李普陽 付增彬 趙亞鵬 高雪亮王凱 程建業(yè)

（河北省中醫(yī)院神經(jīng)外科， 河北 石家莊050000）

三叉神經(jīng)痛是一類常見的功能性神經(jīng)外科疾病，患者主要表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域有突發(fā)性的劇烈疼痛，一般無先兆癥狀、突然起病，并以上頜支和下頜支較為常見，痛感一般呈燒灼感、刀割感、針刺樣等，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者日常生活和工作［1?2］。目前普遍認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛發(fā)病與血管壓迫有關(guān)，臨床上對于符合手術(shù)指征的患者也通常采取微血管減壓術(shù)以松解受到異常壓迫的血管，具有較好的療效［3］，但皰疹病毒常潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)機體免疫功能下降，尤其是在三叉神經(jīng)節(jié)行手術(shù)處理的情況下易導(dǎo)致其發(fā)作即表現(xiàn)為口周皰疹，不利于患者恢復(fù)［4］。中醫(yī)對皰疹的治療有著豐富的經(jīng)驗，故本研究考察化濁解毒方聯(lián)合常規(guī)治療對三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后口周皰疹患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年6 月至2020 年6 月收治于河北省中醫(yī)院的265 例三叉神經(jīng)痛患者，微血管減壓術(shù)后發(fā)生口周皰疹的有104例，占比39.25%，隨機分為對照組和觀察組，每組52 例。其中，對照組男性23例，女性29 例；平均年齡（57.46±8.51）歲；平均病程（3.29±0.74）年；疼痛部位左側(cè)20例，右側(cè)32例，而觀察組男性24例，女性28 例；平均年齡（58.03±8.64）歲；平均病程（3.24±0.78）年；疼痛部位左側(cè)21例，右側(cè)31例，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可行性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號2016SZYKY0615?02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)

1.2.1.1 三叉神經(jīng)痛 參考《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］，面部、額面有發(fā)作性疼痛并持續(xù)數(shù)秒至2 min，疼痛特點包括①部位在三叉神經(jīng)一支或一支以上的分布區(qū)；②痛感突然發(fā)作，有劇烈、表淺、刀割感或燒灼感的性質(zhì)；③觸發(fā)部位可影響進食、說話、刷牙、洗臉等日常行為活動；④在2 次發(fā)作間隔中無異常癥狀，但在發(fā)作期間可有眼結(jié)膜充血、自覺流淚、面部發(fā)紅以及因疼痛引發(fā)的面部抽搐癥狀。另外，無神經(jīng)系統(tǒng)缺損，發(fā)病具有刻板性，結(jié)合病史和其他檢查可排除其他因素引起的面部疼痛。

1.2.1.2 帶狀皰疹參考第5 版《皮膚性病學(xué)》［6］，①先兆癥狀為皮膚單側(cè)灼燒樣疼痛感，疼痛感局限于固定部位；②皮損沿神經(jīng)根分布，累及幾處相鄰的皮區(qū)；③呈臍窩狀水泡，成簇、緊密、基底潮紅、深入皮膚，有時有出血性的水皰或膿皰。

1.2.2 中醫(yī) 參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［7］，癥狀多呈發(fā)作性，疼痛感呈燒灼樣或刀割樣，口唇、鼻部旁有引痛點，發(fā)作時面紅出汗、痛感遇熱加重，或帛掣樣疼痛難忍，面色蒼白，遇冷酸誘發(fā)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前全血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查資料信息完善，符合手術(shù)指征；③年齡20～60 歲；④經(jīng)卡馬西平標(biāo)準(zhǔn)治療后療效欠佳，或?qū)ζ洳涣挤磻?yīng)不能耐受；⑤經(jīng)MRI、上頜竇CT檢查，排除顱內(nèi)腫瘤或口腔因素導(dǎo)致的面部疼痛；⑥患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等不適宜參與本研究的疾??；②持續(xù)性疼痛或伴有感覺減退、角膜反射遲鈍，并有影像學(xué)證據(jù)表明顱內(nèi)腫瘤或脊髓空洞；③合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療手段 2 組患者均行微血管減壓術(shù)，術(shù)前經(jīng)三叉神經(jīng)3D MRI 檢查以明確三叉神經(jīng)和責(zé)任血管之間的位置關(guān)系，全身麻醉后沿乙狀竇后入路切口，逐層切開皮膚并行顱骨分離，打開蛛網(wǎng)膜下腔，分離巖靜脈及與三叉神經(jīng)粘連的周圍蛛網(wǎng)膜，尋找壓迫血管并從根端進行分離，墊入Tedlon 棉片，完全止血后縫合頭皮。術(shù)后對照組采用常規(guī)治療，包括預(yù)防感染、神經(jīng)營養(yǎng)，并口服鹽酸伐昔洛韋片（美國葛蘭素史克公司，批準(zhǔn)文號H20150209，0.5 g×10 s），每天2次，每次0.5 g，療程2 周；觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用化濁解毒湯，組方藥材金銀花15 g、澤瀉15 g、連翹12 g、防風(fēng)9 g、黃芩9 g、蒼術(shù)6 g、丹皮6 g、黃連6 g、生地6 g、甘草3 g，由醫(yī)院中藥房代煎，每天1劑，每劑200 mL，早晚分2 次溫服，療程2 周。

1.6 療效評價 參考 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中的“蛇串瘡”療效判定標(biāo)準(zhǔn)，①治愈，臨床癥狀、體征完全消失3 周以上，未復(fù)發(fā)；②好轉(zhuǎn)，瘙癢明顯減輕，皮疹消退超過60%，③未愈，臨床癥狀、體征未緩解，或皮疹消退不足30%。

1.7 指標(biāo)檢測 ①中醫(yī)證候評分［9］，包括疼痛（0 分為無疼痛，2 分為輕微痛，4 分為中度痛，6分為重度痛，8 分為劇痛）、皮損（0 分為無皮損，2 分為紅斑或斑片，4 分為紅斑、斑片及丘疹，6分為紅斑、斑片、丘疹及水疤，8 分為紅斑、斑片、丘疹、水疤、膿疤或血疤）、皮損面積（0 分為無皮損癥狀，2 分為有不超過0.5%體表面積的皮損，4 分為有0.5%～1%體表面積的皮損，6 分為有1%～5%體表面積的皮損，8 分為有超過5%體表面積的皮損）、疼痛燒灼感（0 分為無燒灼感，2分為微熱感，4 分為可忍受的中度燒灼感，6 分為重度燒灼感，8 分為無法忍受的劇痛感），以及瘙癢、口苦咽干、煩躁易怒（0 分為無上述情況，1分為有上述情況）；②記錄術(shù)后口角皰疹消退時間；③抽取治療前后患者空腹外周靜脈血，分離血清，采用ELISA 法檢測白細胞介素?18（IL?18）、干擾素（IFN?γ）水平；④抽取治療前后患者空腹外周靜脈血3 mL，肝素抗凝，采用熒光免疫染色法、流式細胞儀檢測T 細胞亞群水平，包括CD3＋、CD4＋、CD8＋水平及CD4＋／CD8＋。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 23.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，，n＝52）Tab.1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（score，，n＝52）

2.2 臨床療效 觀察組療效分級情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%），n＝52］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%），n＝52］

2.3 IL?18、IFN?γ 水平治療后，2 組IL?18、IFN?γ 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組IL?18、IFN?γ 水平比較（，n＝52）Tab.3 Comparison of IL?18 and IFN?γ levels between the two groups（，n＝52）

表3 2 組IL?18、IFN?γ 水平比較（，n＝52）Tab.3 Comparison of IL?18 and IFN?γ levels between the two groups（，n＝52）

2.4 T 細胞亞群水平 治療后，2 組CD3＋、CD4＋水平及CD4＋／CD8＋升高（P＜0.05），CD4＋水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組T 細胞亞群水平比較（，n＝52）Tab.4 Comparison of T cell subset levels between the two groups（，n＝52）

表4 2 組T 細胞亞群水平比較（，n＝52）Tab.4 Comparison of T cell subset levels between the two groups（，n＝52）

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一類表現(xiàn)為發(fā)作于三叉神經(jīng)面區(qū)刀割樣、燒灼樣疼痛的神經(jīng)外科疾病，患者通常無先兆癥狀，疼痛感持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后可緩解，呈周期性和間歇性，隨著病情加重周期性和疼痛程度可加重［10］。HSV?1 通常潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)并在機體免疫功能低下時發(fā)生感染形成口角皰疹、角膜炎、結(jié)膜炎、腦炎等疾病，其中最常見的即口角皰疹［11］。研究證實，三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后可發(fā)生口周皰疹［12?13］，微血管減壓術(shù)后口周皰疹的病例發(fā)生也進一步證實了HSV 病毒的潛伏性［14］。

中醫(yī)將口周皰疹歸屬于“蛇串瘡”范疇，認(rèn)為本病多因濕熱困阻所起，發(fā)展至中期濕毒火盛，濕氣漸漬機體，損傷陽氣，阻遏氣機，日久影響肺之宣降，而肺主皮毛，主腠理開泄，感濕邪毒而發(fā)為瘡，聚于局部、腐蝕血肉，搏結(jié)而發(fā)，故對于濕熱火毒蘊結(jié)而發(fā)者可采取清熱降濁、解毒涼血之法進行治療。化濁解毒方為河北省中醫(yī)院根據(jù)多年臨床經(jīng)驗所擬方劑，由金銀花、澤瀉、連翹、防風(fēng)、黃芩、蒼術(shù)、丹皮、黃連、生地、甘草組成，方中金銀花、連翹為君藥，前者味甘、性寒，可治“一切風(fēng)濕氣，及諸腫痛、癰疽疥廯、楊梅諸惡瘡”，具有清熱解毒、消炎退腫之功，而后者功效清熱解毒、散結(jié)消腫，兩藥聯(lián)用，可升浮宣散、清氣涼血，增強清熱解毒之功；臣藥為黃連、黃芩、澤瀉、蒼術(shù)，其中黃連味苦、性寒，常用于治療癰腫療瘡，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，黃芩功效清熱瀉火、止血解毒，澤瀉、蒼術(shù)功效健脾祛濕、升清降濁，輔助君藥清熱解毒的同時消濁清熱，標(biāo)本兼治；佐以防風(fēng)、丹皮、生地，其中防風(fēng)功效止痛止痙，丹皮、生地功效消腫止痛、涼血活血，甘草調(diào)和諸藥藥性，全方共奏解毒清熱、升清降濁，兼并活血止痛之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，療效分級情況更優(yōu)，表明化濁解毒方可有效改善皰疹皮損和疼痛情況。研究表明，CD3＋反映了成熟T 細胞活性；CD4＋在受到抗原刺激后分化為Th1、Th2、Th3、Th17 等不同細胞，其中Th1所分泌的IL?18、IFN?γ 是主宰細胞免疫的重要細胞因子；CD8＋分泌淋巴毒素、穿孔素等因子，并誘導(dǎo)靶細胞凋亡；CD4＋／CD8＋比例升高反映了機體免疫系統(tǒng)抑制病毒增殖功能增強［15?16］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組IL?18、IFN?γ 水平及CD4＋／CD8＋均高于對照組，提示化濁解毒方可增強患者自身抗病毒、清除病毒能力。

綜上所述，化濁解毒方聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后口周皰疹患者皰疹皮損和疼痛情況，其機制可能與糾正CD4＋／CD8＋平衡，促進IL?18、IFN?γ 等細胞因子分泌，從而改善機體免疫功能有關(guān)。