洪 蕊，徐姝娟，洪 婷

（1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，安徽 蕪湖 241000）

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等醫(yī)療銳器導(dǎo)致的皮膚損傷[1]，病原體易通過針刺傷而廣泛傳播給護(hù)理工作者，誘發(fā)職業(yè)感染，最為常見病原體為HIV、HCV、HBV等[2]。研究表明[3]護(hù)士是發(fā)生針刺傷最危險的人群，其中實習(xí)護(hù)生屬于高危人群[4]，彭華萍等[5]調(diào)查顯示護(hù)生在8～12個月的臨床實習(xí)期內(nèi)發(fā)生意外針刺傷的概率高達(dá)52.8%。易琦峰等[6]調(diào)查顯示護(hù)生發(fā)生針刺傷后會產(chǎn)生害怕、恐懼、焦慮、擔(dān)心、不知所措等不良情緒，尤其是發(fā)現(xiàn)污染源患有傳染病時，會加重其心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)绊懙剿麄兘窈蟮淖o(hù)理職業(yè)生涯，對護(hù)理工作喪失信心。為此，本文采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探討發(fā)生血源性傳染性疾病針刺傷后護(hù)生真實的心理感受和職業(yè)防護(hù)的情況，旨在重視護(hù)生的生理心理健康，加強(qiáng)臨床帶教中的薄弱環(huán)節(jié)，營造安全的職業(yè)環(huán)境，減少針刺傷的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 對象選擇

2019年1月—2019年9月在我院實習(xí)期間，發(fā)生血源性傳染疾病針刺傷的實習(xí)護(hù)生13名為研究對象，其中一位本科護(hù)生實習(xí)已經(jīng)結(jié)束返校，其余12位為受訪者，承諾對其個人資料保密。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）被血源性傳染疾病污染物職業(yè)暴露后；（2）語言表達(dá)清晰，年齡在20～24歲；（3）能夠充分表達(dá)自己內(nèi)心真實感受；（4）閱讀本研究內(nèi)容，充分告知，知情同意后自愿參加。研究樣本量按照資料飽和原則確定[7]。污染源分別是：乙型肝炎10名；梅毒2名，12名受訪護(hù)生的一般情況資料見表1。

1.2 方法

本研究以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，以12位針刺傷后護(hù)生為研究對象，在針刺傷發(fā)生后 1～3個月內(nèi)，采用面對面、半結(jié)構(gòu)式個體化深入訪談的形式收集資料，同步錄音訪談內(nèi)容。為保護(hù)隱私，采用匿名方式，按照護(hù)生A～護(hù)生L編碼取代姓名。訪談前，向訪談對象說明本研究的目的、意義、內(nèi)容和方法，訪談中根據(jù)情況可以隨時調(diào)整提問內(nèi)容和方式，鼓勵訪談對象充分表達(dá)自己的觀點。訪談提綱主要有以下內(nèi)容：（1）針刺傷是在怎樣的情況下發(fā)生的？描述發(fā)生時的真實感受。當(dāng)時是如何處理的？（2）發(fā)生針刺傷以后可告訴你的同學(xué)、教師、家人？他們是怎么看待這件事的？你最希望獲得的幫助是什么？（3）你所知道的針刺傷防護(hù)措施有哪些？在工作中是否意識到如何運(yùn)用預(yù)防措施去減少針刺傷的發(fā)生。（4）在校期間以及實習(xí)期間是否接受針刺傷防護(hù)相關(guān)知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)？你覺得這些學(xué)習(xí)和培訓(xùn)對你預(yù)防針刺傷的發(fā)生起到哪些作用？你認(rèn)為如何提高學(xué)習(xí)的效果？（5）這次針刺傷是否會影響你對護(hù)士職業(yè)的信心、態(tài)度？全程訪談時間約為30～40 min，在雙方交談方便、自然安靜環(huán)境下進(jìn)行訪談。

1.3 資料分析

將訪談全程錄音和觀察資料完整記錄下來，遵循Colaizzi七步法[8]，及時將材料整理歸納并找出其相關(guān)性和邏輯性，根據(jù)編碼和類別提煉出主題概念，通過反復(fù)閱讀資料，研究者逐一分析各觀點和概念之間的關(guān)系，使最終形成的主題概念與次要概念間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性[9]。

2 結(jié)果

2.1 針刺傷發(fā)生的原因

2.1.1 操作不熟練，工作緊張 護(hù)生剛進(jìn)入臨床實習(xí)，由于醫(yī)院陌生的環(huán)境，工作節(jié)奏太快，加之護(hù)理操作不熟練，給病人操作時往往情緒緊張，容易導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。護(hù)生A：“我是在剛下臨床的第一個科室發(fā)生的，我看到床頭卡上有隔離標(biāo)識，拔針的時候就特別害怕、緊張，由于緊張，拔針的時候不慎劃傷自己的右手食指?！弊o(hù)生K：“我是發(fā)生在感染科實習(xí)封管的時候，當(dāng)時對封管操作還是不熟練的，本來就害怕感染科的病人被傳染，當(dāng)時緊張的我都不知道是怎么被扎了，只看見血出來了，第一反應(yīng)整個人感覺都懵了，仔細(xì)辨認(rèn)了一下當(dāng)時的情況，確認(rèn)被扎了，立刻停止操作，跑出病房?！?/p>

2.1.2 安全用具在臨床未能全面推廣使用 醫(yī)院普通病房不提供安全器具現(xiàn)象較為普遍，如靜脈無針系統(tǒng)、安全型采血針、自動回縮功能的注射器[10-11]等。無針輸注接頭在普通病房未能全面推廣使用。在拔針與留置針分離拉扯針頭時以及將針頭回插入輸液瓶膠塞帶回處置時是最易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)。護(hù)生B：“使用無針輸注接頭病區(qū)很少，大多數(shù)還是直接將鋼針針頭插入留置針尾端肝素帽插孔，再用膠布固定的，我是在給病人拔留置針拉扯鋼針針頭過程中不慎將右手食指刺傷的?！变J器回收容器配備數(shù)量不足、規(guī)格不宜等是導(dǎo)致二次分揀的原因所在。護(hù)生E：“我覺得臨床老師操作時二次分揀現(xiàn)象還是普遍存在的，比如說留置針穿刺后拔出的鋼針針芯第一時間放入彎盤，回到處置室再從彎盤撿到利器盒內(nèi)，小的利器盒的科室很少見到，大的利器盒隨身攜帶不方便，只是回到處理室才有?！弊o(hù)生H：“老師帶我去打針，未帶小利器盒，帶回處置室讓我處理用物，分離的時候被留置針針芯扎了。”

2.1.3 臨床帶教不嚴(yán)，護(hù)生操作不規(guī)范 繁忙的護(hù)理工作中，帶教教師由于疏于跟護(hù)生溝通和交流，帶教又不嚴(yán)，護(hù)生操作的時候教師放手又放眼，尤其是護(hù)生剛下病房實習(xí)，熱情高漲，重治療輕護(hù)理的現(xiàn)象較為普遍，不規(guī)范操作時有發(fā)生。護(hù)生G：“我是進(jìn)入臨床的第二個月，單獨給患者注射胰島素，注射結(jié)束針頭未取下，家屬讓我指導(dǎo)如何注射，我沒有多想，把使用過的胰島素筆交給家屬，不慎被家屬扎了進(jìn)去?！弊o(hù)生L：“我是在呼吸內(nèi)科被扎的，已經(jīng)進(jìn)入實習(xí)中期，給病人靜脈輸液，由于我前面幾輪科室靜脈輸液操作并沒有太多涉及，當(dāng)時我操作不太熟練，穿刺失敗了，回套針帽時，不小心被扎了。”

2.1.4 職業(yè)安全防護(hù)意識薄弱 護(hù)生實習(xí)階段，如果缺乏操作的安全意識和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，將會提高針刺傷的發(fā)生率[12]。護(hù)生C：“銳器盒被塞得滿滿的，我把剪下的針丟進(jìn)去后針又彈了出來。”護(hù)生I：“上小夜班，老師讓我去給病人注射胰島素，當(dāng)時是在病人跟前拿的胰島素筆，針頭是反復(fù)使用的，病人讓我打我就打了，心里還在想，在其他科室都要換針頭，為什么不換呢？結(jié)果回套針帽時一不小心還是被扎了。”護(hù)生J：“我剛從ICU轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科不久，記得那天天氣特別熱，我上中班，心里一直在想下班回ICU去取實習(xí)筆記本，拔針時，注意力沒有集中，被鋼針扎到了?！?/p>

2.2 針刺傷發(fā)生后真實的內(nèi)心感受

當(dāng)談到“請你描述發(fā)生針刺傷的真實感受”時，12名受訪者從不同方面描述了發(fā)生針刺傷后所表現(xiàn)的不同程度的心理反應(yīng)，尤其得知病人患有傳染性疾病后，則表現(xiàn)強(qiáng)烈，主要為害怕、緊張、恐懼、痛哭、內(nèi)疚等。護(hù)生A：“我當(dāng)時被扎以后特別害怕，因為我拔針前就看到床頭有隔離標(biāo)識。”護(hù)生B：“我當(dāng)時就特別緊張，心里很慌，怕有傳染病，萬一被感染了以后可怎么辦呀?！弊o(hù)生E：“被扎以后針眼沒有出血，心里不緊張，第一時間匯報老師，和老師一起翻看病歷得知病人是小三陽后，就開始緊張，有內(nèi)疚感，怕極了?！弊o(hù)生H：“被扎以后非常害怕，做事特別小心，心有余悸、小心翼翼，這種狀態(tài)我一直持續(xù)了兩周時間。”護(hù)生J：“我進(jìn)病房一眼就看到病人床頭卡上的隔離標(biāo)識，病人是梅毒，拔針時就緊張，結(jié)果還是被扎了，當(dāng)時我腦子一片空白，哭著跑出病房。”

2.3 針刺傷發(fā)生后的處理

2.3.1 傷口處理 本組訪談對象中的12名護(hù)生都能正確說出傷后正確處理流程，并能正確、及時地處理傷口。護(hù)生D、H：“被針扎后，我立即從傷口擠出血液，從遠(yuǎn)心端向近心端擠，用自來水沖，再用碘伏消毒傷口。”

2.3.2 針刺傷后的上報與追蹤 醫(yī)院已將針刺傷列入護(hù)理不良事件管理流程，當(dāng)班完成上報流程。根據(jù)美國疾控中心（CDC）的檢測報告，每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷，其中2/3的人沒有報告。護(hù)生B：“急診內(nèi)科工作很忙，我被扎了以后，同學(xué)們很是驚訝，小組里面5個同學(xué)有4個被扎，不是每個都上報的?！睆纳蠄蟮倪@12位護(hù)生的訪談中得知，帶教教師均能在第一時間立即按流程進(jìn)行初步局部處理，并及時向相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)匯報，根據(jù)需要予以申請針對性使用藥物進(jìn)行有效干預(yù)處理，其中有2位護(hù)生接受預(yù)防性的長效青霉素的治療，有4位護(hù)生接受免疫球蛋白治療，其余6位護(hù)生采取局部傷口處理及觀察。

2.4 針刺傷發(fā)生后的影響

2.4.1 對工作的影響 針刺傷發(fā)生后由于心理變化而對工作產(chǎn)生一定的影響，護(hù)生B：“被扎以后我很長時間不敢再做侵入性操作，時刻警示自己，拔針時非常小心?！弊o(hù)生J：“自己被扎以后就有這個感覺，不想當(dāng)護(hù)士啦，特別害怕，查過血以后，有保護(hù)抗體，情緒就逐漸要好一點，3個月后又抽血檢查，仍有抗體以后，才逐漸淡忘?！痹L談中發(fā)現(xiàn)部分護(hù)生在校期間接受過反思教育，保持自省的態(tài)度，吃一塹長一智。護(hù)生I：“被扎以后我每次注射胰島素的時候都會提醒自己，千萬不能回套針帽。”護(hù)生K：“自從被扎以后，我拔針做到了端盤操作，針帽也不回套，工作再忙我還是按照這個規(guī)范去做，所以從此以后沒有被扎?！?/p>

2.4.2 對生活的影響 針刺傷發(fā)生后對護(hù)生的生活會產(chǎn)生一定的影響，他們有過害怕、擔(dān)心，不被理解甚至想放棄。護(hù)生B：“我3～4周走出心理陰影，一度有放棄的想法?！弊o(hù)生C：“感覺護(hù)士還是挺冒險的，有過擔(dān)心，最終還是要干的。”護(hù)生D：“我在急內(nèi)被扎以后的一個半月內(nèi)，心理都有影響，轉(zhuǎn)科以后心情逐漸好轉(zhuǎn)?！弊o(hù)生H：“針刺傷發(fā)生以后我一直挺害怕，以后如果有機(jī)會能轉(zhuǎn)就轉(zhuǎn)，目前護(hù)患關(guān)系又緊張，我自己感覺難以應(yīng)付?！弊o(hù)生I：“我是被扎后的第二天早上老師帶我去接種乙肝免疫球蛋白，后來告訴父母，他們說了我一頓，干活不細(xì)心，我的心里不好受，很自責(zé)。”

2.5 希望獲得的幫助和關(guān)心

12名護(hù)生發(fā)生針刺傷后，均表示希望獲得帶教教師、同學(xué)的幫助和關(guān)心，希望帶教教師和護(hù)士長能給予更多的專業(yè)指導(dǎo)。護(hù)生A：“手被針扎傷后，我特別害怕，帶教老師趕緊過來一邊安慰一邊幫我沖洗和消毒?！弊o(hù)生C：“我當(dāng)時有點慌了，自己在處理傷口，老師看到后立馬過來關(guān)心，打電話咨詢，因為我被扎的時候正在接種乙肝疫苗時期?！?/p>

3 討論

3.1 針刺傷的預(yù)防

3.1.1 從重點環(huán)節(jié)入手，提高護(hù)生自我保護(hù)意識 護(hù)生安全知識缺乏、自我保護(hù)意識淡薄是針刺傷發(fā)生的主要原因。護(hù)生從學(xué)校到臨床，角色已經(jīng)發(fā)生互換，在短時間內(nèi)很難適應(yīng)，操作時會感到特別緊張，心理壓力大，再加上臨床工作繁忙、搶救病人、住院病人多、環(huán)境嘈雜等。因此，實習(xí)醫(yī)院應(yīng)充分意識到對護(hù)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)、入科宣教等，結(jié)合情景模擬，讓護(hù)生充分認(rèn)識到血源性傳染病的危害、臨床一線工作的危險和安全防護(hù)的重要性，從而加強(qiáng)自我防護(hù)的意識，減少針刺傷的發(fā)生。

3.1.2 積極推廣安全注射，營造安全無傷害的工作環(huán)境 有學(xué)者[13-14]調(diào)研結(jié)果顯示，回套針帽、拔除注射針、整理用過的針頭、采血等是發(fā)生針刺傷最常見環(huán)節(jié)，這與本次訪談中發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)是一致的，建議醫(yī)院為臨床提供安全輸注針具[15]，如靜脈留置導(dǎo)管宜使用無針連接、使用帶有保護(hù)套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護(hù)器等，在臨床推廣使用安全裝置的靜脈輸液器及有自動回縮功能的注射器等，盡可能為一線員工創(chuàng)造一個安全無傷害的工作環(huán)境，從根本上降低職業(yè)暴露的風(fēng)險。

3.1.3 從加強(qiáng)帶教入手，放手不放眼，杜絕護(hù)生不良操作習(xí)慣護(hù)生進(jìn)入臨床后，實施一對一導(dǎo)師制帶教，護(hù)生操作時教師放手不放眼，尤其是實習(xí)的前3個月，護(hù)生處于實習(xí)的初期，對環(huán)境及各項操作不夠熟練，多以見習(xí)為主。針對護(hù)理工作節(jié)奏快、任務(wù)重、臨床診療及護(hù)理操作多、高度緊張忙碌的科室環(huán)境等，作為帶教教師要以身作則，培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)防護(hù)理念，尤其是針對易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)，如使用后的各類穿刺針直接放入銳器回收容器[16]、嚴(yán)禁針頭回套針帽、徒手分離和二次分揀使用后的注射器和針頭等，要時刻提醒護(hù)生，規(guī)范護(hù)生的操作，杜絕護(hù)生不良的操作習(xí)慣[17]。

3.1.4 加強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)安全防護(hù)教育 目前國內(nèi)在校護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育課程尚處于摸索階段，護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識和能力的培養(yǎng)尚未得到充分重視，多數(shù)護(hù)生在校期間及實習(xí)前沒有經(jīng)過系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)知識與技能學(xué)習(xí)，還有的雖然在課程設(shè)置中能體現(xiàn)職業(yè)防護(hù)部分內(nèi)容，但護(hù)生在前期學(xué)習(xí)階段會感覺這些跟自己沒有關(guān)系，不會這么倒霉就遇上的，存有僥幸的心理。還有的反映在實踐課教學(xué)中最后物品處置環(huán)節(jié)基本是敷衍走形式完成，甚至是口述代替，學(xué)生并沒有認(rèn)識到該環(huán)節(jié)的重要性以及存在的潛在風(fēng)險。建議本?？谱o(hù)理院校盡快將職業(yè)防護(hù)教育納入護(hù)理課程體系，可作為專業(yè)必修課，給予護(hù)生系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)課程教育。實習(xí)醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對實習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識與技能的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括注射或輸液后拔針流程、醫(yī)療廢物處理等，可采取PBL結(jié)合情景模擬相結(jié)合的教學(xué)模式[18]，提高護(hù)生對針刺傷防護(hù)實際應(yīng)對的能力，以保障護(hù)生的安全。

3.2 注重針刺傷后的心理干預(yù)

作為科室?guī)Ы探處煈?yīng)多關(guān)心護(hù)生，把安全防護(hù)的知識及處理流程作為入科宣教必備內(nèi)容。對于特殊病人，如乙肝病人、艾滋病病人等，在保護(hù)病人隱私的前提下，應(yīng)提醒護(hù)生重視，以提高其自我防護(hù)意識。一旦發(fā)生經(jīng)血源性傳染性疾病針刺傷，護(hù)生會承受巨大的心理壓力，帶教教師應(yīng)予以心理疏導(dǎo)、安慰，盡快消除其心理陰影，讓護(hù)生感到被重視和關(guān)懷，使帶教更加人性化，必要時對護(hù)生心理健康狀況進(jìn)行評估，并實施相應(yīng)的心理干預(yù)措施，幫助針刺傷后的護(hù)生樹立正確的處理意外傷害的觀念。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院管理與監(jiān)督工作，促進(jìn)職業(yè)防護(hù)體系的落實

醫(yī)院應(yīng)配備足夠的防護(hù)用物，有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時可能減少50%以上[19]。醫(yī)院應(yīng)為包括實習(xí)護(hù)士在內(nèi)的各類醫(yī)護(hù)人員免費接種乙肝疫苗，并追蹤接種成功率[20]。建立針刺傷信息上報系統(tǒng)，專人負(fù)責(zé)，一旦發(fā)生被患有明確血源性傳播性疾病病人針刺傷時，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采集血標(biāo)本進(jìn)行化驗，及時注射免疫球蛋白或接種相關(guān)疫苗或藥物治療，并密切跟蹤每起傷者，定期召開安全防護(hù)研討會，并對針刺傷發(fā)生狀況不斷進(jìn)行反饋與分析，重視教育的持續(xù)性并不斷強(qiáng)化[21]，系統(tǒng)追蹤針刺傷的根因，營造安全的醫(yī)院文化，提高護(hù)理人員自我防護(hù)水平，從而降低針刺傷的發(fā)生率。

4 結(jié)語

通過對12位針刺傷護(hù)生的質(zhì)性研究，反映護(hù)生安全防護(hù)知識缺乏、自我防護(hù)意識淡薄是針刺傷發(fā)生的主要原因。臨床安全用具未能得到全面推廣使用及防護(hù)用品數(shù)量和規(guī)格不足是針刺傷發(fā)生的最根本原因。發(fā)生針刺傷最常見的是回套針帽、拔除輸液針、整理用過的針頭等。針刺傷后的心理變化及對生活、工作產(chǎn)生一定的影響，但暴露出護(hù)生在職業(yè)防護(hù)和自我保護(hù)意識方面能力較為薄弱。作為帶教教師在臨床帶教過程中應(yīng)放手不放眼，規(guī)范護(hù)生的操作，重點病人操作前多與護(hù)生溝通交流，關(guān)注其生理及心理健康。重視護(hù)生在校期間職業(yè)安全防護(hù)教育課程設(shè)置，提倡多元化的教學(xué)方式，提升教學(xué)效果，完善重點時段及環(huán)節(jié)管理，將安全用具及足量的防護(hù)用品提供給護(hù)士，營造安全的職業(yè)環(huán)境，最終有效減少針刺傷的發(fā)生。