呂向陽，任曉爽，張良，許繼群，吳海萃

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)疾病，卵巢呈多囊樣改變，以不孕、高雄激素表現(xiàn)（多毛、痤瘡）、代謝紊亂（肥胖、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥等）為主要表現(xiàn)，PCOS的發(fā)病率為6.1%～19.9%[1]，尤其高發(fā)于育齡期婦女。PCOS的病因目前未能明確，多數(shù)學(xué)者認為與超重及肥胖有關(guān)，現(xiàn)代研究認為脂肪組織具有內(nèi)分泌功能，能夠分泌瘦素、脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子和白細胞介素等，這些細胞因子在能量代謝、脂肪代謝、炎癥等方面發(fā)揮作用，并且肥胖影響機體能量平衡的信號傳導(dǎo)，進而影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能，導(dǎo)致PCOS的發(fā)生[2-3]。肥胖型PCOS不孕患者因肥胖、痤瘡、多毛等導(dǎo)致外形受損，加之不孕引起對自身的不滿和自卑，容易出現(xiàn)心理障礙，研究顯示PCOS患者的焦慮發(fā)生率為34%～57%[4]，而焦慮、抑郁等情緒問題又會加重內(nèi)分泌紊亂，形成惡性循環(huán)，加重癥狀。由于PCOS對卵巢的損傷不能治愈，需要長期分階段的干預(yù)和治療，因此通過適時的心理輔導(dǎo)提升應(yīng)對疾病的心理承受能力，即提高心理韌性，對PCOS的治療非常重要[5]。本研究通過調(diào)查肥胖型PCOS不孕患者的心理韌性情況分析相關(guān)影響因素，以期為肥胖型PCOS不孕患者的治療提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月—2021年8月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（我院）就診的肥胖型PCOS不孕患者235例為觀察組，年齡18～40歲，平均（32.29±5.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PCOS符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血等PCOS表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變，或高雄激素表現(xiàn)，或高雄激素血癥；在滿足以上疑似PCOS診斷條件后還須逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病。②不孕符合《不孕癥診斷指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：未采取避孕措施，有規(guī)律性生活12個月及以上未獲得臨床妊娠；③肥胖符合《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2；④年齡18～40歲的育齡期婦女；⑤有配偶；⑥患者知情同意，自愿參加本研究，完成相應(yīng)治療和檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女；②心功能不全及肝、腎功能障礙者；③近3個月內(nèi)使用激素類藥物治療；④先天性生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、發(fā)育不全、實體腫瘤患者；⑤無效問卷調(diào)查。另選100例在我院接受體檢的健康成年女性作為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)參考PCOS患者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核通過，所有患者均為自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具①采用張鈺等[9]翻譯的中文版Connor-Davidson心理韌性評估量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CDRISC）評估心理韌性，量表共21個條目，分為堅韌性、適應(yīng)性、控制力、目標(biāo)實現(xiàn)4個維度，每個條目從不符合到符合分為5個等級，并依次給予0～4分，總分0～84分，得分越高心理韌性越強，該量表Cronbach"s α系數(shù)為0.91。②采用Peng等[10]翻譯的普通話版生育問題量表（Fertility Problem Inventory，F(xiàn)PI）評估不孕相關(guān)壓力，問卷由Newton教授研制，包括社會關(guān)注、性關(guān)注、夫妻關(guān)注、父母角色的需要、有無子女生活方式的取舍5個維度，總計46個條目，采用Likert 6級評分標(biāo)準(zhǔn)，依次給予1～6分，總分46～276分，得分越高表示不孕相關(guān)壓力越大，該量表Cronbach"s α系數(shù)為0.81。③采用肖水源[11]編制的社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）評估研究對象社會支持狀況，包括客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度3個維度，共計10個條目，第1～5條和8～10條各項分值為1～4分，第6～7條各項分值為0～6分，總分為8～44分，得分越高表示社會支持程度越高。④參考相關(guān)文獻和專家意見自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年齡、民族、文化程度、戶籍、人均月收入和不孕年限。

1.3 調(diào)查方法所有調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，由調(diào)查員指導(dǎo)研究對象自行完成問卷調(diào)查，確保問卷完整性和準(zhǔn)確性，問卷錄入采用EpiData 3.02軟件雙錄入查錯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗或方差分析。定性資料用百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用非條件二分類Logistic回歸（逐步后退法）分析肥胖型PCOS患者心理韌性的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各量表評分比較觀察組CD-RISC、SSRS總分低于對照組，F(xiàn)PI總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各量表評分比較 （分，±s）

表1 2組各量表評分比較 （分，±s）

項目 對照組（n=100）觀察組（n=235） t P CD-RISC評分堅韌性 27.19±5.09 23.09±5.77 6.158 0.000適應(yīng)性 19.93±5.51 17.82±4.66 3.353 0.001控制力 11.69±2.85 8.72±3.19 8.043 0.000目標(biāo)實現(xiàn) 7.35±2.84 6.24±2.61 3.468 0.001總分 66.16±8.71 55.87±8.51 10.057 0.000 FPI評分社會關(guān)注 27.6±11.0 30.17±7.39 2.140 0.034性關(guān)注 18.4±7.9 22.61±8.32 4.310 0.000夫妻關(guān)注 21.6±9.3 28.42±8.34 6.609 0.000父母角色的需要 39.2±9.8 44.17±10.82 3.940 0.000有無子女生活方式的取舍 27.3±8.2 33.15±9.73 5.239 0.000總分 134.4±33.8 158.52±38.58 5.423 0.000 SSRS評分客觀支持 18.39±3.83 17.17±3.25 2.787 0.006主觀支持 13.54±1.82 10.41±2.17 13.575 0.000對社會支持的利用度 10.66±2.31 8.36±2.74 7.354 0.000總分 42.59±7.34 37.34±3.29 6.865 0.000

2.2 不同特征的肥胖型PCOS患者CD-RISC評分比較對不同特征分組的肥胖型PCOS患者心理韌性得分進行比較，結(jié)果顯示CD-RISC評分在不同不孕年限、文化程度、人均月收入的分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 肥胖型PCOS患者心理韌性影響因素分析以CD-RISC評分為因變量，將表2指標(biāo)及FPI、SSRS總分為自變量進行非條件二分類Logistic回歸分析，定量資料以所有患者的平均值為分界點，將CD-RISC總分≤57分賦值1、＞57分賦值0，自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示不孕年限≥5年、文化程度為專科及以下、FPI總分≥137分是心理韌性的獨立危險因素（均P＜0.05），而人均月收入≥6 000元、SSRS總分≥39分是心理韌性的保護因素（均P＜0.05）。見表4。

表2 不同特征肥胖型PCOS患者CD-RISC評分比較（分，±s）

表2 不同特征肥胖型PCOS患者CD-RISC評分比較（分，±s）

?特征 n CD-RISC評分 t或F P年齡 0.854 0.394 18～29歲 141 55.52±7.90 30～40歲 94 54.73±6.23不孕年限 19.116 0.000≤3年 113 58.77±8.34 4～6年 67 55.21±6.55≥7年 55 50.73±8.51文化程度 19.454 0.000初中及以下 87 52.38±7.64高中及?？?71 55.72±6.97本科及以上 77 59.96±9.03戶籍 1.214 0.226城市 123 56.27±6.21農(nóng)村 112 57.27±6.41民族 0.306 0.760漢族 184 56.72±6.29少數(shù)民族 51 56.41±6.75人均月收入 21.211 0.000＜3 000元 63 51.62±7.39 3 000～6 000元 118 55.69±7.95＞6 000元 54 61.24±8.10

表3 自變量賦值情況

表4 肥胖型PCOS患者心理韌性的非條件二分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PCOS臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，表現(xiàn)為排卵障礙、不孕、雄激素水平升高、代謝異常和卵巢多囊樣改變。PCOS不可治愈，患者易發(fā)生情緒障礙，表現(xiàn)為焦慮、失眠、多疑和抑郁等。國際循證指南中PCOS評估和管理指南提出PCOS患者心理健康問題需要引起重視，然而現(xiàn)實是僅有5%的患者接受了專業(yè)的咨詢和支持治療[12]。肥胖與PCOS的關(guān)系密切，約有40%的PCOS患者肥胖，特別是腹型肥胖，肥胖加重了PCOS患者的高雄激素血癥和胰島素抵抗，還增加了PCOS患者并發(fā)代謝綜合征和心血管疾病的風(fēng)險[13]。研究還顯示肥胖與PCOS患者自然流產(chǎn)、不孕和早產(chǎn)等不良并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[14]?？刂品逝帜軌蛱岣咧委煹拿舾行?，降低自然流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率，是PCOS患者最經(jīng)濟的治療方法。同時，減輕體質(zhì)量可以改善患者外形，對于改善患者情緒具有積極意義。PCOS的病因和發(fā)病機制尚不明確，遺傳、生化、免疫、營養(yǎng)等均與PCOS有關(guān)。最近有學(xué)者將心理學(xué)引入PCOS的研究，Ethirajulu等[15]發(fā)現(xiàn)PCOS患者抑郁、缺乏自信、生活質(zhì)量降低，張莉莉等[16]發(fā)現(xiàn)PCOS患者焦慮與抑郁的發(fā)生率顯著增高。為此本研究通過分析肥胖型PCOS不孕患者心理韌性的因素，以提高肥胖型PCOS不孕患者的生活質(zhì)量，以及改善生殖結(jié)局。

本研究采用CD-RISC、FPI和SSRS對患者的心理因素進行調(diào)查，結(jié)果顯示肥胖型PCOS不孕患者心理韌性總分低于對照組，與孫一鑫等[17]研究結(jié)論一致。心理韌性是個體適應(yīng)環(huán)境變化、面對逆境的一種能力，心理韌性高的個體自我效能更高，容易獲得成功，反之，心理韌性低的個體面對困境缺少應(yīng)對措施，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[5]。FPI是評價不孕相關(guān)患者心理應(yīng)激水平的量表，國外應(yīng)用廣泛，國內(nèi)尚無常模。本研究顯示肥胖型PCOS不孕患者FPI得分顯著高于對照組，這可能歸因于PCOS患者因肥胖、不孕的問題承受了很大的心理壓力，尤其在中國傳統(tǒng)文化里，“無后既不孝”“多子多?！钡纳^念已然成為一種道德規(guī)范，不孕女性會受到社會各方面的歧視和羞辱。社會支持是患者主觀/客觀感受以及社會支持利用度的綜合反映，本研究顯示肥胖型PCOS患者SSRS總分顯著低于對照組，尤其是主觀支持和對社會支持的利用度方面存在顯著差異，提示患者缺乏來自社會的支持、理解和關(guān)注。

本研究進一步對影響心理韌性的因素進行非條件二分類Logistic回歸分析顯示，不孕年限≥5年、文化程度為專科及以下、FPI總分≥137分是心理韌性的獨立危險因素，而月收入≥6 000元、SSRS總分≥39分是心理韌性的保護因素。汪麗杰[18]研究也總發(fā)現(xiàn)，不孕不育年限、經(jīng)濟收入、是否知曉治療手段是不孕不育患者壓力水平的影響因素。肥胖型PCOS不孕患者在不孕早期，年齡相對較小，身體狀態(tài)和心理狀態(tài)都比較理想，對治療結(jié)局有信心，社會支持程度也高，隨著患病時間的增長，患者對疾病的認識更深，承受的壓力增加，即FPI得分增加，導(dǎo)致心理韌性隨之降低。文化程度與患者對疾病的認識程度相關(guān)，文化程度高的患者能夠獲取更多的疾病知識，尋求幫助的途徑也更多，對于傳統(tǒng)觀念接受程度也更具批判精神，不容易被傳統(tǒng)觀念束縛，能以良好的心態(tài)面對疾病。人均月收入反應(yīng)患者家庭經(jīng)濟水平，肥胖型PCOS不孕的治療是一個持續(xù)且反復(fù)的過程，給患者帶來了很大的經(jīng)濟負擔(dān)，并且患者尋求輔助生殖技術(shù)也需要較高的經(jīng)濟能力作為支撐，經(jīng)濟收入高的家庭能夠選擇更多更好的醫(yī)療資源和技術(shù)，提高生活質(zhì)量[19]。社會支持對于任何一種疾病的治療結(jié)局都是有積極意義的，社會主動關(guān)注和多渠道解決方案，對于患者應(yīng)對疾病有極大的幫助，此外，患者主動尋求支持、直面自身疾病、積極配合治療也是一種提高治療結(jié)局的有力方式[20]。

綜上所述，肥胖型PCOS不孕患者心理韌性低于正常人群，其中不孕年限≥5年、文化程度為?？萍耙韵?、FPI總分≥137分是心理韌性的獨立危險因素，而人均月收入≥6 000元、SSRS總分≥39分是心理韌性的保護因素。因此，對于此類患者應(yīng)積極給予心理干預(yù)，指導(dǎo)患者積極應(yīng)對，提供正確的疾病相關(guān)知識，同時積極控制體質(zhì)量對于緩解疾病進展、改善生殖結(jié)局有幫助。