陸建鋒，郭海波，邱 憬

磨牙缺失未及時(shí)修復(fù)，會(huì)造成對(duì)頜磨牙的伸長(zhǎng)，從而缺乏足夠空間制作修復(fù)體?？谇会t(yī)師常用調(diào)磨、冠修復(fù)或正畸壓低等方法處理伸長(zhǎng)牙以獲得義齒修復(fù)所需的空間。為了避免過(guò)多損傷伸長(zhǎng)牙的牙體組織，近年來(lái)，更多醫(yī)師采用微種植支抗垂直壓低對(duì)頜磨牙的方法，取得了良好的臨床效果[1-2]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，微種植支抗壓低磨牙需6～8個(gè)月。一般來(lái)說(shuō)，正畸療程越長(zhǎng)，發(fā)生牙周炎、牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)越大，患者配合度也越差。因此，如何縮短療程成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。

骨皮質(zhì)切開(kāi)技術(shù)在臨床及基礎(chǔ)研究中均被證實(shí)可有效加速牙齒移動(dòng)，臨床應(yīng)用也愈加廣泛，目前多用于尖牙遠(yuǎn)移或上前牙的整體內(nèi)收[4-7]，而在垂直向壓低牙齒方面的應(yīng)用鮮有報(bào)道。傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)是在牙齦翻瓣后將骨皮質(zhì)切透，造成較大的局部創(chuàng)傷，疼痛亦較為明顯[8-9]。近期有研究報(bào)道，在不翻瓣的情況下，采用骨皮質(zhì)微鉆孔技術(shù)，可激發(fā)局部骨質(zhì)的加速生長(zhǎng)，加速正畸牙齒的移動(dòng)[10-11]。

本研究擬在微種植體支抗壓低伸長(zhǎng)上頜磨牙的過(guò)程中，采用手動(dòng)工具在目標(biāo)牙周?chē)g斷鉆孔，穿透骨皮質(zhì)，評(píng)估骨皮質(zhì)微鉆孔技術(shù)對(duì)伸長(zhǎng)牙壓低效率、患者疼痛程度、牙根吸收狀況等的影響，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年6月至2020年12月，在南通市口腔醫(yī)院種植修復(fù)科就診的成人患者中，收集44例下頜單側(cè)第一磨牙缺失，對(duì)頜磨牙伸長(zhǎng)，需在種植修復(fù)前壓低上頜磨牙的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～45歲；② 下頜單側(cè)第一磨牙缺失，對(duì)頜磨牙伸長(zhǎng)≥2 mm；③ 口腔衛(wèi)生良好，無(wú)牙周?。虎?無(wú)上頜竇解剖異常；⑤ 患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有全身系統(tǒng)性疾??；② 口腔衛(wèi)生差，牙周病患者；③ 上頜竇底較低無(wú)法植入微種植支抗釘者；④ 有吸煙習(xí)慣者；⑤ 依從性差，無(wú)法配合治療者。本研究計(jì)劃已經(jīng)過(guò)南通市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)(通口院倫審-PJ2018-005-01)，所涉及患者的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容均經(jīng)患者知情同意，并在簽署知情同意書(shū)后實(shí)施。

1.2 治療方法

將患者隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組22例，局部麻醉下在目標(biāo)牙的頰側(cè)和腭側(cè)分別植入微種植支抗釘(直徑1.4 mm，長(zhǎng)10 mm，Ormco，美國(guó))，術(shù)后即刻用鏈狀橡皮圈(3M，美國(guó))橫跨目標(biāo)牙齒牙合面加力，初始加力200 g，平均20 d更換1次，壓至目標(biāo)牙與鄰牙邊緣嵴相平齊為止。隨后完成缺失下頜磨牙的種植體上部修復(fù)。研究組22例，采用骨皮質(zhì)微鉆孔術(shù)輔助壓低上頜磨牙，治療前告知患者該方法的優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的全身情況，排除手術(shù)禁忌。具體操作流程同上，并分別在目標(biāo)牙頰側(cè)和腭側(cè)的近中、遠(yuǎn)中四個(gè)區(qū)域，用手動(dòng)工具助攻絲錐(刃長(zhǎng)6 mm，直徑1.0 mm，中國(guó)中邦，西安)鉆孔，穿透骨皮質(zhì)，深度達(dá)骨皮質(zhì)下2 mm。鉆孔深度確定方法見(jiàn)圖1。每個(gè)區(qū)域鉆3個(gè)孔，孔間距3 mm。手術(shù)操作遵循無(wú)菌原則，創(chuàng)面用棉球壓迫止血，術(shù)后每天使用復(fù)方氯己定含漱3次，連續(xù)3 d，預(yù)防感染。

將無(wú)菌處理后帶有標(biāo)記橡膠圈的擴(kuò)大針刺入目標(biāo)位黏膜至針尖抵達(dá)骨面后拔出，測(cè)出黏膜厚度d1；助攻絲錐刃部進(jìn)入組織內(nèi)深度：d2=d1+2 mm

1.3 測(cè)量方法

1.3.1 壓低距離 分別于壓入前和壓入后取模，制取石膏模型，以鄰牙為參考，用游標(biāo)卡尺測(cè)出壓入距離。由同一名經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)樣本進(jìn)行測(cè)量，在相隔兩周的時(shí)間內(nèi)測(cè)量3次，取平均值。

1.3.2 壓入時(shí)間 從初始加力至壓到位的時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后疼痛 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)詢(xún)問(wèn)并記錄患者術(shù)后1 h、24 h、3 d的疼痛程度。用一條長(zhǎng)10 cm的線，標(biāo)記10個(gè)刻度，兩端為0和10，見(jiàn)圖2。0表示無(wú)痛，3以下表示輕微疼痛，可以忍受；4～6表示疼痛明顯，仍可承受；7～10表示較劇烈疼痛，難以忍受?；颊咴诰€上劃出代表疼痛程度的刻度。

圖2 VAS標(biāo)尺

1.3.4 牙根吸收程度 分析磨牙壓低前后的錐形束CT，統(tǒng)計(jì)牙根吸收情況。牙根吸收等級(jí)定義如下：0表示無(wú)牙根吸收；1表示輕度牙根吸收，牙根長(zhǎng)度正常，外形不規(guī)則；2表示中度牙根吸收，有較小區(qū)域吸收；3表示重度牙根吸收，根尖喪失，呈圓鈍或斜行根尖1/3區(qū)域吸收。

1.3.5 修復(fù)后情況 修復(fù)治療完成3個(gè)月后隨訪，觀察目標(biāo)牙是否再次伸長(zhǎng)，是否松動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 19.0軟件，采用卡方檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 入組病例統(tǒng)計(jì)描述

本研究共納入44例患者，對(duì)照組男性11例，女性11例，骨皮質(zhì)鉆孔組(研究組)男性10例，女性12例，表明兩組性別構(gòu)成之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.782)。對(duì)照組平均年齡(28.70±6.61)歲，骨皮質(zhì)鉆孔組平均年齡(29.30±6.94)歲，兩組年齡之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.774)。

2.2 壓低效率比較

對(duì)照組的平均壓低距離2.37 mm，骨皮質(zhì)鉆孔組的平均壓低距離2.36 mm，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組平均壓入時(shí)間6.2個(gè)月，骨皮質(zhì)鉆孔組平均壓入時(shí)間5.0個(gè)月，兩組之間具有顯著性差異(見(jiàn)表1)。該結(jié)果表明骨皮質(zhì)鉆孔組的壓低效率更高，可明顯縮短療程。

表1 骨皮質(zhì)鉆孔組和對(duì)照組的壓低效率比較

2.3 術(shù)后疼痛比較

兩組患者術(shù)后1 h、24 h、3 d的VAS值均逐漸減小。兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d的VAS值比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果表明骨皮質(zhì)鉆孔組與對(duì)照組相比并不增加疼痛感(見(jiàn)表2)。

表2 骨皮質(zhì)鉆孔組和對(duì)照組的VAS值比較

2.4 牙根吸收程度比較

兩組均未發(fā)生2級(jí)、3級(jí)牙根吸收，對(duì)照組出現(xiàn)8例1級(jí)牙根吸收，骨皮質(zhì)鉆孔組出現(xiàn)2例1級(jí)牙根吸收，對(duì)照組的牙根吸收率大于骨皮質(zhì)鉆孔組，差異具有顯著性(見(jiàn)表3，P=0.03)。

表3 牙根吸收等級(jí)統(tǒng)計(jì)

2.5 修復(fù)后情況

修復(fù)治療完成3個(gè)月后隨訪觀察顯示，兩組均未出現(xiàn)目標(biāo)牙伸長(zhǎng)以及松動(dòng)現(xiàn)象。

3 典型病例

女，32歲，主訴：右下磨牙缺失要求種植修復(fù)。現(xiàn)病史：右下磨牙缺失4年余。臨床檢查：46缺失，16伸長(zhǎng)約2.5 mm，47近中傾斜，11、21、36、37烤瓷全冠修復(fù)(圖3)。診斷：46缺失；16伸長(zhǎng)；47近中傾斜。治療計(jì)劃：①骨皮質(zhì)微鉆孔術(shù)輔助微種植支抗壓低16(圖4)。②片段弓豎直47，改善局部咬合關(guān)系(圖5)。③46種植修復(fù)(圖6)。治療過(guò)程：①局部麻醉下在16的頰側(cè)和腭側(cè)分別植入微種植支抗釘，術(shù)后即刻用鏈狀橡皮圈橫跨牙齒牙合面加力，初始加力200 g，平均20 d更換1次，并用手動(dòng)工具助攻絲錐(中國(guó)中邦，西安)在16頰側(cè)和腭側(cè)的近中、遠(yuǎn)中四個(gè)區(qū)域鉆孔，穿透骨皮質(zhì)，深度達(dá)骨皮質(zhì)下2 mm。每個(gè)區(qū)域鉆3個(gè)孔，孔間距3 mm。44、45、47粘接托槽(3M，美國(guó))，0.016英寸×0.022英寸不銹鋼方絲片段弓豎直近中傾斜的47。②矯正1個(gè)月待47豎直后，在46位點(diǎn)植入OSSTEM 4.5 mm×10 mm種植體(OSSTEM，韓國(guó))1枚。③14、15、16、17粘接托槽(3M，美國(guó))，0.016英寸×0.022英寸Ni-Ti絲片段弓棑齊，改善局部咬合關(guān)系。④種植術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行46上部修復(fù)。⑤修復(fù)治療完成后3個(gè)月隨訪觀察。

圖3 治療前

骨皮質(zhì)微鉆孔加速微種植支抗壓低16

16壓入到位，47豎直，46種植修復(fù)前

圖6 治療完成

4 討 論

個(gè)別磨牙缺失導(dǎo)致對(duì)頜磨牙伸長(zhǎng)，不僅影響正常的生理功能，還會(huì)造成義齒修復(fù)困難、咬合錯(cuò)亂甚至顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，因而需要對(duì)伸長(zhǎng)磨牙進(jìn)行處理，目前臨床常用全冠修復(fù)法和局部正畸壓低法[12]。傳統(tǒng)全冠修復(fù)法必須對(duì)伸長(zhǎng)牙進(jìn)行大量的預(yù)備，牙體損失較大，往往還需結(jié)合牙髓治療，患者接受度較低。正畸片段弓法為壓低伸長(zhǎng)牙的傳統(tǒng)方法，但在弓絲末端彎制水平曲壓低磨牙的效果不夠理想，療程較長(zhǎng)。近年來(lái)，采用微種植支抗法能夠取得更可預(yù)期的治療效果，成功壓低過(guò)度伸長(zhǎng)牙，為缺失牙義齒修復(fù)提供足夠的空間。一般來(lái)說(shuō)， 微種植支抗壓低伸長(zhǎng)牙所需時(shí)間從6～11個(gè)月不等[13-17]，而正畸療程越長(zhǎng)，發(fā)生齲病、牙周病以及牙根吸收等并發(fā)癥的概率越大，患者依從性也越差[18]。因此，如何加速目標(biāo)牙齒的移動(dòng)、縮短療程一直是正畸治療的難點(diǎn)[3]。

Wilcko等[19]提出骨皮質(zhì)切開(kāi)加速正畸牙移動(dòng)與局部骨加速現(xiàn)象(regional acceleratory phenomenon, RAP)有關(guān)。RAP指骨組織在經(jīng)受創(chuàng)傷后，鄰近的健康骨出現(xiàn)骨量減少和骨密度降低，進(jìn)而導(dǎo)致局部骨修復(fù)和骨改建加速，直至新骨形成。RAP是骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)加速正畸牙移動(dòng)的生理基礎(chǔ)。傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)需要進(jìn)行牙齦翻瓣，再用超聲骨刀切透骨皮質(zhì)，局部創(chuàng)傷較大，且疼痛明顯[20-21]。針對(duì)這一不足之處，Kim等[10]提出了不翻瓣、僅進(jìn)行骨皮質(zhì)鉆孔的改良術(shù)式，通過(guò)比格犬實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，可明顯加速目標(biāo)牙的移動(dòng)。Alikhani等[11]使用手持鉆孔工具在第一前磨牙的缺牙位點(diǎn)制備了3個(gè)微小骨孔，輔助尖牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)研究組牙移動(dòng)速度是對(duì)照組的2.3倍。

本研究嘗試在微種植體支抗法壓低伸長(zhǎng)上頜磨牙過(guò)程中，采用骨皮質(zhì)微鉆孔術(shù)加快牙齒壓入速度，結(jié)果顯示，骨皮質(zhì)鉆孔組的平均壓入時(shí)間比對(duì)照組減少1.2個(gè)月，明顯縮短了療程。這也從側(cè)面進(jìn)一步證明了局部骨加速現(xiàn)象在骨皮質(zhì)切開(kāi)加速正畸牙移動(dòng)中的關(guān)鍵作用。正畸治療過(guò)程中，根尖吸收是常見(jiàn)并發(fā)癥，牙齒壓入導(dǎo)致的牙根吸收則更為明顯。輕微牙根吸收在停止正畸加力3～4個(gè)月后可以完全恢復(fù)[22]。本研究中的兩組患者均未發(fā)生中重度的牙根吸收，對(duì)照組1級(jí)牙根吸收發(fā)生率為36.3%，低于陳飛報(bào)道的57.7%[23]。牙根吸收不僅受患者全身情況的影響，而且與加力方向、力度大小、加力時(shí)間等局部因素有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間加力會(huì)增加牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)[24]。本研究中，骨皮質(zhì)鉆孔組的牙根吸收率大大低于對(duì)照組，應(yīng)該與該組患者的正畸療程縮短密切相關(guān)。此外，磨牙被壓低時(shí)，有可能出現(xiàn)牙槽骨吸收，尤其對(duì)于牙周病患者。但也有報(bào)道稱(chēng)，在被壓低牙齒的牙周病癥狀得到有效控制條件下，正畸壓低牙齒有利于減小骨下袋深度，改善牙周狀況[25]。本研究選取口腔衛(wèi)生良好、無(wú)牙周病的患者，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的牙槽骨吸收，最終修復(fù)后3個(gè)月的隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，兩組均未出現(xiàn)目標(biāo)牙的松動(dòng)現(xiàn)象。

綜上所述，與傳統(tǒng)翻瓣骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)相比，骨皮質(zhì)微鉆孔術(shù)采用手動(dòng)工具直接在目標(biāo)牙周?chē)g斷進(jìn)行微小鉆孔，穿透骨皮質(zhì)，臨床操作簡(jiǎn)單，效果穩(wěn)定，可明顯加速牙齒壓入速度，從而縮短療程，使患者能盡早進(jìn)行義齒修復(fù)，同時(shí)，可降低牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)，且創(chuàng)傷小，不增加疼痛感，值得臨床推廣應(yīng)用。