羅天會，向玉萍，趙 琴，曾 玲，曹 舸

1四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胸心血管ICU/華西護理學(xué)院，四川 成都 610041

2四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科，四川 成都 610041

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種嚴重危及患者生命的心血管疾病，中國的患病率為（5~10）/10萬[1]。AD起病急、進展快、病死率高，常導(dǎo)致患者嚴重的全身病理生理改變，其中低氧血癥較為常見。研究顯示，AD患者術(shù)前低氧血癥發(fā)生率為20.50%~60.97%[2-3]，由于肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮細胞受損，低氧血癥患者氧合指數(shù)≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[4]。研究表明，術(shù)前氧合指數(shù)≤300 mmHg是術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素[5-7]，同時，術(shù)前嚴重的低氧血癥可能會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴重的肺損傷，并延長術(shù)后機械通氣時間，增加患者死亡風(fēng)險[8]，因此，積極防治AD低氧血癥的具有重要意義。近年來，眾多學(xué)者圍繞AD合并低氧血癥的危險因素進行了研究，但各研究納入因素不一致，部分結(jié)果之間存在差異。本研究旨在全面檢索AD合并低氧血癥危險因素的相關(guān)文獻進行Meta分析，探討其獨立危險因素，早期識別低氧血癥，從而采取預(yù)防措施，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，并追溯已納入文獻的參考文獻。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、CENTRAL、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年12月。中文檢索詞為“主動脈夾層”“低氧血癥”“缺氧”“急性肺損傷”“急性呼吸窘迫綜合征”“危險因素”“預(yù)測因子”“影響因素”“相關(guān)因素”“預(yù)測因素”“相關(guān)性”。英文檢索詞為“aortic dissection”“hypoxemia”“anoxia”“anoxemia”“hy poxia”“oxygen deficienc*”“acute lung injury”“acute respiratory distress syndrome”“risk factors”“risk factor”“risk*”“predictor”“predictive factor”“influence factor”“correlat*”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隊列研究及病例對照研究；（2）研究對象為AD合并低氧血癥，年齡≥18歲；（3）結(jié)局指標(biāo)：AD合并低氧血癥，低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為氧合指數(shù)≤300 mmHg[9]；（4）3項及以上研究報道的暴露因素，各暴露因素定義基本相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表文獻；（2）無AD合并低氧血癥的獨立危險因素；（3）非中、英文文獻。

1.3 資料提取及質(zhì)量評價

檢索文獻導(dǎo)入Endnote X7，由兩名研究者嚴格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻、提取資料并進行質(zhì)量評價，如遇分歧，由兩名研究者協(xié)商或由第三名研究者判斷。提取資料包括題目、第一作者、發(fā)表年份，患者年齡、性別、總病例數(shù)、低氧血癥組病例數(shù)、非低氧血癥組病例數(shù)、AD診斷標(biāo)準(zhǔn)、低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、文獻質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素、AD合并低氧血癥危險因素中多因素分析的比值比（odds ratio，OR）及其95%CI。文獻質(zhì)量評價由兩名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）進行評分，總分為9分，其中5~9分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，提取AD合并低氧血癥獨立危險因素的OR及其95%CI，采用倒方差法對OR進行合并。納入文獻異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗與I2檢驗，若I2≤50%，P＞0.1，納入研究無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2＞50%，P≤0.1，納入研究存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略共檢索出AD術(shù)前低氧血癥危險因素相關(guān)文獻509篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入17篇文獻[2-3,10-24]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻基本信息及質(zhì)量評價

17篇文獻中，共納入3452例AD患者，其中低氧血癥患者1439例，AD術(shù)前低氧血癥發(fā)生率為20.50%~60.97%，共納入23個獨立危險因素（表1）。17篇均為高質(zhì)量研究，其中4篇文獻質(zhì)量評估均為滿分9分（表2）。

表1 納入文獻的基本信息

表2 納入文獻的NOS評分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡與體重指數(shù)

3篇文獻[17-18,21]研究了年齡，6篇文獻[3,14,16-17,19,22]研究了體重指數(shù)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，納入文獻存在異質(zhì)性（I2＝62%，P＝0.01；I2＝89%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，年齡（OR＝1.13，95%CI：1.03~1.24，P＝0.01）、體重指數(shù)（OR＝1.49，95%CI：1.23~1.81），P＜0.01）均是AD術(shù)前發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素。（圖2、圖3）

圖2 年齡與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

圖3 體重指數(shù)與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

2.3.2 術(shù)前實驗室指標(biāo)

術(shù)前實驗室指標(biāo)中，3篇文獻[12,22-23]研究了白細胞計數(shù)、8篇文獻[10-11,13,16,19-20,22-23]研究了C-反應(yīng)蛋白、4篇文獻[11,13,17,21]研究了白細胞介素-6、3篇文獻[10,18,23]研究了D-二聚體。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，白細胞介素-6的文獻無明顯異質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.70），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；白細胞計數(shù)（I2＝94%，P＜0.01）、C-反應(yīng)蛋白（I2＝82%，P＝0.001）、D-二聚體（I2＝71%，P＝0.003）的文獻均存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，白細胞介素-6（OR＝1.03，95%CI：1.02~1.04，P＜0.01）、D-二 聚 體（OR＝2.69，95%CI：1.41~5.15，P＝0.003）、C-反應(yīng)蛋白（OR＝1.18，95%CI：1.07~1.30，P＝0.001）均是AD合并低氧血癥的獨立危險因素，白細胞計數(shù)（OR＝3.98，95%CI：0.82~19.29，P＝0.09）與AD術(shù)前低氧血癥無關(guān)。（圖4~圖7）

圖4 白細胞介素-6與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

圖7 白細胞計數(shù)與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

2.3.3 術(shù)前合并癥

圖5 D-二聚體與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

圖6 C-反應(yīng)蛋白與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

術(shù)前合并癥中，4篇文獻[3,12,14,16]研究了吸煙史、3篇文獻[15,18,23]研究了夾層累及范圍、4篇文獻[12,18,22-23]研究了胸腔積液，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，吸煙史（I2＝40%，P＝0.17）、胸腔積液（I2＝0%，P＝0.56）的文獻間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；夾層累及范圍（I2＝82%，P＝0.001）的文獻間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，吸煙史（OR＝2.13，95%CI：1.61~2.82，P＜0.01）、合并胸腔積液（OR＝2.59，95%CI：1.98~3.39，P＜0.01）、術(shù)前夾層累及范圍（OR＝2.92，95%CI：1.22~6.96，P＝0.02）均是AD術(shù)前低氧血癥的獨立危險因素。（圖8~圖10）

圖8 吸煙史與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚分析

納入的17篇文獻中，5篇及以上文獻報道的影響因素為體重指數(shù)、C-反應(yīng)蛋白，對其繪制漏斗圖分析有無發(fā)表偏倚。漏斗圖分析結(jié)果顯示，兩側(cè)均呈散在不對稱點，存在發(fā)表偏倚，可能與納入文獻多為中文文獻有關(guān)。（圖11、圖12）

圖11 體重指數(shù)的發(fā)表偏倚檢驗漏斗圖

圖12 C-反應(yīng)蛋白的發(fā)表偏倚檢驗漏斗圖

圖9 夾層累及范圍與AD合并低氧血癥發(fā)生風(fēng)險的森林圖

3 討論

本研究共納入17篇文獻，納入研究均明確診斷AD或低氧血癥。AD合并低氧血癥危險因素涉及患者年齡、體重指數(shù)等一般資料，合并癥及實驗室檢查的炎癥指標(biāo)，文獻均考慮了主要因素，說明研究結(jié)果具有一定的可靠性。17篇文獻中，共納入3452例AD患者，其中低氧血癥患者1439例，Meta分析結(jié)果顯示，體重指數(shù)、年齡、C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6、吸煙史、夾層累及腸系膜上動脈、合并胸腔積液均是AD合并低氧血癥的獨立危險因素。

隨著年齡增加，AD合并低氧血癥患者的呼吸功能逐漸下降，更易并發(fā)低氧血癥。體重指數(shù)對AD合并低氧血癥的影響可能與肥胖患者的肺力學(xué)可發(fā)生改變及炎癥因子過度產(chǎn)生有關(guān)[25]。吸煙患者更易發(fā)生慢性阻塞性肺疾病、哮喘、小氣道功能異常，增加呼吸道感染、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病的發(fā)病風(fēng)險等[26]，從而增加低氧血癥發(fā)生風(fēng)險。實驗室指標(biāo)中，術(shù)前高水平C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6均是機體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，AD患者可能發(fā)生中膜撕裂和假腔形成，使血液聚集導(dǎo)致機體炎癥系統(tǒng)激活[27]。纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活形成的微栓子阻塞肺毛細血管，影響肺通氣，因此，D-二聚體升高導(dǎo)致進一步的急性肺損傷[28]。AD患者腸系膜上動脈受累時，腸壁缺血水腫，誘發(fā)大量炎癥因子釋放入血，增加急性肺損傷的發(fā)生率；術(shù)前胸腔積液會導(dǎo)致患者肺擴張受限，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺部因素導(dǎo)致肺毛細血管內(nèi)皮水腫、異常通氣-灌注比、肺內(nèi)分流和肺氣體交換減少，從而加重低氧血癥的發(fā)生。

本研究的局限性：（1）大部分納入文獻為A型AD，僅小部分文獻為B型AD，受納入研究樣本量限制，未進行亞組分析；（2）本研究總納入患者病例數(shù)有限，且均為單中心研究，今后可開展大樣本、多中心研究；（3）納入文獻中各個暴露因素差異較大，且結(jié)果之間差異較大，導(dǎo)致部分合并結(jié)果異質(zhì)性較大。鑒于研究存在的局限性，本研究結(jié)果尚需進一步驗證。今后可進一步納入盡可能相關(guān)的主要、次要因素，開展前瞻性、大樣本、多中心研究。

綜上所述，體重指數(shù)、年齡、C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6、術(shù)前吸煙史、術(shù)前夾層累及腸系膜上動脈、合并胸腔積液均是AD合并低氧血癥的獨立危險因素，可用于高?；颊叩淖R別，為臨床治療提供指導(dǎo)。