張馨月，鄭艷薇，楊卓雅

（秦皇島海港醫(yī)院口腔科 河北 秦皇島 066000）

牙完全脫位又稱牙撕脫傷，是一種較嚴(yán)重的口腔頜面部創(chuàng)傷，恒牙完全脫位占所有牙外傷的0.5%～3.0%，且多發(fā)于兒童和青少年，主要由摔傷、交通事故、鈍器擊打等原因引起，臨床表現(xiàn)為牙齒脫出牙槽窩，嚴(yán)重影響患者的發(fā)音、面部美觀及咀嚼功能，應(yīng)積極給予有效治療[1-2]。目前，牙完全脫位的首選方法為牙再植術(shù)，盡早行再植治療，有助于促進(jìn)患者咬合功能及牙槽嵴高度恢復(fù)，還保障未成年患者頜骨及面部的正常發(fā)育，對(duì)日后的修復(fù)治療、保護(hù)患者的身心健康具有重要作用[3-4]。相關(guān)研究指出，保存活髓、保存患牙以及恢復(fù)其功能是牙再植術(shù)治療的主要目標(biāo)，但其治療效果受到多種因素影響，再植牙存活率常不理想[5]。基于此，本研究嘗試探究完全脫位牙再植的成功率，并采用Logistic回歸方程分析其相關(guān)影響因素，旨在為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年3月-2020年3月筆者醫(yī)院就診的75例（91顆患牙）完全脫位牙患者的臨床資料為研究對(duì)象，其中男48例，女27例；年齡6～15歲，平均（9.82±1.90）歲；受傷原因：摔傷38例，交通事故12例，鈍器擊打19例，其他6例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～15歲；②存在1顆或1顆以上的年輕恒牙完全脫位；③脫位牙得到保存，未丟失；④口腔衛(wèi)生良好；⑤研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病患者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；③先天性心臟病患者；④伴有其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者；⑤長(zhǎng)期服用藥物者。

1.4 方法

1.4.1 治療及復(fù)查：所有患者入院后均立刻行牙再植術(shù)治療，手術(shù)操作由1名口腔頜面外科醫(yī)師完成。術(shù)后7～10 d進(jìn)行首次復(fù)查，無(wú)特殊情況需拆除固定裝置，隨后改為1個(gè)月復(fù)查1次，半年后視具體情況每3～6個(gè)月復(fù)查1次。

1.4.2 臨床資料統(tǒng)計(jì)：由1名信息收集者采用筆者醫(yī)院自制的“完全脫位牙再植治療患者臨床資料統(tǒng)計(jì)量表”對(duì)患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、飲食習(xí)慣、家屬對(duì)完全脫位牙再植知曉情況、是否有齲齒（指患牙以外的牙）、受傷原因、患牙位置、牙根發(fā)育程度、離體牙儲(chǔ)存方式、根尖孔情況、牙周和牙槽損傷情況、手術(shù)方法、牙髓治療情況及治療后口腔衛(wèi)生情況。

1.4.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①家屬對(duì)完全脫位牙再植知曉情況采用筆者醫(yī)院自制評(píng)估量表判定，內(nèi)容包括完全脫位牙對(duì)患者口腔健康、心理的影響、是否知曉牙再植術(shù)治療、離體牙保存方法等，分值0～100分，得分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，＜70分為差；②手術(shù)方法包括常規(guī)牙再植術(shù)（即四手操作技術(shù)）和六手操作技術(shù)，術(shù)前告知家屬不同手術(shù)的治療效果及費(fèi)用，根據(jù)患者情況及家屬意愿選擇手術(shù)方法；③治療后口腔衛(wèi)生根據(jù)患者刷牙、漱口（漱口液或生理鹽水）情況評(píng)估，治療后不能刷牙期間，每周漱口≥7次為良好，＜7次為差。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 不同治療時(shí)間段患者的治療效果：治療時(shí)間段包括傷后至治療時(shí)間＜1 h，1～24 h，＞24 h，治療1年后復(fù)查時(shí)評(píng)估療效，參照國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[6]制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：牙齦無(wú)紅腫疼痛、無(wú)松動(dòng)，咬合功能、咀嚼功能恢復(fù)正常，后期檢查結(jié)果顯示牙根無(wú)吸收；良：牙齦無(wú)紅腫疼痛，牙齒有略微松動(dòng)，咬合功能、咀嚼功能恢復(fù)正常，后期檢查發(fā)現(xiàn)患牙的牙根出現(xiàn)吸收，但吸收＜1/3根長(zhǎng)；差：有牙齦紅腫疼痛、牙齒掉落、牙根松動(dòng)，無(wú)法正常咀嚼、咬合。治療總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 治療后1年，統(tǒng)計(jì)總的再植成功率，將療效達(dá)到優(yōu)、良標(biāo)準(zhǔn)判定為成功。

1.5.3 比較成功組和失敗組臨床資料。

1.5.4 通過(guò)Logistic回歸模型分析完全脫位牙再植成功率的相關(guān)影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Ridit檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；通過(guò)Logistic進(jìn)行多因素回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療時(shí)間患者療效比較：傷后至治療時(shí)間＜1 h患者的治療總有效率為100.00%，較1～24 h、＞24 h患者高，1～24 h患者較＞24 h患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療時(shí)間段患者療效比較 [顆（%）]

2.2 再植成功率：共91顆患牙，治療后1年有76顆患牙再植成功，15顆患牙再植失敗，再植成功率為83.52%（76/91）。

2.3 單因素分析：兩組的性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲食習(xí)慣、家屬對(duì)完全脫位牙再植知曉情況、受傷原因、患牙位置、牙周和牙槽損傷情況、牙髓治療情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、是否有齲齒、牙根發(fā)育程度、離體牙儲(chǔ)存方式、根尖孔情況、手術(shù)方法及治療后口腔衛(wèi)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 成功組和失敗組臨床資料比較 [±s，n(%)]

表2 成功組和失敗組臨床資料比較 [±s，n(%)]

項(xiàng)目 成功組（患者61例， 失敗組（患者14例，t/χ2/U值 P值患牙76顆） 患牙15顆）性別0.001 0.980男女年齡/歲39（63.93）22（36.07）9（64.29）5（35.71）2.375 0.018 6～9 10～12 13～15體質(zhì)量指數(shù)/（kg/m2）飲食習(xí)慣32（52.46）18（29.51）11（18.03）21.76±1.15 3（21.43）4（28.57）7（50.00）21.39±1.04 1.104 0.803 0.273 0.669偏酸甜偏辛辣偏油膩齲齒/顆40（65.57）15（24.59）6（9.84）10（71.43）2（14.29）2（14.29）4.764 0.029有20（32.79）41（67.21）無(wú)家屬對(duì)完全脫位牙再植知曉情況9（64.29）5（35.71）0.246 0.805優(yōu)良差受傷原因9（14.75）20（32.79）32（52.46）2（14.29）4（28.57）8（57.14）0.987 0.804摔傷交通事故鈍器擊打其他患牙位置31（50.82）10（16.39）16（26.23）4（6.56）7（50.00）2（14.29）3（21.43）2（14.29）0.346 0.841中切牙側(cè)切牙尖牙牙根發(fā)育程度65（85.53）8（10.53）3（3.95）12（80.00）2（13.33）1（6.67）4.565 0.033成熟未成熟離體牙儲(chǔ)存方式21（27.63）55（72.37）9（60.00）6（40.00）4.041 0.044干儲(chǔ)存濕儲(chǔ)存根尖孔情況18（23.68）58（76.32）8（53.33）7（46.67）5.814 0.016閉合開放牙周和牙槽損傷15（19.74）61（80.26）8（53.33）7（46.67）1.464 0.226有無(wú)手術(shù)方法20（32.79）41（67.21）7（50.00）7（50.00）3.908 0.048常規(guī)牙再植術(shù)六手操作技術(shù)牙髓治療35（57.38）26（42.62）12（85.71）2（14.29）0.612 0.434是否治療后口腔衛(wèi)生65（85.53）11（14.47）11（73.33）4（26.67）6.459 0.011良好差52（85.25）9（14.75）7（50.00）7（50.00）

2.4 多因素分析：以牙再植術(shù)治療結(jié)果為因變量，將年齡、是否有齲齒、牙根發(fā)育程度、離體牙儲(chǔ)存方式、根尖孔情況及傷后至治療時(shí)間作為自變量（賦值情況見表3），納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡、齲齒、牙根發(fā)育程度、離體牙儲(chǔ)存方式、根尖孔情況、手術(shù)方法、治療后口腔衛(wèi)生、傷后至治療時(shí)間均為完全脫位牙再植成功率的相關(guān)影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 賦值情況

表4 多因素分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，隨著人們戶外運(yùn)動(dòng)的增加及交通工具的普遍應(yīng)用，外傷引起的年輕恒牙脫位發(fā)生率逐漸增加[7-8]。由于兒童、青少年的恒牙處于生長(zhǎng)發(fā)育期，牙根根尖孔粗大、血運(yùn)豐富，外傷脫位后，牙髓能夠重新形成血管，牙周膜重建血管的功能亦較強(qiáng)，為完全脫位后的牙再植治療提供了基礎(chǔ)條件[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用牙再植術(shù)治療年輕恒牙完全脫位患者，再植成功率為83.52%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[11]報(bào)道的86.3%相近，表明年輕恒牙完全脫位后行牙再植術(shù)治療可獲得較高再植成功率。

年輕恒牙完全脫位再植術(shù)后的愈合受多方面因素影響，不僅取決于潛在組織的各細(xì)胞成分，還取決于再植治療的方式、時(shí)機(jī)和患者本身的具體因素[12]。本研究以不同傷后至治療時(shí)間為切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，年輕恒牙完全脫位傷后至治療時(shí)間的長(zhǎng)短，也是決定其再植治療效果的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)新近研究[13]發(fā)現(xiàn)，脫位牙的離體時(shí)間超過(guò)1 h，牙根吸收率明顯升高，并指出縮短脫位牙的離體時(shí)間能明顯降低牙根吸收率，同樣支持本研究結(jié)果。且本研究進(jìn)一步通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，年輕恒牙完全脫位傷后至治療時(shí)間超過(guò)1 h，會(huì)明顯增加牙再植術(shù)治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)傷后至治療時(shí)間的長(zhǎng)短是影響牙再植術(shù)治療效果的重要因素，臨床應(yīng)給予充分重視，患者入院后應(yīng)盡早行牙再植術(shù)治療，避免因治療不及時(shí)影響療效及預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、齲齒、牙根發(fā)育程度、離體牙儲(chǔ)存方式、根尖孔情況、傷后至治療時(shí)間、手術(shù)方法、治療后口腔衛(wèi)生均為完全脫位牙再植成功率的相關(guān)影響因素。對(duì)于完全脫位牙，合理的儲(chǔ)存方式能維持牙周膜細(xì)胞的活性，如牛奶、生理鹽水、唾液等，均可作為完全脫位牙的良好儲(chǔ)存介質(zhì)，有助于提高再植成功率[14-15]。其中牛奶滲透濃度及pH值與細(xì)胞外液接近，且富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和生長(zhǎng)因子、細(xì)菌含量很少，最大優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易得，是現(xiàn)實(shí)條件下更為理想的保存介質(zhì)[16]。劉彩霞等[17]研究顯示，牙根未發(fā)育完成的全脫位再植牙較牙根發(fā)育完成的牙預(yù)后差，其給出的原因是牙根發(fā)育未完成的年輕恒牙根管壁薄弱，礦化程度低，對(duì)抗吸收能力差。但本研究中牙根未發(fā)育成熟、根尖孔未閉合的完全脫位年輕恒牙的再植成功率更高，其原因可能在于牙根未發(fā)育成熟的恒牙根尖孔較寬闊，牙周膜較厚，而牙周膜細(xì)胞具備一定修復(fù)潛力，且未成熟根管內(nèi)牙髓組織疏松、細(xì)胞成分較多、血管豐富、血運(yùn)旺盛，其修復(fù)能力及抗感染能力較強(qiáng)，有助于促進(jìn)再植術(shù)后患牙的修復(fù)，從而提高成功率。肖芳[5]、陳伊麗[18]等研究也認(rèn)為牙根未發(fā)育成熟的脫位牙再植的預(yù)后優(yōu)于牙根發(fā)育成熟的脫位牙，均支持本研究結(jié)果結(jié)論。而隨著患者年齡的增加，其牙根發(fā)育逐漸成熟，根尖孔閉合，不利于術(shù)后患牙的修復(fù)，因此，年齡越大其再植成功率越低。齲齒對(duì)全脫位牙再植成功率影響的研究較少，本研究中的齲齒指患牙之外的其他牙齒，若患者有齲齒或治療后口腔衛(wèi)生較差，均會(huì)影響其口腔健康狀況，可能會(huì)增加牙周病的發(fā)生率，增加齦溝液中炎性因子含量，加重牙周組織破壞[19]，從而影響再植療效。此外，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[20]指出，發(fā)生牙周、牙槽損傷會(huì)明顯降低年輕恒牙脫位的再植療效。而本研究中再植成功與失敗患者的牙周和牙槽損傷情況比較無(wú)明顯差異，與上述研究結(jié)果存在一定差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，仍需通過(guò)大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[21]指出，大多數(shù)口腔操作均采用四手操作技術(shù)，但已不能滿足患者日益增長(zhǎng)的治療需求，六手操作技術(shù)的應(yīng)用有助于縮短手術(shù)時(shí)間、提高年輕恒前牙脫位再植術(shù)的效果。本研究亦顯示采用六手操作技術(shù)有助于提高再植成功率，因此條件允許的情況下完全脫位年輕恒牙的治療應(yīng)盡量選擇六手操作技術(shù)。

綜上，采用牙再植術(shù)治療完全脫位的年輕恒牙，可獲得較高再植成功率，但其再植成功率受年齡、齲齒、牙根發(fā)育程度、離體牙儲(chǔ)存方式、根尖孔情況、傷后至治療時(shí)間等因素影響，采用正確的方式保存離體牙，最大限度地保留脫位牙牙周膜組織的活性，并盡早進(jìn)行再植治療，對(duì)改善治療效果具有重要意義。