劉少偉，朱 林，呂吉訓(xùn)，崔聰聰

[蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（蘇州口腔醫(yī)院）正畸二科 江蘇 蘇州 215000]

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是臨床常見(jiàn)的畸形，主要特征為磨牙近中關(guān)系，以上頜發(fā)育不足、面下1/3發(fā)育過(guò)度及面中部凹陷等為主要表現(xiàn)[1]。該疾病患者往往存在上下頜骨的不調(diào)，能影響患者的咬合關(guān)系，降低口腔功能，損害外觀形象，增加不良心理，甚至造成上氣道狹窄、呼吸功能障礙，危害患者的身心健康[2-3]。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形發(fā)生率為10%～15%，替牙期的發(fā)生率約為9.65%，且該疾病的病情隨著年齡的增加而加重，因而盡早對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行矯治具有重要意義[4]。前方牽引作為矯正上頜發(fā)育不足的關(guān)鍵手段，其可通過(guò)前移上頜骨，改變上下頜骨的生長(zhǎng)方向，從而調(diào)整骨骼形態(tài)[5]。螺旋擴(kuò)弓器是通過(guò)旋轉(zhuǎn)螺旋孔傳遞矯治力至中縫，進(jìn)而擴(kuò)大腭中縫的矯治裝置，可調(diào)節(jié)牙弓的大小，恢復(fù)正常咬合，已成為臨床口腔領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[6]。本研究通過(guò)對(duì)106例替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行調(diào)查，探討前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器的治療效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年12月-2020年12月于筆者醫(yī)院就診的106例替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，其中男55例，女51例，年齡8～12歲，平均年齡為（10.14±0.67）歲。隨機(jī)分為單一組和聯(lián)合組，各53例。單一組男26例，女27例，年齡9～12歲，平均年齡（10.21±0.59）歲；聯(lián)合組男29例，女24例，年齡8～12歲，平均年齡（10.07±0.68）歲，兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲ類骨面型[-5°＜上下齒槽座角（ANB）＜0°]；②前牙反牙合，第一恒磨牙萌出；③頸椎骨發(fā)育為S1～S3期；④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在正畸史、外傷史；②合并系統(tǒng)性疾??；③合并顳下頜關(guān)節(jié)疾??；④中途退出或失訪。

1.4 方法：?jiǎn)我唤M單純采用前方牽引，使用粘接式上頜牙合墊矯治器，于尖牙近中處安裝牽引鉤，使用玻璃離子粘接牙合墊直接進(jìn)行前方牽引；聯(lián)合組采用前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器，使用Hass擴(kuò)弓器，于上頜第一恒磨牙、第一及第二前磨牙處做帶環(huán)，把不銹鋼絲及帶環(huán)焊接成一體，于尖牙近中處安裝牽引鉤，使用玻璃離子粘接帶環(huán)。利用螺旋擴(kuò)弓器實(shí)施快速擴(kuò)弓，旋轉(zhuǎn)0.25圈/次，加力2次/天，直至后牙深覆蓋。隨后實(shí)施前方牽引，使用可調(diào)式前方牽引器往前下方牽引，牽引時(shí)間12～14 h/d，矯治力度350～400 g，與牙合平面呈20°～30°。治療均由同一名醫(yī)生進(jìn)行，治療期間囑患者保持良好的口腔衛(wèi)生，按時(shí)復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床效果：有效為前牙反牙合改善，磨牙為正中關(guān)系；無(wú)效為前牙反牙合無(wú)明顯改善，磨牙仍為近中關(guān)系。

1.5.2 頭影測(cè)量：治療前后拍攝兩組的頭顱側(cè)位片，囑咐自然站立，雙眼直視前方，嘴唇閉合，確保組織圖像清晰。采用頭影測(cè)量技術(shù)測(cè)量軟硬組織指標(biāo)2次，取平均值，包括上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、ANB、下頜平面角（FH-MP）、腭平面角（SN-PP）、上中切牙-前顱底平面角（U1-SN）、下中切牙-下頜平面角（L1-MP）、上下齒槽座點(diǎn)垂直于功能平面的距離（Wits），頭影測(cè)量均由同一名醫(yī)生進(jìn)行。

1.5.3 生活質(zhì)量：口腔健康影響程度量表（OHIP-14）[7]共7個(gè)領(lǐng)域，14個(gè)條目，包括功能限制、軀體疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、殘障，采用0～4分記分法，總分0～56分，得分越低代表生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較：?jiǎn)我唤M有效37例（69.81%），無(wú)效16例（30.19%），聯(lián)合組有效46例（86.79%），無(wú)效7例（13.21%），聯(lián)合組有效率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.498，P＜0.05）。

2.2 兩組頭影測(cè)量指標(biāo)比較：治療后，兩組SNA、ANB、FH-MP、U1-SN、Wits均大于治療前，SN-PP、L1-MP均小于治療前，且聯(lián)合組ANB、FH-MP、SN-PP、L1-MP、Wits均大于單一組，U1-SN小于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組頭影測(cè)量指標(biāo)比較 （例,±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) SNA/° SNB/° ANB/° FH-MP/°治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后單一組 53 79.31±3.02 82.64±2.96* 80.94±2.48 80.42±2.59 -3.37±0.86 1.51±0.90* 26.41±1.75 27.87±1.59*聯(lián)合組 53 79.55±3.08 83.17±2.81* 81.01±2.37 80.28±2.60 -3.42±0.88 2.09±0.95* 26.53±1.71 28.99±1.43*t值 0.405 0.945 0.148 0.277 0.295 3.226 0.357 2.813 P值 0.686 0.346 0.882 0.781 0.767 0.002 0.721 ＜0.001組別 例數(shù) SN-PP/° U1-SN/° L1-MP/° Wits/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后單一組 53 9.16±1.54 7.43±1.82* 110.85±3.56 116.39±3.33* 82.19±5.58 75.30±5.94* -8.70±1.35 -4.82±1.17聯(lián)合組 53 9.47±1.78 8.50±1.81* 111.29±3.43 114.48±3.60* 81.98±5.67 78.81±6.02* -8.38±1.82 -2.61±1.29 t值 0.958 3.035 0.647 2.835 0.192 3.021 1.028 9.238 P值 0.340 0.003 0.518 0.006 0.848 0.003 0.306 ＜0.001**

2.3 兩組生活質(zhì)量比較：治療后，兩組OHIP-14評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組低于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表2 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 功能限制 軀體疼痛 心理不適 生理障礙治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后單一組 53 2.46±1.90 1.55±1.45* 2.91±1.94 2.00±1.41* 4.36±1.97 2.95±1.61* 3.03±1.79 2.12±1.54*聯(lián)合組 53 2.39±1.87 0.98±0.39* 2.88±1.92 1.34±0.65* 4.29±1.90 1.97±1.22* 3.10±1.86 1.27±0.95*t值 0.191 2.763 0.080 3.094 0.186 3.531 0.197 3.419 P值 0.848 0.007 0.936 0.002 0.853 0.001 0.844 0.001組別 例數(shù) 心理障礙 社交障礙 殘障治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后單一組 53 3.52±1.88 2.47±1.63* 1.98±1.12 1.43±0.78* 1.86±1.05 1.41±0.55*聯(lián)合組 53 3.60±1.91 1.54±0.79* 1.96±1.10 0.85±0.36* 1.90±1.07 0.79±0.38*t值 0.217 3.737 0.092 4.915 0.194 6.751 P值 0.828 ＜0.001 0.926 ＜0.001 0.846 ＜0.001

2.4 典型病例：某男，11歲，臨床診斷為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，輕度Ⅲ類骨面型，前牙反牙合，牙齒不齊，磨牙為近中關(guān)系。采用前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器對(duì)患者進(jìn)行治療，10個(gè)月后治療結(jié)束，患者的近中磨牙關(guān)系得到矯正，上頜前移、下頜后移，面凸度提高，面部形態(tài)得到改善，患者及家長(zhǎng)滿意度高。矯治時(shí)間為2019年7月-2020年5月。見(jiàn)圖1～4。

圖1 治療前口內(nèi)相

圖2 治療前正側(cè)面相

圖3 治療10個(gè)月后口內(nèi)相

圖4 治療10個(gè)月后正側(cè)面相

3 討論

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者往往存在矢狀向、垂直向、橫向的不調(diào)，不僅降低患者的形象美觀，還對(duì)口腔的發(fā)音、咬合等日常功能造成影響[8-9]。因此，臨床上有必要采取有效的方法來(lái)矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，從而改善骨性形態(tài)，增加容貌美觀度。隨著生活水平的不斷增高，人們對(duì)美的需求也日益提升，牙齒矯正治療越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

由于約60%的患者是因上頜發(fā)育不足所致的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，故前方牽引成為臨床矯治畸形的主要方法[10]。前方牽引的矯治機(jī)制通過(guò)控制頜骨的生長(zhǎng)方向，前移上頜，后移下頜，后下旋轉(zhuǎn)下頜骨，進(jìn)而達(dá)到糾正錯(cuò)牙合畸形、改善面部形態(tài)的目的[11]。魏志強(qiáng)等[12]研究表明，經(jīng)前方牽引后，唇腭裂患者的上氣道腭咽部橫截面積、矢狀向測(cè)量參數(shù)均大于治療前，前方牽引對(duì)上氣道腭咽部縮窄具有較好的改善作用。謝復(fù)江等[13]對(duì)49例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患兒進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前方牽引可改善患兒的磨牙關(guān)系、軟組織面貌，使前牙覆牙合覆蓋恢復(fù)正常，促使頜骨往正常的生長(zhǎng)方向伸展，其矯治作用不僅有骨性因素，同時(shí)也有上下前牙的代償性移動(dòng)因素。螺旋擴(kuò)弓器的治療原理是將螺旋簧和帶環(huán)焊接于一體，旋轉(zhuǎn)螺旋孔加力，從而松解骨縫，致使間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)，骨縫的結(jié)締組織產(chǎn)生新骨，進(jìn)而前移上頜骨，增加基骨寬度[14]。該技術(shù)的應(yīng)用可防止牙弓過(guò)度擴(kuò)大，恢復(fù)正常磨牙關(guān)系，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高形象美觀度，且效果穩(wěn)定，存在足夠的支抗、患者依從性高，受到了廣大患者及醫(yī)師的青睞[15]。車霄楠[16]報(bào)道，螺旋擴(kuò)弓器不僅能避免上頜牙弓過(guò)寬，保證咬合關(guān)系的正常，還能打開(kāi)骨縫，誘導(dǎo)頜骨往正常方向發(fā)育，進(jìn)而加強(qiáng)牽引作用的穩(wěn)定性。姜衛(wèi)等[17]認(rèn)為，針對(duì)于骨性Ⅲ類畸形患者，螺旋擴(kuò)弓器結(jié)合前方牽引可增大鼻咽部容積和矢狀徑，影響氣道間隙，減小睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生。

本研究中，聯(lián)合組有效率（86.79%）高于單一組（69.81%）；治療后，兩組SNA、ANB、FH-MP、U1-SN、Wits均大于治療前，SN-PP、L1-MP均小于治療前，且聯(lián)合組ANB、FH-MP、SN-PP、L1-MP、Wits均大于單一組，U1-SN小于單一組。結(jié)果表明前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器在骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形治療中具有良好效果，可改善頜骨發(fā)育，解決凹面型的不足。這與劉元恩等[18]的研究結(jié)果大致相符。頭影測(cè)量結(jié)果顯示，前方牽引可致使上頜骨向前生長(zhǎng)，對(duì)骨性不調(diào)具有改善作用，螺旋擴(kuò)弓器可增加后牙區(qū)寬度，緩解后牙前移對(duì)切牙的推動(dòng)力，避免前牙過(guò)度唇傾。應(yīng)用前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器后，可逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)腭平面，使下頜切牙舌傾，但前方牽引僅改變頜骨生長(zhǎng)方向，而無(wú)法抑制頜骨發(fā)育，同時(shí)螺旋擴(kuò)弓器本身無(wú)法移動(dòng)A點(diǎn)，但其在增強(qiáng)頜骨對(duì)前方牽引的反應(yīng)方面發(fā)揮著重要作用。

雖然骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形不會(huì)對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重?fù)p傷，但會(huì)破壞患者的外在美觀，降低自我評(píng)價(jià)，增加負(fù)面情緒，影響生活質(zhì)量，不利于患者的身心健康[19]。筆者發(fā)現(xiàn)，治療后兩組OHIP-14評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組低于單一組。這提示應(yīng)用前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器后，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的生活質(zhì)量有所提高。根據(jù)我科醫(yī)師多年的矯治經(jīng)驗(yàn)，我們推測(cè)原因是單一采用前方牽引的患者后牙區(qū)腭部具有基托裝置，難以清潔牙齒，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，食物殘留，口腔衛(wèi)生降低，并且頰側(cè)基托可能致使牙齦發(fā)炎，增加牙周組織損害的風(fēng)險(xiǎn)。相較于單純前方牽引，前方牽引聯(lián)合螺旋擴(kuò)弓器的應(yīng)用不僅能增強(qiáng)矯治效果，提升自信心，還可緩解患者的不適感，改善日常生活水平，受到患者的廣泛認(rèn)可。值得注意的是，由于人們?cè)谔嫜榔诠趋腊l(fā)育較快，頜骨可塑性較大，對(duì)矯治力的反應(yīng)佳，骨性效應(yīng)好，牙性代償少，因而該時(shí)期為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的最佳矯治時(shí)間，臨床上不僅需要及時(shí)對(duì)兒童實(shí)施有效的治療措施，同時(shí)應(yīng)囑咐家長(zhǎng)增強(qiáng)患兒的自潔意識(shí)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。