楊奇志，肖海濤，羅明俊，沈南山

（中國貴航集團三〇二醫(yī)院 泌尿外科，貴州 安順 561000）

腹腔鏡下腎切除術已經(jīng)成為臨床上泌尿外科常見的手術類型，主要應用于腎癌、腎盂癌、嚴重腎功能障礙等急需切除腎臟來挽救生命的患者，而此類手術的關鍵是在手術過程中將腎血管快速找出并及時處理［1-2］。以往尋找腎血管的方式是左側沿輸尿管上行，右側沿腔靜脈上行，無固定解剖標志，手術盲目性大，極易迷失方向，給患者造成不必要的損傷，甚至造成手術失敗需術中轉開腹［3］，因此，探究合適的解剖位置定位腎動脈成為臨床上廣泛關注的課題，本課題旨在探討分析膈肌內(nèi)側弓狀韌帶定位腎動脈在后腹腔鏡切腎手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年1 月中國貴航集團三〇二醫(yī)院50 例行后腹腔鏡腎切除的患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各25 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n=25）

納入標準：①經(jīng)增強CT 檢查明確診斷，術前檢查無明顯手術禁忌；②依從性良好，能夠配合治療、隨訪；③知情同意自愿參與研究。排除標準：合并嚴重的心肝腎功能異常，凝血功能、精神障礙患者。

1.2 手術方法

觀察組：給予后腹腔鏡腎切除治療，并且在手術過程進行膈肌內(nèi)側弓狀韌帶定位腎動脈。具體手術過程如下：術前預防性給予抗生素治療，全身麻醉，放置尿管，健側臥于手術床上，將腰部墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，放置穿刺套管，在患側后線肋緣下行做長度約為2 cm 的切口作為A孔，止血鉗鈍性分離腰背筋膜，剝離腹膜外脂肪，置入自制的氣囊，將600 mL 氣體充入，5 min 后拔出，在腋中線髂棘上兩指的位置放置10 mm 套管，作為B 孔，C 孔位置選取在腋前線肋下并置入套管，A 切口縫合后于兩針間置入套管，建立CO2氣腹維持在12 cmH2O，仔細辨認腎周筋膜、側腹膜及腰大肌，清理腹外膜脂肪并將剝離的脂肪塞入髂窩處，超聲刀將腎周筋膜打開擴張切口，游離腎周筋膜背側部，沿著腰大肌表面從腎上極至腎下極自上而下分離，確認腰大肌表面與膈肌腳內(nèi)側弓狀韌帶，平膈肌內(nèi)側弓狀韌帶為解剖標志，通過腔內(nèi)吸引器將游離脂肪組織鈍性分離，仔細解剖游離腎動脈和腎靜脈，阻斷腎動脈后再對腎靜脈進行阻斷，剪去兩個遠心端和近心端，確認腎周筋膜、側腹膜間界限，超聲刀由上而下游離腎臟，先取腔靜脈與腎靜脈下方交角游離，然后再對腎靜脈上緣進行游離，避免損傷腎靜脈、腔靜脈，游離左側先鈍性分離纖維組織、脂肪，使其呈現(xiàn)條絮狀，再使用超聲刀離斷，若是左側切除要保護脾臟、胰腺，將腎臟托起后游離腎下極，清除腎臟周圍多余脂肪，找到輸尿管后游離至髂血管水平，超聲刀離斷并對精索血管進行夾閉處理，腎周筋膜以及上、中段輸尿管置入標本袋由腋后切口牽出。

對照組：給予單純后腹腔鏡腎切除手術治療，方法與觀察組一致，但是術中不進行膈肌內(nèi)側弓狀韌帶定位腎動脈。

1.3 觀察指標

①臨床指標：對兩組患者手術時間和術中出血量進行記錄和比較；②血紅蛋白：對比兩組患者血紅蛋白（hemoglobin,Hb）情況，于術前及術后3 d 采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心分離后放置在專用冰箱待測，檢測方法采用免疫層析膠體金技術，試劑為上海通蔚生物有限公司提供的檢測試劑盒；③術后恢復指標：對兩組患者引流管量、住院時間及醫(yī)療費進行記錄并比較；④安全性指標：比較并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、術中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），見表2。

表2 手術指標比較（n=25,）

表2 手術指標比較（n=25,）

2.2 兩組術前和術后血紅蛋白指標比較

術前兩組患者血紅蛋白指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后對照組血紅蛋白水平低于觀察組，差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），見表3。

表3 術前和術后血紅蛋白指標比較（n=25,）

表3 術前和術后血紅蛋白指標比較（n=25,）

2.3 兩組引流管量、住院時間及醫(yī)療費用比較

觀察組患者引流管量、住院時間、醫(yī)療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者引流管量、住院時間及醫(yī)療費用比較（n=25,）

表4 兩組患者引流管量、住院時間及醫(yī)療費用比較（n=25,）

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計意義（χ2=2.904,P=0.042），見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n=25,n(%)］

3 討論

腹腔鏡腎切除術相較于傳統(tǒng)開放性腎切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，經(jīng)腹腔和后腹腔是腹腔鏡腎切除術的兩種主要途徑，既往研究［4］顯示：后腹腔路徑的優(yōu)勢更為顯著，抵達腎臟的便捷性更高，腹腔對其感染降低，腎靜脈擋在腎動脈前方，因此，后腹腔入路可以迅速找到腎動脈并充分暴露，在實施后腹腔鏡腎切除術時，如何在狹窄的空間內(nèi)定位其解剖標志，迅速暴露腎動脈和腎靜脈成為手術成功的關鍵。

膈肌的內(nèi)側弓狀韌帶位于腰大肌的表面，走行與腎動脈后上方平行，且外向內(nèi)指向腎門，與同側腎動脈走行形成V 形對稱，通過腹腔鏡可觀察到膈肌腰部，腰大肌以及腰方肌，并以此對腎臟定位，膈肌內(nèi)側弓狀韌帶定位至腎門找尋腎動脈，以膈肌腳走行判斷腎動脈走行，明確解剖標志以簡化手術操作［5-6］。本研究顯示：膈肌內(nèi)側弓狀韌帶定位腎動脈的后腹腔鏡切腎患者手術時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，血紅蛋白變化小，術后恢復方面引流管量顯著減少，住院時間、費用、并發(fā)癥均降低，說明肌內(nèi)側弓狀韌帶定位腎動脈大大的增加了手術的安全性，使得腹腔鏡腎切除手術更標準化，更縮短了切腎手術時間，使患者加速康復，將很大程度上為患者減少痛苦，節(jié)省住院時間及費用。腎臟位于脊柱的兩側，在腹膜后間隙內(nèi)，左腎位于第11 胸椎下緣和2～3 腰椎間盤之間，右腎位于第12 胸椎上緣和第3 腰椎上緣之間，腎門在第1 腰椎的位置（第9 肋軟骨前端，正中線外側5 cm），腎動脈位于第2 腰椎水平，起于腹主動脈側壁，在腎門的位置分支進入到腎，從內(nèi)側向外側與腰大肌、腰方肌、腹橫肌依次相鄰［7-8］，而膈肌內(nèi)側的弓狀韌帶在第1 腰椎體側面和第2 腰椎橫突之間的腱弓的位置，跨過腰大肌和腰交感神經(jīng)干，在腹腔鏡下利用膈肌的腰部、腰方肌和腰大肌對腎臟進行定位，腎門則利用膈肌內(nèi)側的弓狀韌帶進行定位［9-10］，通過以上操作可準確的找到腎動脈，減少損傷。

筆者總結臨床經(jīng)驗認為在手術過程中還需要注意以下幾點：①清理干凈腹膜外脂肪，使腹腔間隙擴大，打開側椎筋膜，再進入到機體后間隙；②仔細辨別“海鷗”狀內(nèi)側弓狀肋帶，有利于暴露“三肌兩線”；③以內(nèi)側弓狀韌帶為標記對表面脂肪做適當游離，暴露腎動脈，其充分顯示后將腎臟游離，可提高手術的成功率［11］。④膈肌的內(nèi)側弓狀韌帶位于腰大肌的表面，在尋找過程中盡量使用超聲刀，避免出血導致視野不清，不能對弓狀韌帶進行清晰的辨認；⑤積水腎臟因為體積增大，腎動脈與弓狀韌帶的V 形鏡像略有移位，一般向上移位偏多［12］；⑥通過分離弓狀韌帶找腎動脈時要小心腰靜脈，特別是在左側，有時候第2腰靜脈就在這個V 形中間，需要離斷，警惕腰靜脈損傷出血。

綜上所述，膈肌內(nèi)側弓狀韌帶定位腎動脈的后腹腔鏡切腎患者可減少手術時間、術中出血量以及術后并發(fā)癥，促進恢復，值得推廣。