陳文新，阿力木江·阿不都熱西提，胡曉剛，張 寧，李春楠

（新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

尿道下裂是一種多發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，屬于小兒先天畸形[1-2]。臨床認(rèn)為，小兒尿道下裂多因前尿道發(fā)育不全使尿道口未生長到正常位置導(dǎo)致，發(fā)病后患兒會(huì)有會(huì)陰疼痛等多種癥狀[3]。患兒的尿道開口并未結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)生長到龜頭前端，而是生長在患兒陰莖腹側(cè)正常尿道口- 會(huì)陰部途徑上的各區(qū)域，繼而可影響陰莖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致陰莖下彎、會(huì)陰疼痛[4-5]。外科手術(shù)是治療該病的有效方法，也是唯一方法。臨床用于治療該病的手術(shù)方法較多。臨床調(diào)查表明，常規(guī)手術(shù)治療小兒尿道下裂后，部分患兒的陰莖下曲癥狀難以有效糾正[6]。伴隨著外科手術(shù)的高速發(fā)展，帶蒂島狀皮瓣手術(shù)問世并在臨床廣泛應(yīng)用。相較于常規(guī)手術(shù)，帶蒂島狀皮瓣手術(shù)的手術(shù)近期效果、治療效果與預(yù)后情況更優(yōu)。本文以2017 年7月至2021 年7 月本院收治的70 例小兒尿道下裂患者為研究對(duì)象，探討帶蒂島狀皮瓣手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年7 月至2021 年7 月在本院行手術(shù)治療的小兒尿道下裂患者70 例進(jìn)行研究，通過隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組（35 例）和觀察組（35 例）。對(duì)照組患兒年齡1 ～4 歲，平均（2.68±0.61）歲；體重10 ～30 kg，平均（20.34±3.18）kg ；陰莖長度1.3 ～2.6 cm，平均（1.93±0.57）cm；尿道缺損長度0.7 ～1.7 cm，平均（1.27±0.38）cm；陰莖陰囊型、陰莖體型分別有23 例、12 例。觀察組患兒年齡1 ～4 歲，平均（2.73±0.62）歲；體重10 ～29 kg，平均（20.10±3.17）kg ；陰莖長度1.3 ～2.5 cm，平均（1.89±0.56）cm；尿道缺損長度0.7 ～1.6 cm，平均（1.21±0.37）cm；陰莖陰囊型、陰莖體型分別有25 例、10 例。兩組患兒的上述資料相比，P＞0.05，有可比性。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患兒滿足《尿道下裂治療安全共識(shí)》[7]、《尿道下裂專家共識(shí)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）患兒年齡＜5 歲；3）患兒滿足手術(shù)指征；4）患兒家長同意患兒進(jìn)行手術(shù)治療。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：1）再次手術(shù)治療的患兒；2）年齡≥5 歲的患兒；3）尿道缺損長度＞2 cm 的患兒；4）同時(shí)參與其他研究的患兒。

1.2 方法

術(shù)前完善泌尿外科相關(guān)檢查，按照1:5000 的比例配制高錳酸鉀溶液進(jìn)行會(huì)陰部、陰莖清洗，一天進(jìn)行2 次，持續(xù)沖洗3 天，維持會(huì)陰部及尿道部位清潔；囑咐家長為患兒提供細(xì)軟食物或是流質(zhì)食物，預(yù)防腹脹便秘；術(shù)前進(jìn)行常規(guī)備皮，提前6 h 囑咐患兒禁食，術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管全麻。

對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)治療，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用4-0 絲線在患兒陰莖頭部實(shí)施縱行縫合并進(jìn)行牽引，正常情況下尿道板需保留6 ～8 mm，遠(yuǎn)端- 陰莖冠狀溝距離是5 ～8 mm，令手術(shù)切口形成U 形。之后將尿道板兩側(cè)切開，深度需控制至陰莖海綿體的白膜層。在距離冠狀溝8 ～10 mm 部位將包皮環(huán)形切開，實(shí)現(xiàn)包皮脫套。在尿道板中間部位制作一道縱行切口，朝左右兩側(cè)有效分離延伸，創(chuàng)建全新尿道。結(jié)合腹側(cè)的創(chuàng)面大小，在背側(cè)包皮實(shí)施縱切，覆蓋已經(jīng)成形的尿道。應(yīng)用可吸收線縫合手術(shù)切口，縫合期間可實(shí)施包皮外觀修復(fù)處理。若患者術(shù)中出血較多，可在患者陰莖根部系上止血墊或給予雙極電凝止血處理，最后給予引流管留置。應(yīng)用尼龍網(wǎng)眼紗與3M 彈力繃帶進(jìn)行適當(dāng)加壓，有效固定患兒陰莖。術(shù)后2 d 可將尿管拔除，術(shù)后7 d 可將切口縫合線拆除，術(shù)后2 周可將其他管道拔除。

觀察組行帶蒂島狀皮瓣手術(shù)，取平臥位，在手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，采用5-0 滑線進(jìn)行龜頭懸吊，于陰莖背側(cè)皮膚下注射適量腎上腺素注射液及生理鹽水混合液，促使陰莖鼓成包狀。在距離陰莖冠狀溝0.8 ～1.0 cm 部位進(jìn)行環(huán)切并將包皮切開，緊貼陰莖白膜淺層進(jìn)行游離，將患兒陰莖皮膚逐步脫套至陰莖根部，對(duì)陰莖海綿體腹側(cè)的纖維束帶進(jìn)行游離松解處理，徹底矯正陰莖下彎現(xiàn)象。若陰莖伸直不夠，還可通過陰莖背側(cè)折疊術(shù)進(jìn)行修正。對(duì)尿道外口進(jìn)行修剪，促使外口處于楔形狀，測量患兒的尿道缺失長度。用5-0 滑線牽引陰莖背側(cè)的包皮，在內(nèi)外板交接部位對(duì)包皮成帶血管蒂皮瓣實(shí)施橫裁，令皮瓣有效包繞8 號(hào)硅膠尿管，采用6-0 可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)連續(xù)縫合，形成皮管。經(jīng)患兒陰莖右側(cè)部位轉(zhuǎn)入腹側(cè)部位。在陰莖腹側(cè)的正中冠狀溝下方制作一道隧道，隧道通到龜頭前端。自皮下隧道將皮管遠(yuǎn)端置入，令皮管逆出并達(dá)到龜頭前端，有效縫合皮管遠(yuǎn)端部位和周圍龜頭組織，縫合一周實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端尿道口重建，導(dǎo)尿管從龜頭前端插入患兒的膀胱部位，并給予充水囊有效固定。蒂部組織需充分覆蓋患兒的尿道吻合口。對(duì)腹側(cè)包皮的呈蝴蝶形皮瓣進(jìn)行縱裁并將皮瓣轉(zhuǎn)移到患兒腹側(cè)，充分覆蓋陰莖腹側(cè)部位的皮膚缺損，并采用6-0 可吸收線進(jìn)行皮膚縫合處理，采用無菌敷料進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后5 d 換藥，給予導(dǎo)尿管留置21 d，拔管后觀察患兒的尿線粗細(xì)情況，分析是否發(fā)生并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)效果，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]如下：（1）痊愈：在術(shù)后，患兒的會(huì)陰疼痛癥狀消失，陰莖正常伸直，尿道外口處于龜頭前端正位的開口部位。（2）顯效：在術(shù)后，患兒的會(huì)陰疼痛癥狀基本消失，陰莖下曲以及蹲位排尿體征改善顯著，偶爾存在排尿疼痛癥狀，尿道外口位于患兒龜頭前端正位。（3）有效：在術(shù)后，患兒的會(huì)陰疼痛癥狀有所緩解，陰莖下曲以及蹲位排尿體征有一定改善，經(jīng)常出現(xiàn)排尿疼痛癥狀，尿道外口位于患兒龜頭前端正位。（4）無效：在術(shù)后，患兒的會(huì)陰疼痛癥狀、陰莖下曲體征、蹲位排尿體征、排尿疼痛癥狀無明顯變化，尿道外口異位。手術(shù)有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總病例數(shù)×100%。2）術(shù)后并發(fā)癥，包含尿道狹窄、尿道瘺、感染、龜頭裂開四項(xiàng)。3）陰莖外觀評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用小兒陰莖感知評(píng)分量表[10]評(píng)估患兒的陰莖外觀，主要評(píng)估陰莖長度、陰莖頭形態(tài)、包皮分布、尿道外口位置及形態(tài)、整體陰莖外觀，單項(xiàng)分值為0 ～3 分，0 分、1 分、2 分、3 分分別表示不佳、尚可、良好、很好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

統(tǒng)計(jì)并比較兩組的手術(shù)有效率發(fā)現(xiàn)，觀察組高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)效果

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥

2.3 陰莖外觀評(píng)分比較

統(tǒng)計(jì)并比較兩組的陰莖外觀評(píng)分，組內(nèi)比較顯示，術(shù)后五項(xiàng)評(píng)分高于術(shù)前，差異顯著（P＜0.05）。組間比較顯示，術(shù)前觀察組五項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組相比，差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后觀察組的五項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的陰莖外觀評(píng)分（分，± s）

表3 兩組的陰莖外觀評(píng)分（分，± s）

術(shù)前組別 陰莖長度 陰莖頭形態(tài) 包皮分布 尿道外口位置及形態(tài) 整體陰莖外觀對(duì)照組（n=35） 1.20±0.45 1.67±0.53 1.40±0.41 1.61±0.57 1.70±0.38觀察組（n=35） 1.29±0.46 1.74±0.54 1.32±0.40 1.68±0.58 1.63±0.37 t 值 0.8274 0.5473 0.8263 0.5093 0.7808 P 值 0.4109 0.5859 0.4115 0.6122 0.4376術(shù)后組別 陰莖長度 陰莖頭形態(tài) 包皮分布 尿道外口位置及形態(tài) 整體陰莖外觀對(duì)照組 1.60±0.48 2.00±0.55 1.78±0.45 1.99±0.61 2.05±0.43觀察組 1.98±0.50 2.39±0.57 2.21±0.49 2.38±0.63 2.40±0.45 t 值 3.2435 2.9129 3.8238 2.6311 3.3268 P 值 0.0018 0.0048 0.0003 0.0105 0.0014

3 討論

尿道下裂屬于男性泌尿系統(tǒng)疾病，也是常見男性先天性畸形[11]。臨床主張?jiān)诖_診男性尿道下裂患兒的病情后，早期進(jìn)行外科手術(shù)治療糾正這一畸形，恢復(fù)尿道正常解剖結(jié)構(gòu)[12]。外科手術(shù)是唯一可有效治療該疾病的方法，但對(duì)主刀醫(yī)師的手術(shù)技巧、手術(shù)熟練度有很高的要求，需要外科醫(yī)生深入研究，提升整體手術(shù)操作能力，保障手術(shù)治療效果?，F(xiàn)今治療小兒尿道下裂的手術(shù)方法有300 多種，且手術(shù)伴隨著時(shí)代變化不斷改良，價(jià)值日益升高。但臨床認(rèn)為，常規(guī)小兒尿道下裂手術(shù)具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而并發(fā)癥會(huì)影響患兒的術(shù)后康復(fù)及生長發(fā)育，最終導(dǎo)致患兒整體生存質(zhì)量與手術(shù)治療效果受影響[13]。有調(diào)查數(shù)據(jù)[14]表明，中重度尿道下裂患兒的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到20% ～50%，再次手術(shù)率達(dá)到44%。選擇一種療效確切、安全性好的外科手術(shù)，對(duì)患兒病情轉(zhuǎn)歸、預(yù)后情況改良以及遠(yuǎn)期療效具有積極影響。

帶蒂島狀皮瓣手術(shù)是比較成熟的手術(shù)之一，于1980年起在中重度尿道下裂患兒手術(shù)治療中應(yīng)用[15]。伴隨著該手術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)日益成熟，手術(shù)缺陷日益改善，手術(shù)有效性及安全性日益提升，如今已經(jīng)成為小兒尿道下裂經(jīng)典治療手術(shù)。本研究的結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)有效率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后陰莖外觀評(píng)分高。原因分析如下：1）常規(guī)手術(shù)在重建尿道后直接縫合，容易發(fā)生縫合過緊現(xiàn)象，繼而增加重建尿道的壓迫力，對(duì)血運(yùn)造成影響，所以患兒的術(shù)后尿瘺發(fā)生率較高，手術(shù)效果受到影響。帶蒂島狀皮瓣手術(shù)主張通過陰囊皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，可避免直接縫合包皮，有效減輕重建尿道的實(shí)際壓迫力，從而可保證新尿道的血供與血運(yùn)[16]。新尿道被陰囊皮瓣覆蓋，所以皮膚及尿道中間會(huì)多一層富含豐富血運(yùn)的組織，可幫助皮膚與尿道更快適應(yīng)手術(shù)后狀態(tài)，促使皮膚及尿道及時(shí)形成一體，加快術(shù)后康復(fù)速度，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。2）常規(guī)手術(shù)行包皮直接縫合，縫合期間更容易發(fā)生包皮分布不均勻、皮贅以及局部包皮缺損等多種現(xiàn)象，導(dǎo)致陰莖外觀受到影響。帶蒂島狀皮瓣手術(shù)主張以陰囊皮瓣覆蓋切口部位，可保證尿道壓力分布均勻，預(yù)防包皮拉扯，可減少包皮外觀不佳現(xiàn)象，還可提升整體外觀評(píng)分。

綜上所述，帶蒂島狀皮瓣手術(shù)可有效治療小兒尿道下裂，手術(shù)效果、預(yù)后情況和陰莖外觀評(píng)分更好。