嚴(yán) 璞，汪 巖，周永建，薛 芃，張 勇

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院泌尿外科，北京 100070

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

精索靜脈曲張是臨床較為常見的血管病變，是男性繼發(fā)性不育的常見誘因[1-3]。手術(shù)是精索靜脈曲張的主要治療方法[4-5]。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在術(shù)中出血量多、手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)中暴露范圍大、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較明顯等不足，術(shù)后恢復(fù)難度和復(fù)發(fā)率均較高。近年來，隨著各種微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)與顯微外科技術(shù)逐漸成熟。目前，單孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科的臨床治療中，其在精索靜脈曲張手術(shù)中也逐步得到應(yīng)用[6-7]。顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張具有安全性高、手術(shù)精準(zhǔn)度更高、創(chuàng)傷小、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[8-9]。本研究客觀評(píng)估單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的具體效果與安全性，以期為精索靜脈曲張臨床術(shù)式的選擇提供科學(xué)性參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受手術(shù)治療的精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[10]中關(guān)于精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）經(jīng)常規(guī)臨床體檢，Valsalva試驗(yàn)，陰囊、雙側(cè)睪丸、附睪彩色多普勒超聲檢查顯示精索靜脈直徑＞0.3 cm且反流征陽性。（3）接受單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)或顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。（4）年齡為18~60歲。（5）相關(guān)臨床資料完整，留存了血液樣本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后1 d內(nèi)轉(zhuǎn)院或未能如期復(fù)查而失訪。（2）既往有血管手術(shù)史、靜脈血栓史。（3）合并精神科疾病、溝通障礙、認(rèn)知功能障礙。（4）存在疼痛閾值異常，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物長期應(yīng)用史，有酗酒、吸毒史。（5）合并惡性腫瘤、肝硬化。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入60例精索靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為腔鏡組（采用單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，n＝29）和顯微組（采用顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，n＝31）。腔鏡組患者的年齡為24~46歲，平均（31.89±5.47）歲；病變位置：左側(cè)17例，右側(cè)1例，雙側(cè)11例；精索靜脈曲張分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度11例。顯微組患者的年齡為23~47歲，平均（31.92±5.62）歲；病變位置：左側(cè)16例，右側(cè)2例，雙側(cè)13例；精索靜脈曲張分度：Ⅱ度19例，Ⅲ度12例。兩組患者的年齡、病變位置、精索靜脈曲張分度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組

采用單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。氣管插管，行全身麻醉。術(shù)前留置16 F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，患者采取20 °頭低腳高的仰臥位。于臍下做1個(gè)長度為2.5 cm的橫向切口，插入氣腹針，通過二氧化碳（carbon dioxide，CO2）建立氣腹，氣腹壓力維持在13~14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。拔出氣腹針后置入單孔腹腔鏡套管，推送高清腹腔鏡，置入腹腔鏡操作器械，沿著內(nèi)環(huán)口上方探察精索，打開側(cè)腹膜充分顯露精索，打開精索的外筋膜，分離睪丸動(dòng)脈，輕提精索內(nèi)靜脈、外靜脈，使用鈦夾進(jìn)行夾閉或使用絲線結(jié)扎后離斷。依次縫合側(cè)腹膜以外的組織，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 顯微組

采用顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。行脊椎麻醉后，于腹股溝外環(huán)處做1個(gè)長度為2~3 cm的縱向切口，將精索鈍性游離，于8倍顯微鏡下辨認(rèn)提睪肌、曲張?zhí)岵G肌靜脈，結(jié)扎并切斷曲張的提睪肌靜脈，切開精索外層筋膜，辨認(rèn)輸精管，游離后將輸精管使用外科帶牽引，以小紗布片隔離輸精管與精索，充分保護(hù)輸精管。切開精索內(nèi)筋膜后，以0.25%的利多卡因無菌鹽水對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，以預(yù)防分離過程中睪丸動(dòng)脈發(fā)生痙攣而影響辨認(rèn)。仔細(xì)觀察后結(jié)扎全部曲張的精索內(nèi)靜脈、外靜脈，保留睪丸動(dòng)脈、淋巴管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，使用可吸收縫線縫合手術(shù)創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組患者術(shù)后6、12、24 h疼痛程度。依據(jù)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[11]評(píng)估疼痛程度，評(píng)分范圍為0~10分，評(píng)分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。（3）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者的空腹肘靜脈血液樣本置入離心機(jī)，按照3000 r/min的速度離心10 min，使用全自動(dòng)型生化分析儀及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清CRP、IL-6、ET水平。（4）比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月臨床療效指標(biāo)（活精率、精子活力、精子密度）。（5）術(shù)后6個(gè)月，通過到院復(fù)查或電話、微信的方式進(jìn)行隨訪，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

顯微組患者的手術(shù)用時(shí)明顯長于腔鏡組患者，術(shù)中出血量明顯少于腔鏡組患者，術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（）

手術(shù)用時(shí)（min） 48.56±6.7175.48±6.6915.553＜0.01術(shù)中出血量（ml） 46.03±5.4939.92±4.32 4.807＜0.01排氣恢復(fù)時(shí)間（h） 8.29±0.84 5.13±0.52 17.646＜0.01術(shù)后下床時(shí)間（d） 5.28±0.57 3.14±0.32 18.084＜0.01住院時(shí)間（d） 7.82±0.79 5.13±0.53 15.581＜0.01

2.2 術(shù)后疼痛程度的比較

術(shù)后6、12、24 h，顯微組患者的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較（）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較（）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h腔鏡組（n＝29） 4.48±0.43 2.32±0.23 0.73±0.07顯微組（n＝31） 1.19±0.17 0.34±0.06 0.12±0.02 t值 39.450 46.301 46.555 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性反應(yīng)的比較

術(shù)前，兩組患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，顯微組患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.086、5.198、12.327、6.840，P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與顯微組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05

術(shù)前 9.26±0.94 9.29±0.95術(shù)后3 d 13.78±1.46a b 11.05±1.62a指標(biāo) 時(shí)間 腔鏡組（n＝29） 顯微組（n＝31）CRP（mg/L） 術(shù)前 8.84±0.89 8.91±0.92術(shù)后3 d 18.97±1.94a b 13.34±1.36a IL-6（pg/ml） 術(shù)前 151.27±11.26 152.33±11.31術(shù)后3 d 185.82±15.93a b 165.94±13.67a ET（ng/L） 術(shù)前 42.82±4.29 43.24±4.32術(shù)后3 d 98.41±7.87a b 75.29±6.64a白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）

2.4 臨床療效的比較

術(shù)前，兩組患者的活精率、精子活力、精子密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的活精率、精子活力、精子密度均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，顯微組患者的活精率、精子活力、精子密度均高于腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.347、6.686、6.066，P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者臨床療效的比較（）

表4 手術(shù)前后兩組患者臨床療效的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與顯微組術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 腔鏡組（n＝29）顯微組（n＝31）活精率（%） 術(shù)前 19.47±1.98 19.39±1.96術(shù)后1個(gè)月 42.16±4.23a b57.64±5.37a精子活力（%） 術(shù)前 8.21±0.81 7.96±0.79術(shù)后1個(gè)月 22.13±2.24a b26.38±2.65a精子密度（×106/ml） 術(shù)前 11.34±1.21 11.29±1.24術(shù)后1個(gè)月 19.86±1.93a b23.25±2.36a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

顯微組1例患者發(fā)生陰囊水腫；腔鏡組3例患者發(fā)生陰囊水腫，2例患者發(fā)生切口感染，2例患者發(fā)生陰囊墜脹。顯微組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.23%（1/31），低于腔鏡組患者的24.14%（7/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.005，P＜0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)局部消炎或未經(jīng)處理均得到緩解。術(shù)后6個(gè)月，顯微組無患者復(fù)發(fā)，腔鏡組1例患者復(fù)發(fā)；兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張可導(dǎo)致患者的睪丸生精功能與Leydig細(xì)胞功能受到損傷，影響患者的生殖健康[12]。目前，手術(shù)是精索靜脈曲張的主要治療方法。對(duì)于精索靜脈曲張，手術(shù)治療能夠阻斷精索靜脈的反流通路，結(jié)扎曲張的精索內(nèi)靜脈、外靜脈及其分支，保留正常的睪丸動(dòng)脈與淋巴管，通過維持睪丸血供與淋巴循環(huán)系統(tǒng)的通暢，能夠改善精索靜脈曲張誘發(fā)的精液質(zhì)量下降[13-15]。傳統(tǒng)開放手術(shù)易誘發(fā)較明顯的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不僅對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利，還具有較高的復(fù)發(fā)率[16-17]。單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張具有療效確切、微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、解剖標(biāo)志明確、結(jié)扎的精索靜脈曲張分支較少、手術(shù)操作相對(duì)便捷的優(yōu)點(diǎn)，但其采用全身麻醉，需要使用CO2建立氣腹，術(shù)中易因睪丸動(dòng)脈痙攣而致睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)觀察不清，睪丸動(dòng)脈與病變精索內(nèi)靜脈、外靜脈的分辨難度較高，在保留及保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管方面的精準(zhǔn)度較低，因此，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。另外，全身麻醉的不良反應(yīng)較多。顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)勢如下：對(duì)腹股溝管的生理解剖結(jié)構(gòu)無破壞性，手術(shù)切口位于外環(huán)口的外側(cè)，術(shù)中對(duì)腹橫肌、腹外斜肌腱膜等筋膜、肌肉組織均無破壞性，因此，患者術(shù)后腹股溝區(qū)無明顯疼痛感，不易發(fā)生疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)；手術(shù)于8倍顯微鏡下操作，能夠清晰辨別病變的精索內(nèi)靜脈、外靜脈及其各級(jí)分支，提睪肌的靜脈曲張段，睪丸動(dòng)脈與精索淋巴管等結(jié)構(gòu)，因此，能夠更精準(zhǔn)地保護(hù)睪丸動(dòng)脈、精索淋巴管[18-19]；術(shù)中可更加清晰地顯示及結(jié)扎精索內(nèi)靜脈、外靜脈的細(xì)小分支，有利于預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。但顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)需要仔細(xì)分辨和結(jié)扎病變的精索內(nèi)靜脈、外靜脈及其相關(guān)分支等，手術(shù)操作的復(fù)雜性相對(duì)較高，手術(shù)用時(shí)較長，但其充分保留了睪丸動(dòng)脈與精索淋巴管，可更好地預(yù)防術(shù)后陰囊水腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生；采用脊椎麻醉的方式，麻醉相關(guān)不良反應(yīng)較小。

本研究結(jié)果表明，與單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)用時(shí)更長，但因其精準(zhǔn)度更高，患者術(shù)后恢復(fù)更快；顯微組患者的術(shù)后疼痛程度更輕，主要與手術(shù)切口的位置及走向相關(guān)；顯微外科手術(shù)于8倍顯微鏡下操作，操作精準(zhǔn)度高，而且不需建立氣腹，對(duì)患者腹腔的干擾小，因此，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，患者的CRP、IL-6、ET水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于腔鏡組患者。本研究亦發(fā)現(xiàn)，顯微組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于腔鏡組患者，提示顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的安全性更高，能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，與邱曉東等[20]的研究結(jié)論相符。本研究中，術(shù)后1個(gè)月，顯微組患者的活精率、精子活力、精子密度均高于腔鏡組患者；隨訪6個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要與本研究納入的病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短有關(guān)，有待大樣本量、更長隨訪時(shí)間的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張雖然操作更加復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長，但不僅能夠獲得更好的臨床療效，還能夠降低患者術(shù)后疼痛程度，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)安全性更高。