朱琳，劉強(qiáng)

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000）

隨著世界范圍內(nèi)預(yù)期壽命的穩(wěn)步增長(zhǎng)，與年齡相關(guān)的腦小血管?。╟erebral small vessel disease,CSVD）發(fā)病率也在增加，不但易致卒中，且成為認(rèn)知功能障礙最常見的原因之一，可占血管性癡呆的35%～67%，帶來(lái)了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。血管性癡呆（vascular dementia,VaD）早期階段是血管性非癡呆認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment no dementia,VCIND），其認(rèn)知功能損害程度相對(duì)較輕，還未達(dá)到癡呆狀態(tài)，因此在這一階段行干預(yù)治療是VaD 的最佳防治時(shí)機(jī)［3-4］。由于目前CSVD 的機(jī)制不明，且藥物對(duì)CSVD-VCIND 的應(yīng)用及研究較少，且藥物單用療效不佳以及適用的患者人群較為局限，因此，非藥物治療逐漸成為國(guó)內(nèi)外專家的研究方向，國(guó)內(nèi)有研究表明，高壓氧治療具有療效較好、安全性高、無(wú)副作用、無(wú)創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，在上述治療方法中優(yōu)勢(shì)顯著；同時(shí)，近幾年國(guó)內(nèi)外均有研究顯示，炎癥和老年相關(guān)性CSVD 之間的密切關(guān)系提示了炎癥相關(guān)治療的潛力［5］。而免疫三氧血回輸治療是一種類似于高壓氧的治療方法，可以增加人體血氧含量，提高大腦組織氧含量，抗線粒體凋亡，從而減輕腦部缺血缺氧癥狀及腦組織損傷等［6］；相關(guān)研究提示，免疫三氧血回輸治療可改善認(rèn)知功能、降低血脂指標(biāo)和炎性因子水平［7-12］。本研究旨在探討，免疫三氧血回輸治療是否可以通過(guò)降低 CSVD-VCIND 的血清三酰甘油（triglyceride,TG）、總膽固醇（serum total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）、超敏 C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）并升高高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）水平，改善其受教育年限與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）量表評(píng)分，即達(dá)到改善認(rèn)知功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2019 年10 月至2021 年10 月就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的患者，完善頭顱MRI 檢查并根據(jù)《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南（2019）》篩選出CSVDVCIND 患者247 例，男174 例，女73 例，平均年齡（63.52±6.47）歲，根據(jù)是否自愿接受免疫三氧血回輸治療分為治療組98 例，對(duì)照組149 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80 歲；②急性起病；③符合《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南（2019）》［13］中CSVD-VCIND 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④能接受并配合完成各種儀器檢査及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)；臨床相關(guān)資料完整，有良好的依從性；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①足以解釋記憶或其他認(rèn)知損害的其他影像學(xué)改變或疾??；②合并有嚴(yán)重肺心肝腎等全身性疾?。虎奂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、血小板減少、葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏癥等臭氧治療禁忌或過(guò)敏。

1.2 方法

所有入組患者均按照《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南（2019）》［13］接受控制血壓、血糖、降脂、抗血小板聚集等對(duì)癥的常規(guī)治療。治療組加用醫(yī)用臭氧治療。本研究采用的是德國(guó)赫爾曼公司生產(chǎn)的醫(yī)用臭氧發(fā)生裝置，抽取患者肘正中靜脈血100 mL 于血袋中，以1∶1 比例注入醫(yī)用臭氧，輕輕搖勻，使血液充分臭氧化，然后緩慢輸回體內(nèi)，1 次/d，1 療程為2 周。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：MMSE 評(píng)分越高，認(rèn)知損害越輕。應(yīng)用MMSE 評(píng)分判定臨床療效：MMSE 評(píng)分增加>20%為顯效，增加12%～20%為有效，增加<12%為無(wú)效［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；有序分類的計(jì)數(shù)資料（即等級(jí)資料）的組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。同一組別不同時(shí)間點(diǎn)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，莫奇來(lái)球形度檢驗(yàn)P>0.05 采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)；莫奇來(lái)球形度檢驗(yàn)P<0.05，采用多變量檢驗(yàn)及簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。不同組別不同時(shí)間點(diǎn)的非正態(tài)分布的計(jì)量資料和有序分類的計(jì)數(shù)資料采用廣義估算方程分析。采用Pearson 相關(guān)分析方法分析TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、CRP 水平與MMSE、MoCA 是否具有相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者入院時(shí)，年齡、性別、受教育年限、收縮壓、舒張壓、高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、心房顫動(dòng)、既往卒中或TIA 史、吸煙史、飲酒史；FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP 及MMSE、MoCA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 分析治療組與對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)

通過(guò)重復(fù)測(cè)量分析，考察時(shí)點(diǎn)和治療方式對(duì)247 例患者觀察指標(biāo)的影響，結(jié)果如下：①時(shí)點(diǎn)主效應(yīng)：時(shí)點(diǎn)可以顯著影響兩組的TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP、MMSE、MoCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②時(shí)點(diǎn)和治療方式的交互效應(yīng)：TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP、MMSE、MoCA 的時(shí)點(diǎn)和治療方式間均存在顯著的交互效應(yīng)，表示治療方式可顯著影響以上觀察指標(biāo)隨時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療組和對(duì)照組入院時(shí)、治療2 周、12 周隨訪時(shí)觀察指標(biāo)的比較（）

表2 治療組和對(duì)照組入院時(shí)、治療2 周、12 周隨訪時(shí)觀察指標(biāo)的比較（）

注：P1為時(shí)點(diǎn)主效應(yīng)的P 值；P2為治療方式與時(shí)點(diǎn)間交互效應(yīng)的P 值。1）表示觀察指標(biāo)在不同時(shí)點(diǎn)的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2）表示治療方式與時(shí)點(diǎn)間的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 分析觀察指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)的差異

通過(guò)簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，考察不同治療方式的觀察指標(biāo)在不同時(shí)點(diǎn)的交互效應(yīng)，結(jié)果如下：①與入院時(shí)相比較，治療組和對(duì)照組治療2 周、12 周隨訪的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②與治療2 周相比較，治療組與對(duì)照組12 周隨訪的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③治療組與對(duì)照組相比，治療2 周、12 周隨訪的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 分析治療組與對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)療效

治療2 周、12 周隨訪，治療組療效均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 治療2 周、12 周隨訪的治療組與對(duì)照組療效比較［n(%)］

通過(guò)療效等級(jí)的重復(fù)測(cè)量分析，考察時(shí)點(diǎn)和治療方式對(duì)247 例患者療效的影響，結(jié)果如下：①時(shí)點(diǎn)主效應(yīng)。時(shí)點(diǎn)可以顯著影響療效，治療2 周的療效顯著低于12 周隨訪，=0.40，即治療2 周的療效等級(jí)是12 周隨訪的40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②治療方式主效應(yīng)。治療方式可以顯著影響療效，對(duì)照組的療效顯著低于治療組，=0.37，即對(duì)照組的療效等級(jí)是治療組的37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；③時(shí)點(diǎn)和治療方式的交互效應(yīng)。療效的時(shí)點(diǎn)和治療方式間存在顯著的交互效應(yīng)，表示治療方式可顯著影響療效隨時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì)，結(jié)果顯示治療組治療2 周、對(duì)照組12 周隨訪及治療2 周的療效均顯著低于治療組12 周隨訪，OR依次為0.30、0.29、0.13，即分別是治療組12 周隨訪的30%、29%、13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4、表5。

表4 療效等級(jí)重復(fù)測(cè)量：時(shí)點(diǎn)與治療方式的主效應(yīng)

表5 療效等級(jí)重復(fù)測(cè)量：時(shí)點(diǎn)與治療方式的交互效應(yīng)

2.5 TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP與MMSE、MoCA 評(píng)分的相關(guān)性分析

TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平與MMSE 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r依次為-0.965、-0.971、-0.985、-0.960、-0.992；HDL-C與MMSE 評(píng)分呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.964。

TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平與MoCA評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r依次為-0.982、-0.982、-0.985、-0.967、-0.988；HDL-C 與MoCA 評(píng)分呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.970。

3 討論

CSVD 出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，國(guó)內(nèi)外存在較大爭(zhēng)議?，F(xiàn)階段研究認(rèn)為腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血腦屏障破壞、低灌注損傷、炎癥以及遺傳是CSVD 的主要發(fā)病機(jī)制，且以上因素常同時(shí)出現(xiàn)，共同導(dǎo)致CSVD 的發(fā)生發(fā)展［15-17］。多項(xiàng)研究表明，CSVD 所致的認(rèn)知功能障礙中，炎癥及血脂的作用及相互作用是至關(guān)重要的一環(huán)［16-17］。炎癥與年齡相關(guān)性CSVD 發(fā)展的關(guān)系值得我們關(guān)注，且有研究推測(cè)炎癥是未來(lái)治療干預(yù)的一個(gè)潛在靶點(diǎn)，以延遲或預(yù)防年齡相關(guān)性CSVD 的進(jìn)展［5］。本研究對(duì)CSVD-VCIND 患者進(jìn)行免疫三氧血回輸治療干預(yù)，同時(shí)測(cè)定患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP 含量，并進(jìn)行MMSE、MoCA 評(píng)分，進(jìn)而探討免疫三氧血回輸治療CSVD-VCIND 的療效及潛在的作用機(jī)制。本研究得出治療2 周、12 周隨訪時(shí)與入院時(shí)相比，治療組與對(duì)照組TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高；治療2 周、12 周隨訪時(shí)，治療組的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 較對(duì)照組顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 較對(duì)照組顯著增高。國(guó)內(nèi)已有研究證明，與單純藥物治療相比，輔以免疫三氧血回輸治療，對(duì)于腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的患者來(lái)說(shuō)，更具有治療療效，是卒中后輕度認(rèn)知障礙的有效治療方法［18］。呂范杰等［19］研究顯示，免疫三氧血回輸治療對(duì)腦梗死患者的血脂有積極的治療作用。以上研究結(jié)果均支持本次研究得出的結(jié)論。

本研究通過(guò)相關(guān)性分析得出，TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平與MMSE、MoCA 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)；HDL-C 與MMSE、MoCA 評(píng)分呈顯著正相關(guān)。目前，已有研究得出，高壓氧聯(lián)合葉酸治療老年CSVD 患者較單獨(dú)應(yīng)用葉酸治療能顯著改善患者的認(rèn)知功能和Hcy 水平，且高壓氧治療與免疫三氧血回輸治療具有很多類似功效［20］。相關(guān)研究表明，免疫三氧血回輸治療可能通過(guò)降低患者h(yuǎn)s-CRP 水平，改善炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，從而緩解早期卒中后抑郁的癥狀。張培華等［21］研究表明血管性認(rèn)知功能障礙與患者血脂水平存在一定的相關(guān)性，且TC、HDL-C、LDL-C 水平與病情嚴(yán)重程度關(guān)系較大。因此，本研究得到了很多研究證據(jù)的支持，進(jìn)一步證明免疫三氧血回輸臭氧治療較常規(guī)治療可明顯降低CSVDVCIND 患者血清TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP水平，提高HDL-C 含量，進(jìn)而更進(jìn)一步降低血管性炎癥及系統(tǒng)性炎癥因子水平、改善高血脂這一應(yīng)激條件，減輕氧化應(yīng)激，進(jìn)而提高M(jìn)MSE、MoCA 評(píng)分，改善CSVD-VCIND 的認(rèn)知損害。但張培華等［21］研究表明血管性認(rèn)知功能障礙與患者TC、HDL-C、LDL-C 水平與病情嚴(yán)重程度關(guān)系較大，以上結(jié)論與本研究的結(jié)果有所不同，分析原因可能為各血脂指標(biāo)水平在疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段，作用、表現(xiàn)有所差異，而VCIND 的體脂量與TG 水平成正相關(guān)，這與BANACH 等［22］在高密度脂蛋白、低密度脂蛋白與VCI 的相對(duì)危險(xiǎn)關(guān)系的研究結(jié)果類似。

同時(shí)，治療2 周、12 周隨訪時(shí)，治療組療效均顯著高于對(duì)照組。另外，與治療2 周相比，12 周隨訪時(shí)的治療組TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 顯著增高。在療效分析中，治療組治療2 周、對(duì)照組12 周隨訪時(shí)及治療2 周的療效均顯著低于治療組12 周隨訪時(shí)。此項(xiàng)結(jié)果證明，免疫三氧血回輸治療較常規(guī)治療對(duì)認(rèn)知功能障礙可能有著長(zhǎng)期明顯的預(yù)防、改善與治療作用。

在本研究中，免疫三氧血回輸治療不僅安全性高、無(wú)明顯不良反應(yīng)，而且操作簡(jiǎn)單、成本較低，且免疫三氧血回輸治療較常規(guī)治療途徑更多?？梢酝ㄟ^(guò)降低Hcy、CRP 這種炎癥因子的水平減輕內(nèi)皮細(xì)胞、血腦屏障的損害以及BBB 滲漏，保護(hù)免疫系統(tǒng)，阻止惡行循環(huán)的形成［23］；改善微血管阻塞和腦灌注［24］，預(yù)防、延緩或治愈中樞系統(tǒng)炎癥所致的相關(guān)腦功能障礙［25］；同時(shí)，降低血脂指標(biāo)不但可以通過(guò)減少應(yīng)激條件進(jìn)一步保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞通透性和屏障功能，還可通過(guò)減輕氧化應(yīng)激和自噬缺陷等過(guò)程糾正Aβ 清除異常，減慢CAA進(jìn)展，因此對(duì)CSVD-VCIND 患者較常規(guī)治療改善認(rèn)知功能的作用更顯著［17，26］。

臭氧（O3）除了是具有抗氧化/抗凋亡和促自噬特性的天然生物活性分子外，還能激活免疫、抗炎信號(hào)、蛋白酶體，釋放生長(zhǎng)因子、改善血液循環(huán)，并具有抗菌活性，對(duì)腸道菌群有潛在影響。研究表明，O3和其他抗氧化劑（多酚、蘑菇）涉及相同的轉(zhuǎn)錄因子核因子（紅細(xì)胞源2）樣2（Nrf2）機(jī)制，且提出了如果可以，在可能發(fā)展為更嚴(yán)重的神經(jīng)退行性病理之前—即在衰老衰退的早期階段應(yīng)用臭氧治療進(jìn)行干預(yù)，這一臨床研究的可實(shí)施性為預(yù)防衰老和神經(jīng)退行性疾病（NDs）提供了新的證據(jù)［27］，進(jìn)而這些組合可以直接或間接地調(diào)節(jié)影響認(rèn)知和神經(jīng)退行性領(lǐng)域［6］。

但本研究還存在很多的問(wèn)題及局限性值得進(jìn)一步探討：①采取的樣本數(shù)量有限，愿意接受醫(yī)用臭氧治療的樣本人群較為固定，存在一定的選擇偏倚，下一步需擴(kuò)大樣本量；②對(duì)研究對(duì)象的隨訪時(shí)間較短，接下來(lái)的研究應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間；研究為達(dá)到最佳治療療效，使用的最佳頻次、每次所需最短治療時(shí)間以及最合適的治療頻率，以及聯(lián)合藥物是否會(huì)進(jìn)一步緩解認(rèn)知功能障礙。③只初步探討了醫(yī)用臭氧治療CSVD-VCIND 患者的療效及可能機(jī)制，由于CSVD-VCIND 是多種機(jī)制共同作用，故其潛在的其他機(jī)制、甚至于分子機(jī)制需進(jìn)一步深入研究。