劉 蕓，郝高峰，張 強(qiáng)，孟玉生

(南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 深圳市婦幼保健院口腔病防治中心 廣東 深圳 518048)

齲病是兒童中最為常見和多發(fā)的慢性疾病。2015年底至2016年上半年進(jìn)行的第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，我國(guó)3～5歲兒童的乳牙患齲率為62.5%，乳牙齲均為3.35，與2005年第三次全國(guó)調(diào)查結(jié)果比較呈現(xiàn)明顯的上升態(tài)勢(shì)[2]。乳牙齲病可對(duì)兒童口腔局部、全身甚至心理健康造成不良影響，積極預(yù)防和治療才能有效避免[3]。乳磨牙齲病的治療可分為非修復(fù)性治療、充填修復(fù)、預(yù)成冠修復(fù)及嵌體修復(fù)[3-5]。國(guó)際兒童牙科協(xié)會(huì)認(rèn)為金屬預(yù)成冠是乳磨牙修復(fù)治療的首選方法[6]。本研究是對(duì)深圳市3～5歲兒童乳磨牙金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，旨在進(jìn)一步了解3～5歲兒童乳磨牙齲病的治療狀況，為乳牙齲病防治工作提供基礎(chǔ)資料。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象及調(diào)查項(xiàng)目：深圳市3～5歲常住人口，為幼兒園在讀兒童，調(diào)查當(dāng)月在深圳市居住達(dá)到6個(gè)月以上。調(diào)查項(xiàng)目包括姓名、出生日期、性別等一般情況以及乳磨牙冠部是否患齲、是否有充填物、是否金屬預(yù)成冠修復(fù)、是否因齲缺失等專業(yè)項(xiàng)目。本項(xiàng)目經(jīng)深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查人員：口腔檢查始終由2名固定的檢查員進(jìn)行，另有2名記錄員及1名協(xié)調(diào)員。2名檢查員均為從事口腔臨床工作10年以上的兒童口腔醫(yī)生，在正式調(diào)查實(shí)施前進(jìn)行檢查者之間以及檢查自身的標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa值均在0.85以上。

1.3 調(diào)查方法：調(diào)查采用分層隨機(jī)整群抽樣的方法，分行政區(qū)、街道和居委會(huì)三層。先在深圳市十個(gè)行政區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取街道，再在所在街道隨機(jī)抽取一個(gè)居委會(huì)，最后在居委會(huì)所在地隨機(jī)抽取一所幼兒園。一共抽取了二十所幼兒園，總計(jì)完成調(diào)查6 465名，其中男童3 509名，女童2 956名；3歲2 166名，4歲2 267名，5歲2 032名。

口腔檢查以視診結(jié)合探診的方式進(jìn)行，檢查器械包括人工光源、平面口鏡、社區(qū)牙周指數(shù)探針。按照第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[1]，牙冠有明顯的齲洞、明顯的釉質(zhì)下破壞、明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損記錄為齲，若有任何疑問則不記錄為齲。牙冠有因齲而做的永久充填物且無(wú)任何部位齲損記錄為已充填無(wú)齲，若有齲損記錄為已充填有齲。因齲而拔除的乳牙記錄為因齲缺失。有金屬預(yù)成冠修復(fù)的乳磨牙記錄為特殊冠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共調(diào)查6 465名3～5歲兒童，其中患齲人數(shù)為4 410名，有乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)者74名，總?cè)巳航饘兕A(yù)成冠應(yīng)用率為1.14%，患齲人群金屬預(yù)成冠應(yīng)用率為1.68%。共檢查51 720顆乳磨牙，其中齲失補(bǔ)乳磨牙為17 562顆、因齲充填乳磨牙2 778顆、金屬預(yù)成冠修復(fù)乳磨牙135顆，金屬預(yù)成冠修復(fù)占因齲充填乳磨牙比率為4.86%，占齲失補(bǔ)乳磨牙比率為0.77%。臨床乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)前后病例見圖1。

圖1 乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)治療前后口內(nèi)像

2.1 不同性別兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：由表1可見，深圳市3～5歲男童和女童金屬預(yù)成冠的應(yīng)用率無(wú)論在總?cè)巳褐羞€是患齲人群中比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3～5歲不同性別兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

2.2 不同年齡兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：深圳市3～5歲兒童隨著年齡的增長(zhǎng)金屬預(yù)成冠應(yīng)用率逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示，在金屬預(yù)成冠人群應(yīng)用率中每個(gè)年齡段的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在患齲人群應(yīng)用率中3歲和5歲兒童的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余兩個(gè)年齡段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同年齡兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

2.3 不同性別兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：如表3所示，深圳市3～5歲不同性別兒童的患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠的應(yīng)用比率，無(wú)論在因齲充填磨牙中還是在齲失補(bǔ)磨牙中比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3～5歲不同性別兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

2.4 不同年齡兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：由表4可見，深圳市3歲、4歲和5歲兒童的患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠的應(yīng)用比率雖然不同，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同年齡兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

2.5 不同牙位患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況：從表5中可以看出，深圳市3～5歲兒童患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用率由高到低的牙位依次為上頜第一乳磨牙＞下頜第一乳磨牙＞下頜第二乳磨牙＞上頜第二乳磨牙，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，上下頜第一乳磨牙在金屬預(yù)成冠占齲失補(bǔ)磨牙比率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），上下頜第二乳磨牙在金屬預(yù)成冠占因齲充填和齲失補(bǔ)的比率上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其余比率差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 3～5歲兒童不同牙位患齲乳磨牙中金屬預(yù)成冠應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 乳磨牙齲病的不良影響：乳磨牙齲壞會(huì)影響咀嚼功能、妨礙營(yíng)養(yǎng)吸收，鄰面齲損若不及時(shí)治療可導(dǎo)致牙弓長(zhǎng)度減少，當(dāng)引起根尖周圍感染時(shí)有可能會(huì)影響繼承恒牙胚的發(fā)育，嚴(yán)重者可成為感染病灶造成全身性感染[3]。田芝娟等[7-8]追蹤觀察7年發(fā)現(xiàn)，乳磨牙深齲會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的前磨牙替換時(shí)間提前，平均提前半年以上，乳磨牙深齲發(fā)生的年齡越小前磨牙萌出時(shí)間越早，因此，認(rèn)為5歲以前的乳磨牙齲壞需要盡早進(jìn)行治療，否則會(huì)影響乳恒牙的正常替換，進(jìn)而導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生。

3.2 乳磨牙齲病的治療方法：乳磨牙齲病的治療可分為非修復(fù)性治療和修復(fù)治療[3-5]。非修復(fù)性治療指開放齲洞，便于局部清潔，可輔以藥物治療，如：氟凝膠、氟化氨銀等，該方法主要是抑制齲患進(jìn)展，不能恢復(fù)牙冠形態(tài)[3-4]。修復(fù)治療可分為充填修復(fù)、預(yù)成冠修復(fù)及嵌體修復(fù)[3,5]。充填修復(fù)是傳統(tǒng)常規(guī)齲病治療方法，為去齲后用牙科材料充填窩洞[3]。嵌體修復(fù)操作較為復(fù)雜，在低齡兒童中較少應(yīng)用[5]。金屬預(yù)成冠修復(fù)的突出優(yōu)點(diǎn)是較容易恢復(fù)牙冠的解剖外形和功能，特別適用于范圍較大的乳磨牙齲損，尤其是涉及到鄰面的齲損[3,5]。研究表明，進(jìn)行乳磨牙修復(fù)治療時(shí)，金屬預(yù)成冠修復(fù)比充填修復(fù)在控制口腔變形鏈球菌和乳桿菌方面具有更加積極的作用[9]。

3.3 金屬預(yù)成冠的臨床應(yīng)用：臨床上金屬預(yù)成冠修復(fù)又分為傳統(tǒng)方法和Hall技術(shù)。傳統(tǒng)方法需在局麻下去凈齲壞，預(yù)備牙體的近遠(yuǎn)中鄰面及咬合面，在粘冠前對(duì)預(yù)成冠進(jìn)行修整、縮頸等處理[3,10]。Hall技術(shù)是指不使用局麻、不去齲、不進(jìn)行任何牙體預(yù)備，直接用粘接劑將預(yù)成冠粘固于患牙，將齲壞牙齒與口腔其他組織完全隔絕的方法，由蘇格蘭牙醫(yī)Hall在2006年提出[10]。回顧性病例分析研究顯示金屬預(yù)成冠修復(fù)無(wú)論是傳統(tǒng)技術(shù)還是Hall技術(shù)臨床成功率均很高[11]。

2001年,蘇格蘭乳磨牙齲病修復(fù)治療方法中金屬預(yù)成冠的使用只占到0.4%，難以廣泛使用的原因主要是口腔醫(yī)生普遍認(rèn)為兒童接受機(jī)械設(shè)備在口腔內(nèi)進(jìn)行侵入性操作是很困難的[12-13]。Hall技術(shù)使金屬預(yù)成冠修復(fù)操作更為簡(jiǎn)單方便，更容易讓患兒配合，讓家長(zhǎng)和醫(yī)生接受，也使其更容易在臨床上推廣應(yīng)用。2014年,英國(guó)學(xué)者在英國(guó)兒童口腔專科醫(yī)生中就Hall技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示僅有4%的兒童口腔醫(yī)生從未在臨床上應(yīng)用過(guò)Hall技術(shù)進(jìn)行乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)，58%的兒童口腔醫(yī)生將Hall技術(shù)做為無(wú)不適癥狀齲壞乳磨牙修復(fù)的治療選擇，23%的兒童口腔醫(yī)生將其做為乳磨牙齲病治療的常規(guī)選擇，15%的兒童口腔醫(yī)生僅在無(wú)法用傳統(tǒng)充填方法修復(fù)時(shí)使用，認(rèn)為Hall技術(shù)乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)在英國(guó)兒童口腔醫(yī)生中應(yīng)用廣泛[14]。2018年,德國(guó)學(xué)者在國(guó)內(nèi)就金屬預(yù)成冠在乳磨牙齲病治療中的應(yīng)用進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)27%的德國(guó)牙科學(xué)校沒有提供乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)相關(guān)的培訓(xùn)，66%的德國(guó)口腔醫(yī)生不使用金屬預(yù)成冠，主要原因是其操作技術(shù)比較復(fù)雜且不夠美觀，認(rèn)為金屬預(yù)成冠在德國(guó)口腔治療中應(yīng)用不足[15]。2019年，Hussein等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)60%的美國(guó)兒童口腔?？漆t(yī)生使用Hall技術(shù)進(jìn)行金屬預(yù)成冠修復(fù)，而在韓國(guó)這一比例只有10%。我國(guó)未見相關(guān)調(diào)查報(bào)道。

本調(diào)查顯示深圳市3～5歲兒童的金屬預(yù)成冠應(yīng)用率非常低，在總?cè)巳褐泻突箭x人群中分別為1.14%、1.68%，在因齲充填乳磨牙和齲失補(bǔ)乳磨牙中金屬預(yù)成冠修復(fù)占比分別為4.86%、0.77%。分析其原因可能是口腔醫(yī)生對(duì)金屬預(yù)成冠修復(fù)的認(rèn)識(shí)不足、對(duì)這項(xiàng)技術(shù)掌握不夠；患兒和家長(zhǎng)對(duì)金屬預(yù)成冠的認(rèn)知度偏低、接受度不高；金屬預(yù)成冠顏色為金屬色、美觀性不佳；金屬預(yù)成冠修復(fù)不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)、為自費(fèi)項(xiàng)目等。此外，第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示全國(guó)和廣東省3～5歲兒童的乳牙齲齒充填率分別只有3.1%、1.25%[1,17]，2018年底，深圳市3歲兒童乳牙患齲狀況調(diào)查結(jié)果顯示95%以上齲齒未經(jīng)治療[18]，兒童齲齒治療率的低水平也與金屬預(yù)成冠應(yīng)用率低直接相關(guān)。另外，深圳市醫(yī)療資源總體不足，深圳市三甲醫(yī)院數(shù)量遠(yuǎn)少于北上廣等同等大型城市，基層醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)[19]。在口腔醫(yī)療服務(wù)方面，深圳市口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)和口腔醫(yī)護(hù)人員緊缺，近2萬(wàn)人才擁有1名口腔醫(yī)師，兒童口腔醫(yī)師尤其缺乏，難以滿足人民群眾的口腔診療需求[20]。

英國(guó)和美國(guó)的兒童口腔專業(yè)委員會(huì)在10多年前的臨床指南中均已指出對(duì)高患齲風(fēng)險(xiǎn)兒童的齲壞乳磨牙應(yīng)首選金屬預(yù)成冠修復(fù)，可有效提高乳磨牙治療的臨床成功率并延長(zhǎng)其使用壽命[21-22]。美國(guó)金屬預(yù)成冠的使用率可達(dá)80%[16]，而在中國(guó)金屬預(yù)成冠的應(yīng)用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，本研究結(jié)果充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)兒童口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2020年8月發(fā)布了乳牙金屬預(yù)成冠修復(fù)的臨床操作規(guī)范，希望能有效并規(guī)范地推動(dòng)金屬預(yù)成冠的應(yīng)用[23]。

本調(diào)查顯示深圳市3～5歲兒童患齲磨牙中上頜第一乳磨牙金屬預(yù)成冠應(yīng)用率最高，占齲補(bǔ)磨牙和齲失補(bǔ)磨牙比率分別為10.43%、1.31%，其次為下頜第一乳磨牙。這可能與乳磨牙的牙弓位置及萌出時(shí)間相關(guān)[3]。第二乳磨牙位于牙弓最后，臨床操作不如第一乳磨牙便利，需要患兒的張口度更大、配合度更好，因此，可能一定程度上限制了第二乳磨牙上金屬預(yù)成冠的應(yīng)用；另一方面，3～5歲兒童第一乳磨牙近中及遠(yuǎn)中鄰面分別與乳尖牙、第二乳磨牙相鄰，而第二乳磨牙只有近中鄰面與第一乳磨牙相鄰，故第一乳磨牙患鄰面齲的風(fēng)險(xiǎn)比第二乳磨牙更高，增大了做金屬預(yù)成冠修復(fù)的概率；通常情況下第一乳磨牙約在出生后13～17個(gè)月萌出，第二乳磨牙在24～28個(gè)月萌出，第一乳磨牙比第二乳磨牙萌出早約1年，對(duì)于3～5歲兒童來(lái)說(shuō)，可能在同樣為患齲情況下第一乳磨牙的患齲嚴(yán)重程度比第二乳磨牙更高，更需要金屬預(yù)成冠修復(fù)。

本研究顯示，深圳市3～5歲兒童金屬預(yù)成冠應(yīng)用率極低，在做修復(fù)治療的乳磨牙中占比不足5%。不過(guò)，本研究只是對(duì)深圳市3～5歲兒童進(jìn)行了調(diào)查，乳牙患齲率在7歲左右達(dá)到高峰，增大被調(diào)查兒童的年齡和地區(qū)范圍能更全面說(shuō)明金屬預(yù)成冠在兒童中的應(yīng)用情況，并且需進(jìn)一步調(diào)查金屬預(yù)成冠臨床應(yīng)用的影響因素并加以改善，這樣更有利于金屬預(yù)成冠在乳磨牙治療中的推廣。