王玉，劉強

（錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease,CSVD）是指各種病因影響顱內(nèi)小血管和腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)改變引起的不同病理、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學特征的綜合征，受累血管包括小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈［1］。影像學上主要表現(xiàn)為新發(fā)皮質(zhì)下小梗死、腔隙、腦白質(zhì)病變、腦微出血、血管周圍間隙擴大及腦萎縮［2］。臨床表現(xiàn)主要包括腦卒中、認知功能障礙、精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁［3］。隨著人口老齡化，CSVD 的發(fā)生率逐年增加，CSVD 已經(jīng)成為血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment,VCI）的主要原因之一，并最終進展為癡呆，給家庭社會帶來嚴重負擔［4-5］。在CSVD 發(fā)生認知功能障的患者中，常見的影像學表現(xiàn)是腦白質(zhì)病變（white matter lesion,WML）［6］。WML 對認知功能的影響已經(jīng)成為研究熱點。相關(guān)研究表示，WML 嚴重程度與CSVD 患者發(fā)生認知功能障礙有一定的相關(guān)性［7］，廣泛的WML 在認知功能上主要導致執(zhí)行功能、注意力、信息處理速度、記憶力及社會認知的下降［8-9］。目前對于CSVD 患者伴發(fā)WML 與認知功能障礙的研究尚無定論，本研究旨在探究不同程度WML 與CSVD 患者認知功能障礙的相關(guān)性，從而對CSVD 患者WML 進行早期干預(yù)，預(yù)防VCI 及癡呆的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年10 月于錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院，符合診斷標準的CSVD 患者203 例。依據(jù)Fazekas 量表評分，分為4 組，分別是無WML 組41 例、輕度WML 組67 例、中度WML 組52 例、重度WML組43 例。本研究通過院倫理委員會審批。

納入標準：①年齡≥50 歲；②符合2019 年《腦小血管病相關(guān)認知功能障礙中國診療指南》［10］；③能提供完整病史，完成頭部磁共振、相關(guān)生化指標檢查及認知量表評分者；④簽署知情同意書。

排除標準：①排除繼發(fā)其他認知損害的疾病及影像學表現(xiàn)，如阿爾茨海默病、帕金森病、腫瘤、嚴重精神疾病及癲癇等；②由于中毒、遺傳變性、感染、脫髓鞘疾病、代謝性疾病等其他原因?qū)е碌哪X白質(zhì)病變；③顱內(nèi)外大血管病變引起的腦血管病變；④意識障礙、失語等其他影響認知功能評測的疾病，或患有嚴重心臟、肺、肝臟、腎臟功能障礙等疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 本研究所有入組者，統(tǒng)一記錄信息，包括一般資料（年齡、性別、吸煙飲酒史、受教育時間）、現(xiàn)病史、既往史（高血壓、糖尿病、冠心病病史）。入院后統(tǒng)一行頭部磁共振檢查，包括T1 加權(quán)成像（T1WI）、T2 加權(quán)成像（T2WI）、彌散加權(quán)成像（DWI）、T2 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）；禁食10 h 后的采集實驗室指標：空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）、同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c）、尿酸（uric acid,UA）、甘油三酯（triglyceride,TG）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）。

1.2.2 WML 評分標準 根據(jù)患者頭部磁共振檢查結(jié)果，依據(jù)Fazekas 量表評分方法，計算時以2 部分相加計算總分，無WML 組（0 分）、輕度WML組（1～2 分）、中度WML 組（3～4 分）、重度WML 組（5～6 分）。①腦室周圍：0 分——無病變；1 分——帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2 分——病變呈光滑的暈圈；3 分——不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。②深部白質(zhì)：0 分——無病變；1 分——點狀病變；2 分——病變開始融合；3 分——病變大面積融合。

1.2.3 認知功能測定 對入組者均使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分。MoCA 總計30 分，分數(shù)26～30 分為正常，分數(shù)<26 分為認知功能障礙，受教育年限≤12 年則加1 分。MMSE 總分為30 分，分數(shù)27～30 分為正常，分數(shù)<27 分為認知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較應(yīng)用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料應(yīng)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25,P75）表示；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。應(yīng)用Logistic 回歸分析確定影響WML 的危險因素。應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析WML 嚴重程度與認知功能障礙的相關(guān)性。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線確定WML對認知功能障礙的預(yù)測價值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組或者一般基線資料、生化指標比較

4 組患者在性別、冠心病病史、飲酒史、受教育年限、HbAlc、TG、TC、FBG 方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、HCY、UA、LDL-C 方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 4 組患者一般基線資料、生化指標比較

2.2 WML 的獨立危險因素分析

通過Logistic 回歸分析，結(jié)果表明：年齡、HCY 是CSVD 患者WML 發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 WML 獨立危險因素Logistic 回歸分析

2.3 4 組患者認知功能比較

4 組患者在認知障礙的發(fā)生率、MoCA、MMSE、視空間與執(zhí)行、注意力方面，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在命名、語言、抽象、延遲回憶、定向力方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與無WML 組、輕度WML 組相比：中度WML 組、重度WML 組認知障礙發(fā)生率更高，MoCA、MMSE、視空間與執(zhí)行、注意力評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與中度WML 組相比：重度WML 組MoCA、MMSE、視空間與執(zhí)行、注意力評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 4 組患者認知功能比較

2.4 WML 與認知功能的相關(guān)性分析

應(yīng)用Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：Fazekas評分與MoCA 總分、MMSE 總分、視空間與執(zhí)行、注意力認知功能領(lǐng)域均呈負相關(guān)（P<0.01）；與命名、語言、抽象、延遲回憶、定向力認知功能領(lǐng)域無相關(guān)性（P>0.05）。見表4。

表4 WML 與認知功能的相關(guān)性

2.5 WML 對認知功能障礙的預(yù)測價值

以Fazekas 評分預(yù)測CSVD 患者認知功能障礙的ROC 曲線分析，曲線下面積（AUC）=0.795［95%CI(0.731～0.859),P<0.01］，約登指數(shù)為0.542，最佳截斷值為3.5，敏感度為0.635，特異性為0.907，表明中度WML 對CSVD 患者認知功能障礙的發(fā)生具有一定程度的預(yù)測價值。見圖1。

圖1 WML 預(yù)測CSVD 患者認知功能障礙的ROC 曲線

3 討論

CSVD 是一種嚴重危害中老年人認知功能的腦血管疾病，引起的認知功能障礙可占血管性癡呆的第二大病因［11］。臨床工作發(fā)現(xiàn)，CSVD 伴發(fā)WML 的患者中，容易發(fā)生認知功能障礙。WML是指神經(jīng)纖維發(fā)生髓鞘蒼白、脫髓鞘、軸突丟失、神經(jīng)膠質(zhì)增生、少突膠質(zhì)細胞凋亡和水腫等的病理改變，從而使腦白質(zhì)正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變［12］。影像學上可看到主要是以皮質(zhì)下或腦室周圍點狀或片狀改變?yōu)橹?，T2WI 序列上呈高信號影，F(xiàn)lair 序列上呈高信號影，DWI 序列上呈等信號影［13］。

本研究結(jié)果顯示年齡、HCY 是CSVD 患者WML 發(fā)生的獨立危險因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，WML在老年人的影像學中普遍出現(xiàn)，隨著年齡的增長，其發(fā)生率逐漸增加［14］。年齡的增長，將導致腦小血管內(nèi)部彈性層斷裂，血管的彈性與順應(yīng)性逐漸降低，血管失去彈性形成動脈硬化，腦白質(zhì)發(fā)生缺血性改變［15］。HCY 可以損傷血管內(nèi)皮、抑制內(nèi)皮細胞增殖，加強平滑肌細胞增殖、促進氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥的發(fā)生、加速動脈粥樣硬化斑塊形成、還有促進凝血狀態(tài)的發(fā)展，加劇WML 的發(fā)生［16］。

本研究得出：中度WML 組、重度WML 組認知障礙的發(fā)生率更高，MoCA、MMSE、視空間與執(zhí)行、注意評分更低。WML 病變程度與MoCA、MMSE、視空間與執(zhí)行、注意力認知功能領(lǐng)域均呈負相關(guān)；有研究表明，WML 嚴重程度與認知功能的下降呈顯著的相關(guān)性，隨著WML 病變的進展，認知能力逐漸下降［17］，WML 主要影響多個領(lǐng)域的認知功能，主要是執(zhí)行功能、注意力、處理速度及記憶［18-19］。本實驗與上述研究結(jié)果一致。

相關(guān)研究表明，執(zhí)行功能障礙主要與前額葉-紋狀體通路受損有關(guān)［20］，WML 導致前額葉與皮層下，尤其是紋狀體自上而下的連接傳導通路受損，導致執(zhí)行功能障礙，主要表現(xiàn)為處理速度、精神運動效率、注意力、認知靈活性方面的缺陷。視空間主要與額中回和下回、后頂葉皮層下通路，前額葉、后頂葉皮質(zhì)、島葉的白質(zhì)通路有關(guān)，當白質(zhì)受損后，上述通路信息傳導中斷，導致對人或物體在視覺和空間的識別、整合和分析的能力受損，導致視空間障礙［21］。注意力信息傳導可能與頂葉-丘腦、顳-頂葉、前額葉皮層與皮質(zhì)下白質(zhì)纖維連接有關(guān)，隨著WML 負荷的加重，白質(zhì)完整性遭受破壞，導致處理速度減慢和注意力不集中［22］。

本研究以Fazekas 評分預(yù)測認知功能障礙的ROC 曲線分析，最佳截斷值為3.5，敏感度為0.635，特異性為0.907，預(yù)測結(jié)果提示：當患者存在中度WML，發(fā)生認知功能障礙的風險較高，可在一定程度對腦小血管病認知功能障礙的發(fā)生起到預(yù)測價值，也與相關(guān)文獻研究的結(jié)果［7］：廣泛腦白質(zhì)病變可影響患者認知功能障礙的結(jié)果具有一致性，從而為臨床工作起到一定的警示作用。

綜上所述，WML 嚴重程度與CSVD 患者認知功能障礙的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。由于臨床上對認知功能障礙的治療缺乏特效藥物，因此預(yù)防認知障礙的發(fā)生則尤為重要。在臨床工作中可以通過影像學早期識別WML 嚴重程度，對其危險因素進行及時干預(yù)，延緩WML 進展，減少CSVD 患者認知障礙的發(fā)生。