陳文新,阿力木江·阿不都熱西提,胡曉剛,張 寧,李春楠
(新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000)
尿道下裂是一種多發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)畸形,屬于小兒先天畸形[1-2]。臨床認為,小兒尿道下裂多因前尿道發(fā)育不全使尿道口未生長到正常位置導致,發(fā)病后患兒會有會陰疼痛等多種癥狀[3]。患兒的尿道開口并未結合解剖結構生長到龜頭前端,而是生長在患兒陰莖腹側正常尿道口- 會陰部途徑上的各區(qū)域,繼而可影響陰莖結構,導致陰莖下彎、會陰疼痛[4-5]。外科手術是治療該病的有效方法,也是唯一方法。臨床用于治療該病的手術方法較多。臨床調查表明,常規(guī)手術治療小兒尿道下裂后,部分患兒的陰莖下曲癥狀難以有效糾正[6]。伴隨著外科手術的高速發(fā)展,帶蒂島狀皮瓣手術問世并在臨床廣泛應用。相較于常規(guī)手術,帶蒂島狀皮瓣手術的手術近期效果、治療效果與預后情況更優(yōu)。本文以2017 年7月至2021 年7 月本院收治的70 例小兒尿道下裂患者為研究對象,探討帶蒂島狀皮瓣手術的效果,現(xiàn)報道如下。
選取2017 年7 月至2021 年7 月在本院行手術治療的小兒尿道下裂患者70 例進行研究,通過隨機抽簽法分為對照組(35 例)和觀察組(35 例)。對照組患兒年齡1 ~4 歲,平均(2.68±0.61)歲;體重10 ~30 kg,平均(20.34±3.18)kg ;陰莖長度1.3 ~2.6 cm,平均(1.93±0.57)cm;尿道缺損長度0.7 ~1.7 cm,平均(1.27±0.38)cm;陰莖陰囊型、陰莖體型分別有23 例、12 例。觀察組患兒年齡1 ~4 歲,平均(2.73±0.62)歲;體重10 ~29 kg,平均(20.10±3.17)kg ;陰莖長度1.3 ~2.5 cm,平均(1.89±0.56)cm;尿道缺損長度0.7 ~1.6 cm,平均(1.21±0.37)cm;陰莖陰囊型、陰莖體型分別有25 例、10 例。兩組患兒的上述資料相比,P>0.05,有可比性。研究對象的納入標準:1)患兒滿足《尿道下裂治療安全共識》[7]、《尿道下裂專家共識》[8]中的診斷標準;2)患兒年齡<5 歲;3)患兒滿足手術指征;4)患兒家長同意患兒進行手術治療。研究對象的排除標準:1)再次手術治療的患兒;2)年齡≥5 歲的患兒;3)尿道缺損長度>2 cm 的患兒;4)同時參與其他研究的患兒。
術前完善泌尿外科相關檢查,按照1:5000 的比例配制高錳酸鉀溶液進行會陰部、陰莖清洗,一天進行2 次,持續(xù)沖洗3 天,維持會陰部及尿道部位清潔;囑咐家長為患兒提供細軟食物或是流質食物,預防腹脹便秘;術前進行常規(guī)備皮,提前6 h 囑咐患兒禁食,術前30 min給予抗生素預防感染。對患兒進行氣管插管全麻。
對照組行常規(guī)手術治療,取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,應用4-0 絲線在患兒陰莖頭部實施縱行縫合并進行牽引,正常情況下尿道板需保留6 ~8 mm,遠端- 陰莖冠狀溝距離是5 ~8 mm,令手術切口形成U 形。之后將尿道板兩側切開,深度需控制至陰莖海綿體的白膜層。在距離冠狀溝8 ~10 mm 部位將包皮環(huán)形切開,實現(xiàn)包皮脫套。在尿道板中間部位制作一道縱行切口,朝左右兩側有效分離延伸,創(chuàng)建全新尿道。結合腹側的創(chuàng)面大小,在背側包皮實施縱切,覆蓋已經(jīng)成形的尿道。應用可吸收線縫合手術切口,縫合期間可實施包皮外觀修復處理。若患者術中出血較多,可在患者陰莖根部系上止血墊或給予雙極電凝止血處理,最后給予引流管留置。應用尼龍網(wǎng)眼紗與3M 彈力繃帶進行適當加壓,有效固定患兒陰莖。術后2 d 可將尿管拔除,術后7 d 可將切口縫合線拆除,術后2 周可將其他管道拔除。
觀察組行帶蒂島狀皮瓣手術,取平臥位,在手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾,采用5-0 滑線進行龜頭懸吊,于陰莖背側皮膚下注射適量腎上腺素注射液及生理鹽水混合液,促使陰莖鼓成包狀。在距離陰莖冠狀溝0.8 ~1.0 cm 部位進行環(huán)切并將包皮切開,緊貼陰莖白膜淺層進行游離,將患兒陰莖皮膚逐步脫套至陰莖根部,對陰莖海綿體腹側的纖維束帶進行游離松解處理,徹底矯正陰莖下彎現(xiàn)象。若陰莖伸直不夠,還可通過陰莖背側折疊術進行修正。對尿道外口進行修剪,促使外口處于楔形狀,測量患兒的尿道缺失長度。用5-0 滑線牽引陰莖背側的包皮,在內外板交接部位對包皮成帶血管蒂皮瓣實施橫裁,令皮瓣有效包繞8 號硅膠尿管,采用6-0 可吸收線進行皮內連續(xù)縫合,形成皮管。經(jīng)患兒陰莖右側部位轉入腹側部位。在陰莖腹側的正中冠狀溝下方制作一道隧道,隧道通到龜頭前端。自皮下隧道將皮管遠端置入,令皮管逆出并達到龜頭前端,有效縫合皮管遠端部位和周圍龜頭組織,縫合一周實現(xiàn)遠端尿道口重建,導尿管從龜頭前端插入患兒的膀胱部位,并給予充水囊有效固定。蒂部組織需充分覆蓋患兒的尿道吻合口。對腹側包皮的呈蝴蝶形皮瓣進行縱裁并將皮瓣轉移到患兒腹側,充分覆蓋陰莖腹側部位的皮膚缺損,并采用6-0 可吸收線進行皮膚縫合處理,采用無菌敷料進行加壓包扎。術后5 d 換藥,給予導尿管留置21 d,拔管后觀察患兒的尿線粗細情況,分析是否發(fā)生并發(fā)癥。
1)手術效果,療效評定標準[9]如下:(1)痊愈:在術后,患兒的會陰疼痛癥狀消失,陰莖正常伸直,尿道外口處于龜頭前端正位的開口部位。(2)顯效:在術后,患兒的會陰疼痛癥狀基本消失,陰莖下曲以及蹲位排尿體征改善顯著,偶爾存在排尿疼痛癥狀,尿道外口位于患兒龜頭前端正位。(3)有效:在術后,患兒的會陰疼痛癥狀有所緩解,陰莖下曲以及蹲位排尿體征有一定改善,經(jīng)常出現(xiàn)排尿疼痛癥狀,尿道外口位于患兒龜頭前端正位。(4)無效:在術后,患兒的會陰疼痛癥狀、陰莖下曲體征、蹲位排尿體征、排尿疼痛癥狀無明顯變化,尿道外口異位。手術有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/ 總病例數(shù)×100%。2)術后并發(fā)癥,包含尿道狹窄、尿道瘺、感染、龜頭裂開四項。3)陰莖外觀評分,術前、術后應用小兒陰莖感知評分量表[10]評估患兒的陰莖外觀,主要評估陰莖長度、陰莖頭形態(tài)、包皮分布、尿道外口位置及形態(tài)、整體陰莖外觀,單項分值為0 ~3 分,0 分、1 分、2 分、3 分分別表示不佳、尚可、良好、很好。
采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理,計量資料用均數(shù)± 標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
統(tǒng)計并比較兩組的手術有效率發(fā)現(xiàn),觀察組高于對照組,差異顯著(P<0.05)。見表1。
表1 兩組的手術效果
統(tǒng)計并比較兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)現(xiàn),觀察組低于對照組,差異顯著(P<0.05)。見表2。
表2 兩組的術后并發(fā)癥
統(tǒng)計并比較兩組的陰莖外觀評分,組內比較顯示,術后五項評分高于術前,差異顯著(P<0.05)。組間比較顯示,術前觀察組五項評分與對照組相比,差異不顯著(P>0.05);術后觀察組的五項評分高于對照組,差異顯著(P<0.05)。見表3。
表3 兩組的陰莖外觀評分(分,± s)
表3 兩組的陰莖外觀評分(分,± s)
術前組別 陰莖長度 陰莖頭形態(tài) 包皮分布 尿道外口位置及形態(tài) 整體陰莖外觀對照組(n=35) 1.20±0.45 1.67±0.53 1.40±0.41 1.61±0.57 1.70±0.38觀察組(n=35) 1.29±0.46 1.74±0.54 1.32±0.40 1.68±0.58 1.63±0.37 t 值 0.8274 0.5473 0.8263 0.5093 0.7808 P 值 0.4109 0.5859 0.4115 0.6122 0.4376術后組別 陰莖長度 陰莖頭形態(tài) 包皮分布 尿道外口位置及形態(tài) 整體陰莖外觀對照組 1.60±0.48 2.00±0.55 1.78±0.45 1.99±0.61 2.05±0.43觀察組 1.98±0.50 2.39±0.57 2.21±0.49 2.38±0.63 2.40±0.45 t 值 3.2435 2.9129 3.8238 2.6311 3.3268 P 值 0.0018 0.0048 0.0003 0.0105 0.0014
尿道下裂屬于男性泌尿系統(tǒng)疾病,也是常見男性先天性畸形[11]。臨床主張在確診男性尿道下裂患兒的病情后,早期進行外科手術治療糾正這一畸形,恢復尿道正常解剖結構[12]。外科手術是唯一可有效治療該疾病的方法,但對主刀醫(yī)師的手術技巧、手術熟練度有很高的要求,需要外科醫(yī)生深入研究,提升整體手術操作能力,保障手術治療效果?,F(xiàn)今治療小兒尿道下裂的手術方法有300 多種,且手術伴隨著時代變化不斷改良,價值日益升高。但臨床認為,常規(guī)小兒尿道下裂手術具有較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率,而并發(fā)癥會影響患兒的術后康復及生長發(fā)育,最終導致患兒整體生存質量與手術治療效果受影響[13]。有調查數(shù)據(jù)[14]表明,中重度尿道下裂患兒的并發(fā)癥發(fā)生率達到20% ~50%,再次手術率達到44%。選擇一種療效確切、安全性好的外科手術,對患兒病情轉歸、預后情況改良以及遠期療效具有積極影響。
帶蒂島狀皮瓣手術是比較成熟的手術之一,于1980年起在中重度尿道下裂患兒手術治療中應用[15]。伴隨著該手術的不斷改進,手術技術日益成熟,手術缺陷日益改善,手術有效性及安全性日益提升,如今已經(jīng)成為小兒尿道下裂經(jīng)典治療手術。本研究的結果顯示,觀察組的手術有效率高、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、術后陰莖外觀評分高。原因分析如下:1)常規(guī)手術在重建尿道后直接縫合,容易發(fā)生縫合過緊現(xiàn)象,繼而增加重建尿道的壓迫力,對血運造成影響,所以患兒的術后尿瘺發(fā)生率較高,手術效果受到影響。帶蒂島狀皮瓣手術主張通過陰囊皮瓣進行創(chuàng)面修復,可避免直接縫合包皮,有效減輕重建尿道的實際壓迫力,從而可保證新尿道的血供與血運[16]。新尿道被陰囊皮瓣覆蓋,所以皮膚及尿道中間會多一層富含豐富血運的組織,可幫助皮膚與尿道更快適應手術后狀態(tài),促使皮膚及尿道及時形成一體,加快術后康復速度,降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。2)常規(guī)手術行包皮直接縫合,縫合期間更容易發(fā)生包皮分布不均勻、皮贅以及局部包皮缺損等多種現(xiàn)象,導致陰莖外觀受到影響。帶蒂島狀皮瓣手術主張以陰囊皮瓣覆蓋切口部位,可保證尿道壓力分布均勻,預防包皮拉扯,可減少包皮外觀不佳現(xiàn)象,還可提升整體外觀評分。
綜上所述,帶蒂島狀皮瓣手術可有效治療小兒尿道下裂,手術效果、預后情況和陰莖外觀評分更好。