杜 軍，萬 哲，邱延菊

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院口腔科 新疆 烏魯木齊 830000）

上頜中切牙作為口腔的關(guān)鍵區(qū)域，對(duì)美學(xué)的要求高，但往往容易因外傷、牙周受損、牙髓病變等因素出現(xiàn)不同程度的牙體損傷，導(dǎo)致患者的牙功能障礙，整體美觀度降低，對(duì)其日常生活及社會(huì)交往造成一定影響[1]。種植修復(fù)是通過在牙槽骨內(nèi)種植人工牙根的技術(shù)，其固位效果好、舒適度高、不磨削鄰牙，在口腔領(lǐng)域發(fā)展日漸成熟[2]。近年來，臨床醫(yī)師在種植修復(fù)有關(guān)問題上持有不同觀點(diǎn)，一方面認(rèn)為即刻種植作為一種拔牙時(shí)將人工種植體同期植入骨內(nèi)的方法，其創(chuàng)傷小、周期短、手術(shù)次數(shù)少，能保障一定的初期穩(wěn)定性，且具有較好的美學(xué)效果[3]。另一方面認(rèn)為位點(diǎn)保存延期種植在拔牙后利用引導(dǎo)骨再生等措施來保存牙槽骨骨量，一段時(shí)間后再將人工種植體植入骨內(nèi)的這種手段對(duì)減少齦緣萎縮、改善骨輪廓具有積極作用，且治療要求低，適用范圍廣[4]。針對(duì)于上頜中切牙缺損患者，如何采用更好的治療手段來修復(fù)牙齒已成為醫(yī)師們面臨的重大挑戰(zhàn)，因此，本研究旨在探討即刻種植和位點(diǎn)保存延期種植的療效及對(duì)紅白美學(xué)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2020年12月在筆者醫(yī)院口腔科行上頜中切牙種植修復(fù)的102例患者為研究對(duì)象，其中男69例，女33例，年齡18～60歲，平均為（36.26±10.89）歲。根據(jù)治療方法不同分為A組（采用即刻種植修復(fù)）和B組（采用位點(diǎn)保存延期種植修復(fù)），每組51例。A組男34例，女17例，年齡18～57歲，平均為（35.48±11.66）歲；B組男35例，女16例，年齡21～60歲，平均為（37.05±10.47）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單顆上頜中切牙無法保留；②Ⅰ～Ⅲ類骨質(zhì)；③牙周組織正常；④對(duì)研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①根尖有明顯炎癥者；②全身狀況不佳者；③口腔習(xí)慣不佳者；④依從性差者；⑤中途退出研究者。

1.4 方法：治療前實(shí)施口腔檢查、牙周維護(hù)，拍攝曲面體層片、CBCT，對(duì)治療區(qū)的骨量和種植可用骨的寬高度進(jìn)行評(píng)估，確定種植體長度及直徑。

1.4.1 A組：采用即刻種植即刻修復(fù)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下做切口，微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除上頜中切牙，使用生理鹽水沖洗多次，刮除肉芽組織，清理干凈牙窩。按Straumann BLT SLActive 種植體系統(tǒng)備好種植窩，常規(guī)植入種植體，種植深度超出牙槽窩底3～5 mm，冠方低于牙槽嵴頂0.5 mm，扭矩≥35 N·cm。于種植區(qū)內(nèi)置入Bio-Oss骨粉，并用大小合適的Bio-Gide膠原膜覆蓋周圍組織，調(diào)整即刻種植基臺(tái)，縫合切口。于當(dāng)天使用樹脂制作臨時(shí)冠，修整牙體形態(tài)，拋光，調(diào)牙合，指導(dǎo)患者試戴，合適后采用粘接劑固定，確保種植體穩(wěn)定。術(shù)后7 d拆線，給予抗生素，術(shù)后6個(gè)月取終模，行全冠修復(fù)。

1.4.2 B組：采用位點(diǎn)保存延期種植修復(fù)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下做切口，微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除上頜中切牙，使用生理鹽水沖洗多次，刮除肉芽組織，清理干凈牙窩。于拔牙位點(diǎn)置入Bio-Oss骨粉，并用大小合適的Bio-Gide膠原膜覆蓋周圍組織，縫合切口。術(shù)后7 d拆線，給予抗生素。術(shù)后6個(gè)月常規(guī)消毒鋪巾，局麻下偏腭側(cè)做切口，切開黏膜，翻開黏骨瓣。按Straumann BLT SLActive 種植體系統(tǒng)備好種植窩，常規(guī)植入種植體，扭矩為35～50 N·cm，減張縫合切口。術(shù)后7 d拆線，給予抗生素，囑患者復(fù)查，行二期修復(fù)，安裝愈合基臺(tái)。2～3周后取終模，行全冠修復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 種植術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月，采用CBCT于兩組種植區(qū)牙槽骨唇舌向、近遠(yuǎn)中向、垂直向位點(diǎn)測(cè)量骨高度。唇舌向：確定牙齒唇舌側(cè)牙槽嵴頂，唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界到相應(yīng)側(cè)牙槽嵴頂之間的距離；近遠(yuǎn)中向：近中和遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界沿縱軸方向至牙槽嵴頂?shù)木嚯x；垂直向：種植體基臺(tái)到牙槽嵴頂連接處的距離。計(jì)算其差值，測(cè)量3次，取平均值。檢測(cè)由未參與手術(shù)的同一醫(yī)師完成。

1.5.2 種植術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月，采用紅色美學(xué)指數(shù)（Pink esthetic score, PES）[5]，包含近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、牙齦曲線、牙齦高度、根部凸度、顏色、質(zhì)地，采用0、1、2分評(píng)分方法評(píng)估，總分14分，得分越高表明紅色美學(xué)效果越佳。評(píng)分由未參與手術(shù)的同一醫(yī)師完成。

1.5.3 種植術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月，采用白色美學(xué)指數(shù)（White esthetic score, WES）[6]，包含牙冠形態(tài)、外形輪廓、顏色、表面質(zhì)地、透明度/個(gè)性化，采用0、1、2分評(píng)分方法評(píng)估，總分10分，得分越高表明白色美學(xué)效果越佳。評(píng)分由未參與手術(shù)的同一醫(yī)師完成。

1.5.4 使用無線共振頻率分析儀測(cè)量振動(dòng)數(shù)據(jù)，振動(dòng)頻率為1 100～10 000 kHz，所得結(jié)果為種植體穩(wěn)定值，范圍1～100，其值越大表明穩(wěn)定性越佳。

1.5.5 記錄兩組金屬暴露、種植體周圍炎及齦緣退縮等其他并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組牙槽骨高度比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組牙槽骨唇舌向、近遠(yuǎn)中向、垂直向骨高度均有不同程度的減少，但兩組牙槽骨高度變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后牙槽骨高度比較 （±s, mm）

表1 兩組術(shù)后牙槽骨高度比較 （±s, mm）

注：*表示與術(shù)后即刻比較，P＜0.05。

組別 唇舌向 近遠(yuǎn)中向 垂直向術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 差值 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 差值 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 差值A(chǔ)組（n=51） 7.74±0.50 7.18±0.50* 0.56±0.31 7.55±0.78 7.43±0.76 0.12±0.10 19.48±1.88 18.53±1.90* 0.95±0.37 B組（n=51） 7.73±0.52 7.28±0.48* 0.45±0.25 7.64±0.91 7.55±0.90 0.09±0.06 18.88±1.96 18.06±1.69* 0.82±0.31 t值 0.098 1.030 1.972 0.536 0.728 1.837 1.577 1.319 1.923 P值 0.921 0.305 0.051 0.593 0.468 0.069 0.117 0.190 0.057

2.2 兩組PES比較：術(shù)后6個(gè)月，A組牙齦曲線、顏色、質(zhì)地及PES總分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月PES評(píng)分比較 （±s,分）

表2 兩組術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月PES評(píng)分比較 （±s,分）

注：*表示與術(shù)后即刻比較，P＜0.05。

組別 近中齦乳頭 遠(yuǎn)中齦乳頭 牙齦曲線 牙齦高度術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月A組（n=51） 1.09±0.17 1.66±0.51* 1.25±0.28 1.71±0.53* 1.34±0.40 1.93±0.55* 1.11±0.19 1.57±0.46*B組（n=51） 1.12±0.18 1.58±0.45* 1.23±0.26 1.60±0.47* 1.32±0.39 1.70±0.52* 1.10±0.18 1.52±0.44*t值 0.865 0.839 0.374 1.108 0.255 2.170 0.273 0.560 P值 0.388 0.403 0.709 0.270 0.798 0.032 0.785 0.576組別 根部凸度 顏色 質(zhì)地 總分術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月A組（n=51） 1.05±0.16 1.74±0.53* 1.16±0.22 1.92±0.56* 1.37±0.43 1.89±0.50* 8.37±1.41 12.42±2.35*B組（n=51） 1.02±0.15 1.59±0.48* 1.15±0.20 1.71±0.50* 1.29±0.40 1.66±0.48* 8.23±1.38 11.36±2.07*t值 0.976 1.498 0.240 1.997 0.972 2.369 0.506 2.417 P值 0.331 0.137 0.811 0.048 0.333 0.019 0.613 0.017

2.3 兩組WES比較：術(shù)后6個(gè)月，A組外形輪廓、表面質(zhì)地及WES總分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月WES比較 （±s,分）

表3 兩組術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月WES比較 （±s,分）

注：*表示與術(shù)后即刻比較，P＜0.05。

組別 牙冠形態(tài) 外形輪廓 顏色術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月A組（n=51） 1.54±0.33 1.59±0.31 1.31±0.27 1.74±0.35* 1.56±0.35 1.67±0.42 B組（n=51） 1.48±0.29 1.53±0.30 1.27±0.25 1.61±0.30* 1.60±0.38 1.61±0.39 t值 0.975 0.993 0.776 2.014 0.552 0.747 P值 0.331 0.323 0.439 0.046 0.581 0.456組別 表面質(zhì)地 透明度/個(gè)性化 總分術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月A組（n=51） 1.23±0.20 1.68±0.27* 1.29±0.25 1.37±0.31 6.93±1.13 8.05±1.64*B組（n=51） 1.22±0.19 1.26±0.23 1.30±0.27 1.35±0.28 6.87±1.10 7.36±1.29*t值 0.258 8.456 0.194 0.342 0.271 2.361 P值 0.796 0.000 0.846 0.733 0.786 0.020

2.4 兩組穩(wěn)定性比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組種植體穩(wěn)定值均大于術(shù)后即刻，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組種植體穩(wěn)定性比較 （n,±s）

表4 兩組種植體穩(wěn)定性比較 （n,±s）

注：*表示與術(shù)后即刻比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 種植體穩(wěn)定值術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月A組 51 60.01±2.45 67.39±1.44*B組 51 60.88±2.13 68.10±2.18*t值 1.914 1.941 P值 0.058 0.055

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例, %）

2.6 典型病例

2.6.1 A組典型病例：某男，30歲，因單顆上頜中切牙無法保留于筆者醫(yī)院就診，行即刻種植即刻負(fù)重。見圖1。

圖1 A組典型病例種植修復(fù)前后

2.6.2 B組典型病例：某女，25歲，因單顆上頜中切牙無法保留于筆者醫(yī)院就診，行位點(diǎn)保存延期種植修復(fù)。見圖2。

圖2 B組典型病例種植修復(fù)前后

2.6.3 A組典型病例：某男，29歲，因單顆上頜中切牙無法保留于筆者醫(yī)院就診，患者行即刻種植即刻負(fù)重。修復(fù)前后CBCT圖見圖3。

圖3 A組典型病例種植修復(fù)前后CBCT圖

3 討論

上頜中切牙缺陷作為臨床常見口腔問題，不僅對(duì)基本牙功能造成影響，還會(huì)降低形象美觀度，打擊患者的自信心[7]。當(dāng)前，人工種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展日漸成熟，通過在恰當(dāng)?shù)目臻g位置植入種植體來改善牙體不足，主要包含即刻種植及延期種植，而如何為人們選擇合適的種植術(shù)式已成為臨床亟待處理的問題[8]。

上頜中切牙在拔除后，骨組織往往伴有一定程度的吸收，使其高度、寬度發(fā)生改變，同時(shí)，種植體植入后可能因骨組織重建、義齒壓迫、機(jī)體代謝狀況等而減少骨量，從而影響種植穩(wěn)定性[9]。Khojasteh等[10]的研究表明，由于牙槽窩塌陷，拔牙后通常存在軟硬組織改建，6個(gè)月后患者的牙槽嵴高度大約喪失40%，寬度大約喪失60%。本研究結(jié)果提示，即刻種植和位點(diǎn)保存延期種植在上頜中切牙種植患者中均具有良好療效，但兩者均存在一定的骨吸收。即刻種植過程中，種植體與牙槽骨壁間往往會(huì)形成縫隙，而在縫隙中放置Bio-Oss骨粉能發(fā)揮重要的骨結(jié)合作用[11]。對(duì)于上頜中切牙缺陷患者，若種植時(shí)獲取較好的初期穩(wěn)定性，且即刻負(fù)載時(shí)把控好牙合力至合理的范圍，則對(duì)改善牙槽骨的生理刺激、維持牙乳頭高度、保障軟組織形態(tài)具有積極作用[12]。此外，即刻種植存在以下優(yōu)勢(shì)：①使種植體處于較為理想的位置、軸向；②種植過程符合口腔解剖學(xué)及生物力學(xué)特征；③術(shù)后痊愈快，治療周期短，可緩解患者的痛苦，避免缺牙期對(duì)咀嚼、咬合等口腔功能的影響[13]。有研究報(bào)道，為了提高種植區(qū)的骨量狀況，對(duì)牙體缺損患者實(shí)施位點(diǎn)保存延期種植術(shù)具有關(guān)鍵作用[14]。婁方芝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在前牙美學(xué)區(qū)行種植修復(fù)的患者中需實(shí)施骨增量術(shù)的概率超過85%，引導(dǎo)骨再生技術(shù)便于操作，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。位點(diǎn)保存延期種植術(shù)通過應(yīng)用骨移植材料，于牙齦組織及受損部位間形成生物屏障，在無成纖維細(xì)胞的干擾下進(jìn)行骨修復(fù)，能促進(jìn)成骨過程，達(dá)到良好的骨結(jié)合狀態(tài)及種植穩(wěn)定性，并對(duì)齦乳頭、齦緣等軟組織具有一定的支撐作用[16]。此外，筆者在術(shù)前對(duì)所有患者實(shí)施口腔檢查、牙周維護(hù)及骨量評(píng)估等措施，術(shù)中刮除肉芽組織，清理干凈牙窩，術(shù)后給予抗生素，囑患者復(fù)查。因此，本研究中兩組的并發(fā)癥發(fā)生率均較小，無牙周感染現(xiàn)象，能達(dá)到較好的種植效果。

美觀性評(píng)價(jià)是個(gè)體根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)客觀事物的主觀認(rèn)知，針對(duì)于上頜中切牙區(qū)域，牙齦曲線、顏色、質(zhì)地、牙冠形態(tài)、外形輪廓等紅白美學(xué)參數(shù)是評(píng)價(jià)其美觀程度的關(guān)鍵部分，可影響牙齒的整體和諧性。本研究結(jié)果表明，與位點(diǎn)保存延期種植相比，即刻種植在上頜中切牙種植患者中的美學(xué)效果更佳，這與范孟釗等[17]的研究結(jié)果大致相符?？赡茉蚴菍?duì)上頜中切牙受損患者應(yīng)用位點(diǎn)保存延期種植仍可能出現(xiàn)一定程度的軟組織塌陷，產(chǎn)生牙齒低平、狹窄的視覺效果，存在美觀上的局限性。即刻種植能充分保留牙槽骨周圍組織，維持齦乳頭、齦緣的形態(tài)，改善外形輪廓，具有較好的牙槽骨豐隆度，有利于牙齦組織往天然牙形態(tài)方向生長，進(jìn)而達(dá)到患者理想的牙齒美觀效果，增強(qiáng)其自信心[18]。值得一提的是，臨床上可根據(jù)患者的牙齒狀態(tài)及意愿選擇合適的種植方案，但由于上頜中切牙區(qū)域的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較大，操作難度較高，因此，這要求術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前管理，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，評(píng)估患者口腔情況，術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作步驟，注意保護(hù)牙周組織，防止軟硬組織受損，術(shù)后對(duì)患者實(shí)施健康宣教，囑咐按時(shí)復(fù)查，從而滿足患者的修復(fù)要求。此外，本研究的即刻種植組在種植后采用了即刻修復(fù)，這可能是影響后期修復(fù)美學(xué)效果的重要因素之一。有研究認(rèn)為，上頜美學(xué)區(qū)單牙即刻種植即刻修復(fù)和即刻種植延期修復(fù)的12個(gè)月美學(xué)效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且兩種方法的種植體留存率也無明顯差異[19]。在今后的研究中，筆者將繼續(xù)觀察患者在種植后的美學(xué)效果究竟是由即刻種植所致還是由即刻修復(fù)所致的，并進(jìn)一步明確即刻種植即刻負(fù)重修復(fù)獲得良好效果的主要原因。

綜上所述，即刻種植和位點(diǎn)保存延期種植在上頜中切牙種植患者中均具有良好療效，但即刻種植的美學(xué)效果更佳。本研究結(jié)果仍需要更大樣本量數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證，筆者有待在后期收集更多的病例信息對(duì)研究進(jìn)行完善。