李晨潔，梁菁蘋，王川紅

（1.鄲城縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 周口 477150；2.鄭州市婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

剖宮產(chǎn)術(shù)可一定程度降低難產(chǎn)分娩與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險［1］，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果指出，隨我國二胎、三胎政策開放，剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險逐漸升高［2-3］。近幾年，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女采用哪種分娩方式已逐漸變成臨床研究重點(diǎn)與難點(diǎn)［4］，臨床研究顯示，積極了解剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女自然分娩成功影響因素具有重要意義，能為臨床提供指導(dǎo)［5］。目前還沒有有效、系統(tǒng)方法預(yù)測剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩是否能成功。鑒于此，本研究選取鄲城縣婦幼保健院剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女362 例，分析自然分娩的影響因素以及Logistic 回歸模型的預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄲城縣婦幼保健院2019 年12 月至2021年2 月期間收治的剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女362 例，參考自然分娩成功與否分為失敗組（73 例）與成功組（289 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超等檢測確認(rèn)為妊娠期；具有剖宮產(chǎn)史；完整臨床資料；對本研究資料采集和閱覽知情；均為單胎；符合陰道試產(chǎn)指征（①僅1次剖宮產(chǎn)史，為子宮下段剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)前B 超結(jié)果指出子宮前壁下段肌層連續(xù)，未具備前次剖宮產(chǎn)有關(guān)指征，并產(chǎn)生新剖宮產(chǎn)指征，自然臨床或者胎膜早破）；孕婦骨盆結(jié)構(gòu)正常；自愿參與本研究，并簽知情同意協(xié)議書；本研究通過學(xué)術(shù)委員會與倫理委員會審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦；伴急性期感染；伴血液系統(tǒng)疾??；臟器功能異常；伴認(rèn)知障礙或精神障礙而無基本溝通、表達(dá)和交流能力者。

1.2 方法

資料收集：收集全部研究對象基本信息，即年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、孕周、孕次、陰道分娩史、距上次剖宮產(chǎn)時長、是否是緊急入院、入院時宮口擴(kuò)張狀況、家屬態(tài)度、妊娠期糖尿病狀況、子宮下段厚度狀況、胎兒體質(zhì)量狀況、Apgar 評分、胎頭方位、子宮頸Bishop 評分、學(xué)歷水平、居住地、民族及人均月收入等。Apgar 評分法用于評估新生兒的身體狀況，從呼吸、運(yùn)動方面、肌張力、反射及皮膚顏色等方面評估，共計10 分，10 分為正常、<7 分為輕度窒息。Bishop 評分法評估子宮頸成熟度，從宮口開大、先露位置、宮頸硬度、宮口位置等方面評估，滿分為13 分，≥6 分為成功率不低于50%，<60 分成功率低于50%。

質(zhì)量控制：研究開展之前，告知研究對象調(diào)查目的、意義。研究者結(jié)合病歷資料填寫調(diào)查問卷，填寫完畢之后，經(jīng)雙人核對結(jié)果無誤之后，錄入系統(tǒng)。本研究共發(fā)放362 份調(diào)查問卷，全部收回，無無效問卷。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床資料。②分析剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩的影響因素。③分析Logistic 回歸預(yù)測模型的有效性與擬合效果。④分析Logistic 回歸模型對剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；通過Logistic進(jìn)行多因素回歸分析；采用似然比χ2、Wald χ2、擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價Logistic 回歸模型；預(yù)測價值分析采用受試者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，獲取曲線下面積（area under the curve,AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及截斷值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

年齡、孕周、孕次、陰道分娩史、是否是緊急入院、入院時宮口擴(kuò)張狀況、妊娠期糖尿病、Apgar 評分、學(xué)歷水平、居住地、民族及人均月收入不是剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功與否的影響因素（P>0.05）；產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時長、家屬態(tài)度、子宮下段厚度、胎兒體質(zhì)量、胎頭方位、子宮頸Bishop 評分為剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功與否的影響因素（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n(%)］

續(xù)表1

2.2 分析剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩的影響因素

以剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功與否作為因變量，以年齡、孕周、孕次、陰道分娩史、是否是緊急入院、入院時宮口擴(kuò)張狀況、妊娠期糖尿病、Apgar 評分、學(xué)歷水平、居住地、民族、人均月收入、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時長、家屬態(tài)度、子宮下段厚度、胎兒體質(zhì)量、胎頭方位、子宮頸Bishop 評分作為自變量，創(chuàng)建Logistic 回歸預(yù)測模型，賦值方法見表2。分析結(jié)果，產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、距上次剖宮產(chǎn)時長≤3 年、子宮下段厚度≤3.9 mm、胎兒體質(zhì)量≥3.5 kg、枕后位與枕橫位的胎頭方位、子宮頸Bishop 評分<6 分為剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩的獨(dú)立危險因素，試產(chǎn)家屬態(tài)度為剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值方法

續(xù)表2 自變量賦值方法

表3 剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩的影響因素

2.3 Logistic 回歸預(yù)測模型的有效性與擬合效果

似然比卡方=180.64，DF=8，P<0.001，說明模型建立存在統(tǒng)計學(xué)意義；Wald χ2=112.302，DF=7，P<0.001，說明模型構(gòu)建有效。通過Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)指出Chi-Square=9025，DF=7，P=0.882，說明模型擬合效果良好。

2.4 Logistic 回歸模型對剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功的預(yù)測價值

通過Logistic 回歸模型統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)，獲得剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功的預(yù)測概率P。參照預(yù)測值于真實(shí)值繪制ROC 曲線，AUC 為0.901，95%CI為0.857～0.948，Z=10.587，P<0.001，敏感度是87.54%，特異度為79.45%。

3 討論

前幾年，我國剖宮產(chǎn)率較高，甚至達(dá)50%以上［6］。近幾年，三胎政策實(shí)施，快速增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠孕婦數(shù)量［7］。臨床采用大量減少剖宮產(chǎn)率干預(yù)措施，下調(diào)剖宮產(chǎn)率到40%，而剖宮產(chǎn)史已逐漸變?yōu)槠蕦m產(chǎn)主要原因之一［8］。剖宮產(chǎn)本身可提高麻醉意外、術(shù)后靜脈血栓、產(chǎn)后出血/輸血、尿失禁、術(shù)后尿潴留和新生兒呼吸系統(tǒng)病變等多個并發(fā)癥發(fā)生幾率［9-11］。研究［12］顯示，剖宮產(chǎn)后自然分娩可減少剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率。臨床為確保剖宮產(chǎn)后自然分娩成功率需了解影響自然分娩成功的因素。

Logistic 回歸預(yù)測模型分析，產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、距上次剖宮產(chǎn)時長≤3 年、子宮下段厚度≤3.9 mm、胎兒體質(zhì)量≥3.5 kg、枕后位與枕橫位的胎頭方位、子宮頸Bishop 評分<6 分為剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女成功自然分娩的獨(dú)立危險因素，試產(chǎn)家屬態(tài)度為剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05），說明剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功與否和多個因素相關(guān)，臨床可針對性制定干預(yù)措施以提高自然分娩成功率。①產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)。安玉珍等［13］研究指出，孕婦產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)為影響剖宮產(chǎn)術(shù)后在妊娠自然分娩的影響因素，與本研究結(jié)果相近。產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)偏高婦女具有較厚盆底脂肪，于陰道分娩期間可減緩宮口擴(kuò)張速度。產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)偏大產(chǎn)婦的胎兒體質(zhì)量偏大，體型一般較大，于一定程度上可減弱胎兒缺氧耐受性，減少陰道分娩成功概率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評估入院孕婦，予以運(yùn)動與飲食指導(dǎo)，監(jiān)督體質(zhì)量較大孕婦健康運(yùn)動，改善陰道分娩成功幾率。②距上次剖宮產(chǎn)時長。距上次剖宮產(chǎn)時長較短可能引起切口愈合不良，致使瘢痕裂開，干擾母嬰健康。距上次剖宮產(chǎn)時長短者子宮瘢痕肌肉多是纖維結(jié)締組織，具備較差柔韌性，可提高陰道分娩失敗率。醫(yī)護(hù)人員于產(chǎn)前應(yīng)對再妊娠婦女予以定期檢查，準(zhǔn)備評估孕婦、胎兒狀況，提高陰道分娩成功率。③家屬態(tài)度。家屬態(tài)度為剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩成功的干擾因素之一，家屬可能由于文化程度偏低，缺乏剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)知識認(rèn)知度，認(rèn)為剖宮產(chǎn)風(fēng)險偏低和疼痛度輕，積極鼓勵產(chǎn)婦選取剖宮產(chǎn)，減少陰道分娩試產(chǎn)率。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高和孕婦、家屬間溝通與交流，通過個性化宣教告知孕婦與家屬陰道分娩與剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，增加陰道分娩成功率。④子宮頸Bishop 評分。郭娜等［14］研究指出，Bishop 評分為影響剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦自然分娩的影響因素，和本研究結(jié)果相近。Bishop 評分主要是評估宮頸成熟度，其分值越高，子宮頸條件越佳，陰道分娩成功概率升高。宮口擴(kuò)張度為陰道分娩重要觀察指標(biāo)之一，其開口越大，陰道分娩的成功幾率越好。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女自然分娩與否與多個因素有關(guān)，其中產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、距上次剖宮產(chǎn)時長≤3 年、子宮下段厚度≤3.9 mm、胎兒體質(zhì)量≥3.5 kg、枕后位與枕橫位的胎頭方位、子宮頸Bishop 評分<6 分為成功自然分娩的獨(dú)立危險因素，試產(chǎn)家屬態(tài)度為獨(dú)立保護(hù)因素，參照影響因素創(chuàng)建Logistic 回歸預(yù)測模型對自然分娩成功與否具備良好預(yù)測價值。