左汪洋，宮愛杰，王蓓蕾，米建強

(1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南洛陽 471003)

多原發(fā)癌是臨床中少見的腫瘤，指同一個體內(nèi)同時或先后出現(xiàn)的兩種原發(fā)性惡性腫瘤，常見于消化系統(tǒng)，而內(nèi)分泌系統(tǒng)合并呼吸系統(tǒng)的多原發(fā)癌較為少見，特別是出現(xiàn)在同一部位時較易引起誤診，在本院近期就診1例甲狀腺濾泡癌合并肺原位腺癌，現(xiàn)就該病例展開報道，并討論其預(yù)后及診斷要點。

1 病例介紹

患者女，67歲，2012年3月因發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位1周入住我院腫瘤外科，2年前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸不暢，間斷發(fā)作，可自行緩解，無規(guī)律，既往甲亢病史10余年，口服藥物已治愈。完善相關(guān)檢查后行胸內(nèi)甲狀腺切除+右葉甲狀腺部分切除，術(shù)后病理診斷：甲狀腺濾泡癌。2021年10月患者在體檢時胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)兩處，其一位于左肺上葉，為磨玻璃結(jié)節(jié)影，其二為左肺下葉小結(jié)節(jié)， 為求進一步診治入住我院胸外科，完善相關(guān)檢查后行左肺上葉前段切除術(shù)+下葉楔形切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示：①(左肺下葉)轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌，免疫組化結(jié)果：Tg(+)、TTF-1(-)、PAX-8(-)、CgA(-)、NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-)、CK7(+)、Ki67約10%(+)、CK20(-)、Syn(-)、CD56(-)、CK19(-)、Galectin-3(-)，見圖1A、1B。②(左肺上葉)肺原位腺癌伴微浸潤，腫物最大徑0.8 cm，另送(5組、6組、7組、10組、11組)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/2、0/2、0/6、0/3、0/1)，免疫組化結(jié)果：Tg(-)、CK7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、MOC31(+)、CEA(灶+)、Ki67約20%(+)，見圖1C～F。③(左肺下葉)轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌，免疫組化結(jié)果：Tg(+)，TTF-1(+)、PAX-8(+)、CgA(-)，NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-)，CK7(+)，Ki67約10%(+)，CK20(-)、Syn(-)、CD56(+)，CK19(-)、Galectin-3(-)。

A.甲狀腺濾泡癌肺轉(zhuǎn)移(HE×200)；B.Tg陽性(SP×200)；C.肺原位腺癌(HE×200)；D.微浸潤灶(HE×200)；E.NapsinA陽性(SP×200)；F.TTF-1陽性(SP×200)

影像學(xué)檢查：2012年3月CT平掃示右側(cè)中上縱隔可見一大小4.5 cm×6.5 cm×9 cm稍低密度腫塊，內(nèi)見鈣化灶及低密度壞死，腫塊伸入后縱隔，下緣約平支氣管分叉，上緣與甲狀腺右葉關(guān)系密切，氣管及上腔靜脈明顯受壓移位、變窄。2021年10月我院CT平掃示兩肺紋理增多，左肺下葉見結(jié)節(jié)影，直徑約6 mm；雙肺另見多發(fā)斑片狀、條片狀高密度影，邊界欠清，右肺上葉、中葉部分支氣管稍擴張?？v隔內(nèi)見稍大淋巴結(jié)影；右側(cè)第3、4肋骨局部相連。甲狀腺左側(cè)葉密度不均，見多發(fā)斑片狀低密度影及斑點狀鈣化影。治療情況：2012年4月13日，在我院腫瘤外科行胸內(nèi)甲狀腺切除+右葉甲狀腺部分切除，術(shù)中見腫瘤位于縱隔內(nèi)，質(zhì)地不均勻，約10 cm×8 cm×4 cm，包膜完整，腫瘤頂端與右甲狀腺下極關(guān)系緊密。2021年10月14日，我院胸外科行左肺上葉前段切除術(shù)+下葉楔形切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見左肺下葉一直徑約0.6 cm腫物，質(zhì)硬與周圍肺組織界限清，肺門及縱隔見多個腫大淋巴結(jié)，大小為0.5～1.5 cm，質(zhì)硬，肺裂發(fā)育不全。左肺上葉術(shù)中未見明顯結(jié)節(jié)，但在術(shù)后病理取材時發(fā)現(xiàn)直徑為0.8 cm的灰白區(qū)。

2 討 論

甲狀腺濾泡癌多數(shù)患者年齡在40歲以上，女性多于男性，惡性程度高于乳頭狀癌，大體表現(xiàn)為圓形或橢圓形有包膜的腫塊，切面實性質(zhì)軟，鏡下主要表現(xiàn)為分化良好的濾泡實性或梁狀結(jié)構(gòu)，診斷依靠包膜、血管和鄰近部位的組織侵犯的生物學(xué)行為，免疫組化Tg、TTF-1、CK19陽性。甲狀腺濾泡癌主要與濾泡性腺瘤和乳頭狀癌的濾泡亞型鑒別，濾泡性腺瘤和濾泡癌的鑒別點在于充分取材的情況下，發(fā)現(xiàn)存在包膜、血管侵犯；與乳頭狀癌的鑒別在于濾泡癌有包膜，無真性乳頭狀結(jié)構(gòu)，無毛玻璃樣核及核溝。肺原位腺癌在影像學(xué)中表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)影，鏡下表現(xiàn)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞沿肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管和胸膜的侵犯。腫瘤內(nèi)外都不存在腫瘤細(xì)胞聚集，無浸潤生長方式(乳頭、微乳頭、腺泡等結(jié)構(gòu))，微浸潤指出現(xiàn)了浸潤結(jié)構(gòu)但范圍≤0.5 cm，無壞死和氣道播散。免疫組化表達(dá)CK7、TTF-1、NapsinA、CEA等。多原發(fā)癌根據(jù)時間間隔又分為同時性和異時性，多原發(fā)癌發(fā)生率較低，為2.4%～17%，發(fā)生機制尚未明確，受多個因素影響，如遺傳易感性、環(huán)境和生活暴露因素、激素水平、免疫缺陷等[1]。本例患者出現(xiàn)了多發(fā)的惡性腫瘤，同時發(fā)生甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移和肺原位腺癌伴微浸潤，甲狀腺濾泡癌預(yù)后主要取決于有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，微小浸潤型濾泡癌預(yù)后較好，而廣泛浸潤型濾泡癌則復(fù)發(fā)率和死亡率均升高[2]。預(yù)后也受多種因素影響，高的腫瘤分期、高齡、切除不徹底、短的手術(shù)間隔時間等均是不良預(yù)后的影響因素[3～4]，在臨床工作中，遇到肺的占位性病變，應(yīng)注意鑒別同時性癌和肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌[5]，不應(yīng)滿足首要診斷，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)檢查，根據(jù)癥狀及體征避免誤診和漏診。