然后應(yīng)用不透射線標(biāo)記物，確定膽管分割線，進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)分割[26]；（3）游離肝門部并沿著分界線進(jìn)行實(shí)質(zhì)解剖分割后，暴露門靜脈右后支肝內(nèi)Glissonian鞘，并在鞘上放置不透射線標(biāo)記物，術(shù)中行膽道造影確定肝膽管后支切割線，然后將肝膽管后支、肝動(dòng)脈后支、門靜脈后支和肝右靜脈分離[28]；（4）充分考慮肝段分界和肝右靜脈走形確定移植物分割線，為保障供者安全，保留了殘余肝第Ⅴ、Ⅷ段肝中靜脈區(qū)域，采用懸吊方法進(jìn)行供肝切除[30]。術(shù)中供肝獲取過程中離斷線應(yīng)設(shè)定在缺血線稍偏左的右前葉內(nèi)，以確保肝右靜脈不受損傷。值得注意的是，實(shí)際離斷線往往與既定方案不一致，這種情況可能造成供肝體積偏小，導(dǎo)致受者術(shù)后小肝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可通過術(shù)中門靜脈分流、脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾切除術(shù)等手段進(jìn)行預(yù)防[40]。

5 小結(jié)與展望

活體右后葉肝移植作為應(yīng)對(duì)供肝短缺的一種新的肝移植技術(shù)，在一定程度上降低了LDLT供者與受者的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求更高，難度更大，建議在經(jīng)驗(yàn)豐富的成熟的肝移植中心開展。此外，肝移植術(shù)前對(duì)供者肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管及肝靜脈的充分評(píng)估和了解，對(duì)供者的篩選以及手術(shù)策略的制定十分重要。