杜發(fā)強(qiáng)，杜亞楠，莫勝建

（周口市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 周口 466000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是心血管內(nèi)科常見的一種疾病，是由冠狀動脈突發(fā)缺血、缺氧導(dǎo)致心肌急性壞死引起，常伴有心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來，AMI 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危及患者生命［1］。目前，治療AMI 的主要手段為行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)，但臨床發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后患者血管內(nèi)皮出現(xiàn)缺損，血液凝聚反應(yīng)加重，可再次發(fā)生心肌缺血事件［2］。臨床常應(yīng)用雙聯(lián)抗（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）預(yù)防患者PCI 術(shù)后再缺血事件的發(fā)生，但部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，治療效果個體差異明顯，且起效較慢［3］。因此，尋找一種更高效的抗血小板聚集治療方案尤為重要。替格瑞洛經(jīng)PLATO 研究及多項(xiàng)亞組研究驗(yàn)證，療效較氯吡格雷更加顯著，可代替氯吡格雷治療血管血栓，已被國內(nèi)外推薦為一線抗血小板藥物，但對于最佳劑量選擇仍存在較多說法［4］?；诖?，本研究選取周口市人民醫(yī)院收治的92 例行PCI 術(shù)AMI 患者，旨在研究替格瑞洛劑量選擇對TIMI 分級的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，前瞻性將周口市人民醫(yī)院2020 年4 月至2021 年4 月收治的92 例行PCI 術(shù)的AMI 患者，采用隨機(jī)信封法分為研究組（n=46）、參照組（n=46）。兩組患者均知情本研究，并自愿簽署知情同意書。參照組男20 例，女26 例；年齡48～75 歲，平均（62.77±4.84）歲；發(fā)病至入院時長1～6 h，平均（3.86±0.75）h；體質(zhì)量指數(shù)24～32 kg/m2，平均（27.16±1.12）kg/m2；Killip 心功能分級：Ⅰ級34 例，≥Ⅱ級12 例。研究組男22 例，女24 例；年齡47～76 歲，平均（63.25±4.63）歲；發(fā)病至入院時長1～6 h，平均（3.92±0.80）h；體質(zhì)量指數(shù)23～33 kg/m2，平均（26.95±1.08）kg/m2；Killip 心功能分級：Ⅰ級32 例，≥Ⅱ級14 例。兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、年齡、發(fā)病至入院時長等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病至入院時長不超過6 h；②入院前未接受其他抗血小板藥物治療；③均為首次發(fā)作AMI；④符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；⑤伴有缺血性胸痛癥狀；⑥心電圖檢查有ST-T 動態(tài)演變或伴異常Q 波；⑦血清檢查心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌紅蛋白（CK-MB）異常升高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他心臟疾病，如病毒性心肌炎、先天性心臟病等；②早期死亡患者；③精神異?；颊?；④對本研究藥物過敏或不耐受患者；⑤合并嚴(yán)重肺、肝、腎等重要臟器功能不全患者；⑥患惡性腫瘤患者；⑦合并敗血癥、毒血癥、膿血癥等血液疾病。

1.3 方法

入院后，兩組均給予阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：Bayer S.p.A.；國藥準(zhǔn)字HJ20 160685；規(guī)格：100 mg）治療，口服，300 mg/次，30 min 后即行PCI 手術(shù)。

1.3.1 參照組 手術(shù)前，加用常規(guī)劑量替格瑞洛（生產(chǎn)企業(yè)：深圳信立泰藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字H20 183320；規(guī)格：90 mg），口服，90 mg/次。術(shù)后給予阿司匹林+替格瑞洛，阿司匹林用法用量：100 mg/次，1 次/d；替格瑞洛用法用量：90 mg/次，2 次/d。

1.3.2 研究組 手術(shù)前，加用負(fù)荷劑量替格瑞洛，口服，180 mg/次，術(shù)后給予阿司匹林+替格瑞洛，與參照組保持一致。兩組均連續(xù)治療7 d，期間給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時監(jiān)測患者血壓，叮囑患者低鹽、低脂、少量多餐。

1.4 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用造影法檢測兩組治療7 d 后TIMI 分級情況，共4 級。0 級：遠(yuǎn)端血管無造影劑填充，提示遠(yuǎn)端血管無血流灌注，血管可能已完全閉塞；1 級：血管狹窄部位有造影劑，但造影劑在血管遠(yuǎn)端僅有部分顯影，提示遠(yuǎn)端血管血流灌注較少，血管接近閉塞；2 級：造影劑能填充血管，血管可顯影，但顯影速度與正常血管相比較慢，提示動脈血管存在狹窄或病變；3 級：造影劑能完全、快速填充血管，將血管形態(tài)完全顯現(xiàn)，提示為正常血流狀態(tài)。

②采用邁瑞DC-38 型彩色多普勒超聲診斷儀（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）分別監(jiān)測兩組術(shù)前、治療7 d 后冠脈血流情況，包括左前降支收縮期血流峰值（SPV）、冠脈血流儲備（CFVR）、左前降支舒張期血流峰值（DPV）。

③分別于兩組術(shù)前、治療7 d 后抽取患者肘靜脈血8 mL，取出2.5 mL 應(yīng)用心肌酶譜檢測儀檢測心肌酶指標(biāo)［心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌紅蛋白（CK-MB）、α-羥酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）］。

④取出2.5 mL 靜脈血，3 500 r/min 離心15 min，取上層清液，酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組術(shù)前、治療7 d 后白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。

⑤應(yīng)用③中余下3 mL 靜脈血用免疫比濁法分別檢測術(shù)前、治療7 d 后血小板參數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板聚集率（PAR）、平均血小板體積（MPV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIMI 分級比較

治療7 d 后，兩組患者TIMI 分級均≥2 級，且研究組TIMI 血流分級優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.015,P=0.008）。見表1。

表1 兩組患者TIMI 分級比較 ［n=46,n(%)］

2.2 兩組患者冠脈血流比較

組內(nèi)比較：治療7 d 后，兩組DPV、CFVR、SPV 水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組DPV、CFVR、SPV 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者冠脈血流比較（n=46,）

表2 兩組患者冠脈血流比較（n=46,）

2.3 兩組患者心肌酶指標(biāo)比較

組內(nèi)比較：治療7 d 后，兩組cTnⅠ、CKMB、HBDH、LDH 水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組cTnⅠ、CK-MB、HBDH、LDH 水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者心肌酶指標(biāo)比較（n=46,,u/L）

表3 兩組患者心肌酶指標(biāo)比較（n=46,,u/L）

2.4 兩組患者血小板參數(shù)比較

組內(nèi)比較：治療7 d 后，兩組PLT、PAR、MPV 水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組PLT、PAR、MPV 水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血小板參數(shù)比較（n=46,）

表4 兩組患者血小板參數(shù)比較（n=46,）

2.5 兩組患者血清炎性因子

組內(nèi)比較：治療7 d 后，兩組IL-6、PCT、CRP 水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較：治療7 d 后，研究組IL-6、PCT、CRP 水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清炎性因子比較（n=46,）

表5 兩組患者血清炎性因子比較（n=46,）

3 討論

AMI 高發(fā)于我國中老年人群，目前，PCI 是治療AMI 的最直接有效的手段，通過疏通患者狹窄段冠狀動脈，改善心肌血流灌注。但臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)后，患者機(jī)體凝血功能會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，從而可能造成疏通血管遠(yuǎn)端再閉塞［6-7］。因此，在AMI患者圍術(shù)期進(jìn)行抗血小板治療具有重要意義。

阿司匹林、氯吡格雷是臨床常用的抗血小板凝集藥物，但研究發(fā)現(xiàn)，約有20%～40%的患者體內(nèi)CYP2C19基因發(fā)生突變，此類患者對氯吡格雷敏感性降低甚至無應(yīng)答，氯吡格雷抗血小板聚集作用減弱，可能會增加支架內(nèi)血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，從而造成嚴(yán)重不良后果［8-9］。替格瑞洛是一類新型抗血小板藥物，可代替氯吡格雷預(yù)防PCI 術(shù)后支架內(nèi)血栓，其作用機(jī)制為通過阻斷血小板P2Y12 受體，抑制ADP 介導(dǎo)的血小板活化，且具有可逆性，半衰期較短，不經(jīng)過肝臟代謝，可迅速改善血小板功能，治療效果已得到廣泛認(rèn)可［10-11］。但對于最佳治療劑量爭議較大，此次研究，旨在研究替格瑞洛劑量選擇對PCI 術(shù)后AMI 患者的影響。AMI 最常發(fā)生于左前降支，CFVR 可客觀反映冠脈循環(huán)能力，與血管通度呈正相關(guān)；DPV、SPV 分別為左前降支舒張期、收縮期血流速度，與冠狀動脈管徑呈負(fù)相關(guān)［12-13］。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，研究組TIMI 血流分級優(yōu)于參照組，DPV、CFVR、SPV 水平高于參照組，提示負(fù)荷劑量替格瑞洛改善血流灌注及冠脈血流效果較常規(guī)劑量顯著。原因分析為負(fù)荷劑量替格瑞洛抗血小板凝集更有效，降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率。支架內(nèi)血栓及AMI 均可造成心肌缺血性性損傷，心肌缺損會釋放出多種酶，本研究顯示，研究組cTnⅠ、PAR、CK-MB、HBDH、PLT、MPV、LDH 水平低于參照組，說明負(fù)荷劑量替格瑞洛抗血小板凝集效果確切，可有效改善冠脈血栓，確保梗死段良好血運(yùn)。

PCI 術(shù)后，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)氧自由基增多，缺血局部氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，刺激炎癥反應(yīng)加重，從而會造成AMI 局部再缺血。研究表明，替格瑞洛可阻礙機(jī)體合成炎性介質(zhì)，具有一定抗感染作用，進(jìn)而削弱支架內(nèi)血栓形成能力，促進(jìn)血流灌注［14-15］。本次研究結(jié)果顯示，治療7 d 后，研究組IL-6、PCT、CRP 水平低于參照組，提示給予AMI 患者負(fù)荷劑量替格瑞洛可同時有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，替格瑞洛負(fù)荷劑量可有效改善閉塞血管再灌注，抗血小板凝集效果確切，能保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能。