朱郁文，姚 建，黃宏偉，馬 壯

（株洲市中心醫(yī)院 1.口腔科；2.醫(yī)療美容科 湖南 株洲 412000）

口腔頜面部腫瘤好發(fā)于頸部、面部、口腔等組織周圍，目前，針對(duì)該疾病尚無根治性特效藥物，外科手術(shù)仍為主要治療手段，在行根治性擴(kuò)大切除術(shù)后頜面部出現(xiàn)大范圍的組織缺損，術(shù)后組織缺損修復(fù)效果將直接影響到患者后期飲食、語言及面貌[1-3]。股前外側(cè)皮瓣、腹直肌皮瓣、前臂皮瓣、肩胛皮瓣等是目前臨床口腔頜面部組織缺損常用的修復(fù)組織瓣，其中股前外側(cè)皮瓣（Anterolateralthighnap,ALTF）制取靈活、可塑性強(qiáng)，有足夠的切取面積，皮瓣的薄厚、形狀能依據(jù)術(shù)區(qū)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，因血管口徑粗、血管蒂長(zhǎng)、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于頭頸部、四肢及軀干的軟組織缺損修復(fù)[4-5]。本研究選擇游離股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2020年6月筆者科室收治的經(jīng)病理證實(shí)為口腔頜面部腫瘤并行擴(kuò)大切除術(shù)+頸部淋巴清掃術(shù)和游離皮瓣修復(fù)術(shù)的92例患者作為研究對(duì)象，按修復(fù)皮瓣位置不同分為觀察組和對(duì)照組。其中46例患者行前臂皮瓣修復(fù)（對(duì)照組），年齡34～62歲，平均（53.81±8.14）歲，男27例，女19例，原發(fā)病灶部位為前頰，臨床分期為T2N0M0～T3N1M0，缺損面積3 cm×4 cm～7 cm×8 cm；46例患者行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)（觀察組），年齡35～64歲，平均（53.76±8.23）歲，男24例，女22例，原發(fā)病灶部位為后頰和累及皮膚，臨床分期為T2N0M0～T3N1M0；缺損面積4 cm×5 cm～8 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)方法：患者術(shù)前予以全麻，由同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，需對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行徹底切除，確保周圍淋巴結(jié)清掃干凈，依據(jù)患者病變部位情況做手術(shù)切口，為確保手術(shù)徹底，外緣1.5～2.0 cm組織均切除；并于術(shù)中做冰凍切片，證實(shí)切緣陰性，注意分離保留受區(qū)血管便于后續(xù)手術(shù)應(yīng)用，測(cè)定術(shù)后的缺損部位及面積大小。

1.2.1 對(duì)照組：術(shù)前行艾倫試驗(yàn)確保術(shù)中切斷橈動(dòng)脈后無掌部缺血，制備修復(fù)所需皮瓣，并游離出足夠長(zhǎng)度的血管蒂[6]，腫瘤聯(lián)合根治術(shù)后斷蒂進(jìn)行顯微血管吻合。

1.2.2 觀察組：于髂前上棘與髕骨上緣連線中段內(nèi)側(cè)作一2 cm的切口，自切口向外從股前外側(cè)區(qū)闊筋膜上或下的可靠穿支，依據(jù)缺損重建情況判斷是否需要攜帶闊筋膜，對(duì)于頰部洞穿性缺損患者，可需制備2～3支可穿支，設(shè)計(jì)成一蒂雙島，對(duì)于下頜骨行節(jié)段性切除患者，可選擇制備肌島填塞，將所制取的皮瓣覆于面部缺損處，開始顯微血管吻合，先靜脈后動(dòng)脈，一般情況下，橈動(dòng)脈可與甲狀腺上動(dòng)脈或頜外動(dòng)脈吻合，頸外靜脈或頸前靜脈或面總靜脈可與頭靜脈吻合，面前靜脈或頸前靜脈可與橈靜脈吻合，適當(dāng)對(duì)皮瓣進(jìn)行修薄、塑形，與手術(shù)區(qū)邊緣嚴(yán)密縫合，腿部供區(qū)行拉攏縫合[7]。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)，采用鹽水紗布對(duì)皮瓣進(jìn)行輕壓，術(shù)后抗凝治療，注射低分子左旋糖酐，口腔護(hù)理，鼻飼進(jìn)食，禁食生冷辛辣食物，注意嚴(yán)禁沾水，常規(guī)預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮瓣存活狀況：術(shù)后觀察皮瓣的色澤、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈度以及組織張力、彈性，對(duì)皮瓣是否存活進(jìn)行判斷。

1.3.2 瘢痕評(píng)價(jià)量表（Patientsand observers scar assessment scale,POSAS）[8]：術(shù)后1個(gè)月由兩位未參與治療的專業(yè)皮膚科醫(yī)生測(cè)定患者術(shù)區(qū)的充血程度、柔軟度、順應(yīng)度、色澤、厚度，單個(gè)項(xiàng)目1～10分，分?jǐn)?shù)越低表明術(shù)后效果越好。

1.3.3 術(shù)后功能恢復(fù)情況：術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者工作狀況、進(jìn)食情況、口腔閉合功能、張口度、咀嚼、咬合、吞咽、語言表達(dá)，并進(jìn)行口腔容納水測(cè)試，單項(xiàng)1～10分，分?jǐn)?shù)越高術(shù)后缺損修復(fù)功能恢復(fù)越好。

1.3.4 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況：包括植皮區(qū)麻木、瘢痕增生、暫時(shí)性功能障礙及創(chuàng)源出血局部壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣存活率比較：對(duì)照組皮瓣存活42例，成活率為93.54%；股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損共存活44例，成活率為95.65%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.714，P=0.398）。5例前臂皮瓣患者術(shù)后4～72 h出現(xiàn)皮瓣危象，及時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)修復(fù)后皮瓣存活良好，4例皮瓣壞死，因積血壓迫口底血管蒂致微循環(huán)障礙引起，手術(shù)處理后皮瓣仍壞死，進(jìn)行二次手術(shù)后，皮瓣均存活，3例股前外側(cè)皮瓣于術(shù)后12～72 h出現(xiàn)皮瓣危象，搶救后成活1例，壞死2例，取對(duì)側(cè)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行缺損修復(fù)。

2.2 兩組患者術(shù)區(qū)瘢痕評(píng)分比較：兩組患者術(shù)區(qū)瘢痕厚度、柔軟度、順應(yīng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)區(qū)瘢痕充血程度、色澤情況比價(jià)觀察組好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)區(qū)瘢痕評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者術(shù)區(qū)瘢痕評(píng)分比較 （±s，分）

注：*表示與觀察組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 充血程度 色澤 厚度 柔軟度 順應(yīng)度對(duì)照組 46 2.70±0.37* 2.31±0.35* 1.82±0.38 1.98±0.31 2.07±0.33觀察組 46 2.32±0.31 2.07±0.40 1.79±0.42 2.06±0.27 2.02±0.36 t值 5.339 3.063 0.359 1.320 0.694 P值 ＜0.001 0.002 0.720 0.190 0.489

2.3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較：兩組患者術(shù)后進(jìn)食、張口度、咬合、吞咽情況及容納水試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后患者滿意度、外形修復(fù)、工作情況、口腔閉合、咀嚼、語言功能恢復(fù)觀察組好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較 （±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較 （±s，分）

注：*表示與觀察組比較，P＜0.05。

指標(biāo) 觀察組（n=46） 對(duì)照組（n=46） t值 P值滿意度 8.65±0.62 7.92±0.54* 6.022 ＜0.001外形修復(fù) 8.42±0.54 7.24±0.49* 10.980 ＜0.001進(jìn)食情況 8.52±0.47 8.48±0.50 0.396 0.693工作情況 7.46±0.50 6.77±0.53* 6.423 ＜0.001容納水試驗(yàn) 8.31±0.51 8.35±0.48 0.387 0.699口腔閉合 8.70±0.49 8.19±0.37* 5.634 ＜0.001張口度 8.28±0.60 8.32±0.57 0.327 0.743咬合 8.95±0.68 8.90±0.72 0.342 0.732吞咽 9.34±0.42 9.41±0.38 0.838 0.404咀嚼 8.63±0.56 8.37±0.45* 2.455 0.016語言功能 8.29±0.40 7.63±0.32* 8.739 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥情況：對(duì)兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組瘢痕增生（15.22%）、暫時(shí)性功能障礙（36.96%）、創(chuàng)源出血局部壞死（15.22%）發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.5 典型病例：某男，54歲，右側(cè)頰黏膜可見一7.5 cm×4.0 cm大小的腫物，其下界位于一I一之間，波及下唇，上前界至右側(cè)口角處，后界至翼下頜韌帶，上、下累及上下頜前庭溝，波及上、下頜頰側(cè)牙齦，突出于黏膜，表面呈白色絨毛狀，邊界欠清，觸之質(zhì)中，基底稍有浸潤(rùn)感，無破潰流血，無觸痛。右側(cè)腮腺導(dǎo)管口未見，右側(cè)頰黏膜、翼下頜韌帶及軟腭黏膜可見條索狀蒼白改變，黏膜彈性降低，無觸痛。三大涎腺未見明顯異常，左腮腺導(dǎo)管口、雙側(cè)舌下腺導(dǎo)管口及頜下腺導(dǎo)管口均未見紅腫溢膿，雙側(cè)頜下及頸部未捫及淋巴結(jié)腫大，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣成活，血運(yùn)正常，術(shù)后12個(gè)月隨訪，獲得滿意外形。見圖1。

圖1 觀察組典型病例手術(shù)前后

3 討論

目前，游離前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣是頭頸部缺損安全有效的修復(fù)手段，與其他皮瓣相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9-11]。其中股前外側(cè)嵌合皮瓣可提供的組織量充分，對(duì)術(shù)區(qū)塑形、就位有利，尤其是供區(qū)遠(yuǎn)離腫瘤術(shù)區(qū)，移植成活率高，皮瓣感染、壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，適用于修復(fù)后頜面缺損、洞穿性缺損、伴有上下頜骨的缺損，但該皮瓣供區(qū)血供解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者技能、經(jīng)驗(yàn)要求高。而前臂皮瓣厚薄適中、質(zhì)地柔軟，對(duì)頜面軟組織的缺損修復(fù)效果較好，其次前臂皮瓣血管解剖變異小，相對(duì)穩(wěn)定易操作，且血管蒂長(zhǎng)、管徑較大，與口腔頜面頸部血管匹配度較高，快速恢復(fù)皮瓣血運(yùn)，有利于皮瓣存活[12-13]。

本研究中，患者前臂皮瓣修復(fù)后皮瓣共存活42例，成活率為93.54%，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)后皮瓣共存活44例，成活率為95.65%，皮瓣存活率相當(dāng)，可見這兩種皮瓣對(duì)術(shù)后缺損的修復(fù)效果無較大差異，均顯示出良好預(yù)后。邵俠[14]等研究認(rèn)為，股前外側(cè)皮瓣供區(qū)比較隱蔽，供區(qū)創(chuàng)面寬度不超過8～10.5 cm時(shí)可術(shù)中拉攏縫合，不必植皮，也不會(huì)損傷供區(qū)主干血管與神經(jīng)，一定程度上避免了功能減退情況的出現(xiàn)，也減少二次創(chuàng)傷，降低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，皮瓣成活率更高。而前臂皮瓣制取雖不影響供區(qū)功能，但其位于裸露部位，對(duì)生活工作有一定影響，一般不被年輕患者所接受，尤其是女性患者。此外，前臂皮瓣屬于動(dòng)脈干網(wǎng)狀皮瓣，供區(qū)需切斷供血主動(dòng)脈，可致皮瓣分離后出現(xiàn)功能障礙及瘢痕，同時(shí)供區(qū)還需植皮，植皮區(qū)域位于人體裸露處，可影響患者皮膚美觀[15]。本研究中，觀察組患者術(shù)后滿意度、外形修復(fù)、工作情況、口腔閉合、咀嚼、語言功能恢復(fù)好于對(duì)照組，對(duì)照組瘢痕增生、暫時(shí)性功能障礙、創(chuàng)源出血局部壞發(fā)生率均高于觀察組，印證了以上觀點(diǎn)。

此外，對(duì)于股前外側(cè)的皮瓣修復(fù)技術(shù)要求較高，應(yīng)用時(shí)注意以下幾點(diǎn)[16]：①手術(shù)修復(fù)時(shí)，需確保皮瓣的兩條回流靜脈相互吻合，分別吻合于頸外靜脈系統(tǒng)、頸內(nèi)靜脈上，以便靜脈回流暢通，降低壞死幾率；②術(shù)中多需保留1 cm左右的肌袖，以防止穿支血管痙攣或損傷；③進(jìn)行血管吻合時(shí)操作要輕巧，避免解剖時(shí)過度損傷血管內(nèi)壁；④血管蒂長(zhǎng)度應(yīng)足夠，多在5 cm以上甚至更長(zhǎng)，且此處血管管口徑較大，有利于血管吻合，重建皮瓣血運(yùn)[17-18]。

綜上所述，前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中均具有較好的皮瓣成活率，但后者修復(fù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，故在進(jìn)行頜面部缺損修復(fù)時(shí)仍需依據(jù)缺損范圍、類型及患者的體形進(jìn)行詳細(xì)分析，以保證選擇最佳的手術(shù)方式，獲得良好的面部修復(fù)效果。