梁琳華，高向轉(zhuǎn)，余艷琴

（平頂山市第一人民醫(yī)院 兒科二病區(qū)，河南 平頂山 467000）

抽動(dòng)障礙為臨床常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙，以?xún)和癁橹饕l(fā)病群體，具有顯著遺傳性，臨床主要表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)部位肌肉抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，且抽動(dòng)具有不自主、反復(fù)且快速的特點(diǎn)［1］。小兒抽動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前臨床常用以阿立哌唑?yàn)榇淼乃幬镏委?，而?duì)行為訓(xùn)練重視程度不高［2-3］。藥物治療需要長(zhǎng)期進(jìn)行，患兒的治療依從性較差，整體效果不盡人意。行為反向訓(xùn)練在小兒抽動(dòng)障礙中應(yīng)用廣泛?；诖耍疚奶轿鲂袨榉聪蛴?xùn)練與藥物聯(lián)合在小兒抽動(dòng)性障礙中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2021 年1 月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的小兒抽動(dòng)障礙患兒86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（DSM-5）中關(guān)于慢性抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②耶魯大體抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）≥25［5］；③臨床資料完整；④患兒家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等重要臟器受損者；②合并腦器質(zhì)性受損；③合并代謝疾?。?-7］；④合并藥源性不自主運(yùn)動(dòng)；⑤具有精神病史。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為A 組（n=43）和B 組（n=43）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。A 組年齡6.3～15.2 歲，病程0.81～3.52 年；B 組年齡6.0～15.1 歲，病程0.82～3.47 年。見(jiàn)表1。本研究流程符合赫爾辛基宣言且經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（n=43）

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A 組接受阿立哌唑治療。阿立哌唑片（浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061304）口服，起始劑量2.5 mg/d，連續(xù)服用兩周后，調(diào)整劑量至5～20 mg/d。B 組在A 組基礎(chǔ)上加用行為反向訓(xùn)練，具體如下。①意識(shí)訓(xùn)練。醫(yī)師要求患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)及發(fā)聲抽動(dòng)等重復(fù)性行為進(jìn)行描述，并在意識(shí)清楚狀態(tài)下重復(fù)此種行為。醫(yī)師與患兒以游戲的方式進(jìn)行互動(dòng)，醫(yī)師對(duì)患兒存在的應(yīng)治療行為即需要予以糾正的行為進(jìn)行模仿，模仿構(gòu)成中引導(dǎo)患兒對(duì)此類(lèi)行為予以指出，直至患兒可辨認(rèn)出應(yīng)治療行為中的2/3，則進(jìn)入下一階段。小兒抽動(dòng)障礙患兒在抽動(dòng)發(fā)生前存在前兆性沖動(dòng)，此類(lèi)沖動(dòng)可包括皮膚瘙癢、身體緊張等。醫(yī)師引導(dǎo)患兒記憶此類(lèi)感覺(jué)，從而對(duì)應(yīng)治療行為的前兆行為予以識(shí)別，從而實(shí)現(xiàn)更好地控制，直至患兒可辨認(rèn)出前兆性沖動(dòng)中的2/3，則進(jìn)入下一階段。②競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練。此訓(xùn)練的目的是幫助患兒找尋一種特殊性行為來(lái)對(duì)應(yīng)治療行為。例如，以清嗓為前兆性行為的抽動(dòng)障礙患兒在意識(shí)到咽部開(kāi)始發(fā)癢時(shí)，可通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏來(lái)消除清嗓，以減少應(yīng)治療行為的發(fā)生。當(dāng)易出現(xiàn)應(yīng)治療行為，如上臂抽動(dòng)時(shí)，醫(yī)師可告知患兒將手放在雙腿旁側(cè)或?qū)㈦p手較差，以此來(lái)抵抗上臂抽動(dòng)。在進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練時(shí)，醫(yī)師需引導(dǎo)患兒選擇與應(yīng)治療行為相反的行為作為競(jìng)爭(zhēng)性行為，不可選擇相近或類(lèi)似行為，且競(jìng)爭(zhēng)性行為應(yīng)為日?？蛇M(jìn)行行為，不可過(guò)于特殊。同時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)性行為持續(xù)時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于1 min，具體時(shí)長(zhǎng)以抽動(dòng)欲望消失為準(zhǔn)。醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化患兒對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性行為的重視意識(shí)，強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)性行為的主動(dòng)性，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)地作出競(jìng)爭(zhēng)性行為，而非被動(dòng)、簡(jiǎn)單地對(duì)抽動(dòng)產(chǎn)生抑制。③社會(huì)支持。醫(yī)師告知患兒家屬，在患兒作出競(jìng)爭(zhēng)性行為時(shí)，予以鼓勵(lì)，可使用患兒喜歡的零食或玩具獎(jiǎng)勵(lì)患兒，從而激發(fā)患兒機(jī)體的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高開(kāi)啟競(jìng)爭(zhēng)性行為的主動(dòng)性。同時(shí)鼓勵(lì)患兒家屬在患兒還未覺(jué)察到應(yīng)治療行為即將發(fā)生時(shí)，使用一種較為隱匿的恰當(dāng)?shù)姆绞教嵝鸦純洪_(kāi)啟競(jìng)爭(zhēng)性行為。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前及治療4 周YGTSS 評(píng)分、注意力缺陷多動(dòng)障礙評(píng)分量表（ADHD）評(píng)分。YGTSS 評(píng)分包括五個(gè)維度，分別為抽動(dòng)的數(shù)量、頻度、強(qiáng)度、復(fù)雜性及干擾，每項(xiàng)評(píng)分為0～5 分。抽動(dòng)障礙所致?lián)p害單獨(dú)評(píng)分后納入總分。分?jǐn)?shù)越高，抽動(dòng)障礙越嚴(yán)重［8］。ADHD評(píng)分包括兩個(gè)維度，分別為注意力缺陷及多動(dòng)沖動(dòng)。分?jǐn)?shù)越高，缺陷及沖動(dòng)障礙越嚴(yán)重。根據(jù)患兒治療前后YGTSS 評(píng)分變化情況評(píng)定治療總有效率。顯效為治療后YGTSS 減分率≥80%，有效為治療后YGTSS 減分率60%～79%，無(wú)效為治療后YGTSS 減分率≤59%［9-10］。治療總有效率=［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后YGTSS 評(píng)分比較

治療前兩組YGTSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4 周后B 組各項(xiàng)YGTSS 評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后YGTSS 評(píng)分比較（n=43,,分）

表2 兩組治療前后YGTSS 評(píng)分比較（n=43,,分）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組治療前后ADHD 評(píng)分比較

治療前兩組ADHD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4 周后B 組各項(xiàng)ADHD 評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ADHD 評(píng)分比較（n=43,,分）

表3 兩組治療前后ADHD 評(píng)分比較（n=43,,分）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組治療總有效率比較

B 組治療總有效率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.888,P=0.049）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療總有效率比較 ［n=43,n(%)］

3 討論

近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的逐漸上升，人們的物質(zhì)生活水平隨之提高，帶來(lái)的是生活方式及飲食結(jié)構(gòu)等的改變，這種改變多為脫離原生化的，再加之逐漸惡化的外部環(huán)境的影響，使得各種疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。小兒由于愈發(fā)嚴(yán)重的精細(xì)化飲食及基因變化問(wèn)題，各種以小兒為主要發(fā)病群體的疾病發(fā)病率逐年上升，小兒抽動(dòng)障礙就是其中之一。抽動(dòng)障礙在本質(zhì)上屬于一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，以小兒為主要發(fā)病群體［11-12］。學(xué)者研究其發(fā)病可能與腦神經(jīng)遞質(zhì)功能異常、遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素有關(guān)［13］。抽動(dòng)障礙發(fā)病的病理生理機(jī)制為多巴胺活性降低或突觸后受體功能代謝異常［14-15］。小兒抽動(dòng)以反復(fù)、迅速、無(wú)目的、不自主的單一或多部位肌群收縮為主要特征，可伴有注意力不集中、多動(dòng)、學(xué)習(xí)困難強(qiáng)迫性動(dòng)作和思維或其它行為障礙。該病并非嚴(yán)重疾病，但由于治療難度高，且病情易反復(fù)發(fā)作，部分患兒的病情可延續(xù)至成年，影響其正常成長(zhǎng)發(fā)育，以就業(yè)為代表的社會(huì)性活動(dòng)會(huì)受到較大影響，從整體上降低其生活質(zhì)量。臨床對(duì)于小兒抽動(dòng)障礙的首先治療方案為藥物治療，阿立哌唑?yàn)槌Ｓ盟幬铮浔举|(zhì)為受體激動(dòng)劑，可對(duì)多巴胺作用通路異常有較好的改善作用，較少導(dǎo)致高催乳素血癥等并發(fā)癥，安全性較高［16-17］。但單一藥物方案的治療會(huì)致使患兒用藥依從性較差，整體治療效果不盡人意［18-19］。因此應(yīng)尋求除了藥方案以外的治療方案，切實(shí)提高小兒抽動(dòng)障礙的治療效果。

行為反向訓(xùn)練最早被用于治療緊張習(xí)慣和抽動(dòng)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，其已適用于所有兒童期重復(fù)行為障礙的治療。其主要由意識(shí)訓(xùn)練、競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練及社會(huì)支持三部分組成。相關(guān)研究表明，接受行為反向訓(xùn)練六個(gè)月后，抽動(dòng)障礙患兒焦慮、家庭緊張及破壞行為等繼發(fā)性精神癥狀顯著減輕［20-21］。且有文獻(xiàn)報(bào)道該訓(xùn)練方法不僅對(duì)抽動(dòng)障礙有效，對(duì)抽動(dòng)障礙伴隨的多動(dòng)障礙、焦慮、強(qiáng)迫、抑郁等癥狀均存在較為顯著的積極影響［17,22-23］。隨著臨床疾病治療服務(wù)水平的提升及科技發(fā)展水平的逐漸上升，如今的行為反向訓(xùn)練可由傳統(tǒng)的面對(duì)面方式轉(zhuǎn)為網(wǎng)絡(luò)視頻等方式進(jìn)行，訓(xùn)練的開(kāi)展不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，醫(yī)師可以通過(guò)與患兒面對(duì)面視頻直播或錄制視頻的方式開(kāi)展訓(xùn)練，切實(shí)提升訓(xùn)練效率。本研究結(jié)果顯示，與A 組比較，B 組的YGTSS 及ADHD 評(píng)分均顯著降低，提示行為反向訓(xùn)練可顯著減低小兒抽動(dòng)障礙患兒的抽動(dòng)嚴(yán)重程度，改善注意力缺陷及多動(dòng)沖動(dòng)癥狀。此外，本研究結(jié)果顯示，B 組治療總有效率高達(dá)97.67%，高于A 組86.05%，可見(jiàn)行為反向訓(xùn)練治療小兒抽動(dòng)障礙的整體效果優(yōu)異，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

本文雖使用平行對(duì)照法進(jìn)行研究、得出行為反向訓(xùn)練在小兒抽動(dòng)障礙中具有顯著應(yīng)用療效。但由于研究年限較短，病例樣本數(shù)較少，使得研究的局限性較大，代表性較低。接下來(lái)的研究中將延長(zhǎng)研究年限、擴(kuò)大樣本量，著重探究行為反向訓(xùn)練影響小兒抽動(dòng)障礙患兒的內(nèi)在機(jī)理，并探究該訓(xùn)練方法對(duì)患兒家屬治療滿(mǎn)意度等多方面的影響，以便進(jìn)一步明確該訓(xùn)練方法在臨床應(yīng)用中的顯著效果。

綜上所述，行為反向訓(xùn)練聯(lián)合阿立哌唑治療小兒抽動(dòng)障礙效果優(yōu)異，可有效改善患兒抽動(dòng)癥狀，值得推廣。