陸 慧，焦建軍，馬 超，李慧敏，張學(xué)強(qiáng)

（邯鄲市中心醫(yī)院口腔頜面外科 河北 邯鄲 056001）

口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，為挽救患者生命需及時(shí)進(jìn)行腫瘤根治術(shù)，但術(shù)后易導(dǎo)致患者面部畸形、組織缺損等情況，嚴(yán)重影響其身心健康，需進(jìn)行術(shù)后修復(fù)[1-2]。高齡患者因其年齡大，多伴有高血壓、糖尿病及心血管疾病等老年常見病，腫瘤的外科治療及術(shù)后修復(fù)重建風(fēng)險(xiǎn)大，因此，需要合適的方法進(jìn)行術(shù)后組織修復(fù)重建[3]。目前，臨床對(duì)于腫瘤切除術(shù)后組織缺損有多種修復(fù)方法，如：胸大肌島狀帶蒂血管蒂、前臂肌瓣、頰脂墊及股外側(cè)皮瓣等進(jìn)行組織修復(fù)重建，但均有不同弊端，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、供區(qū)功能障礙等[4-5]。Gillies等[6]提出“同類替換同類”原則，即對(duì)于伴有老年常見病或無法耐受游離皮瓣修復(fù)的高齡組織缺損患者，鄰近皮瓣是其首選的修復(fù)材料。帶蒂下頜下腺瓣以下頜下腺為基礎(chǔ)，有面動(dòng)脈供血的帶蒂瓣，可用于缺損組織修復(fù)。本研究針對(duì)高齡口腔腫瘤切除術(shù)后缺損患者采用帶蒂下頜下腺瓣進(jìn)行修復(fù)，并觀察其修復(fù)效果及對(duì)患者面部功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，旨在為高齡口腔腫瘤切除術(shù)后修復(fù)患者提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年1月-2019年1月于筆者醫(yī)院就診的33例口腔腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男20例，女13例，年齡65～84歲，平均（74.26±6.45）歲；原發(fā)病灶位置：面頰部8例，牙齦部10例，舌底部15例，本研究在實(shí)施前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診者；②行根治術(shù)后自愿接受帶蒂下頜下腺瓣移植術(shù)并對(duì)手術(shù)耐受者；③自愿配合本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤者；②患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙無法配合本研究者；③合并下頜下腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d，由專業(yè)護(hù)士清洗患者口鼻腔，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及心理安慰，告知其手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，于患者面部、口周及頸部備皮。

1.4.2 皮瓣制備：患者取平臥位，經(jīng)鼻腔氣管插管全麻后，軟枕墊肩，墊頭圈、貼眼貼，常規(guī)消毒口腔、頜面部、頸部，包頭，鋪無菌手術(shù)單，頭偏向健側(cè)。自下頜骨下緣約2 cm處，平行下頜骨下緣至乳突下2.0 cm設(shè)計(jì)一切口，沿設(shè)計(jì)切口將皮膚及其皮下組織與頸闊肌切開，沿頸闊肌深面與頸深筋膜淺面分離，向前至中線，后至斜方肌前緣，上至下頜骨下緣，下至肩胛舌骨肌。找到面動(dòng)脈，穿過下頜下腺往前走行，找到面靜脈，使用鉗夾夾住，切斷并結(jié)扎，然后沿二腹肌后腹淺面向后上分離，露出面動(dòng)脈近心端，隨后沿面動(dòng)脈近心端向前上分離，解剖面動(dòng)脈。沿面靜脈向前下分離至匯入頸內(nèi)靜脈處，在下頜骨內(nèi)側(cè)將下頜下腺分離出來，形成一個(gè)包括下頜下腺帶面動(dòng)脈、面靜脈血管蒂的下頜下腺瓣。

1.4.3 修復(fù)：常規(guī)切除腫瘤后，將制備的下頜下腺瓣轉(zhuǎn)移至口內(nèi)缺損部位進(jìn)行重建，根據(jù)隧道范圍將多余部分皮膚表皮小心剔除，保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，將面動(dòng)脈及面靜脈當(dāng)做蒂，與周圍黏膜對(duì)位縫合修復(fù)口腔部組織缺損，頸部創(chuàng)面可拉攏縫合。

1.4.4 術(shù)后處理：術(shù)后受區(qū)適當(dāng)制動(dòng)，觀察皮瓣色澤、彈性及溫度，引流液的量、顏色等情況。術(shù)中插胃管，術(shù)后第2天行鼻飼流質(zhì)飲食，1周后采用呋喃西林抑菌溶液與2%過氧化氫沖洗口腔，2次/天。術(shù)后第1天每隔2 h采用超聲多普勒血流探測(cè)儀（由北京永安吉信科技有限公司提供）監(jiān)測(cè)血管通暢情況。術(shù)后1～5 d靜脈滴注500 ml低分子右旋糖酐氨基酸注射液（麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025313）以擴(kuò)張微循環(huán)，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)，預(yù)防術(shù)后血栓形成，并根據(jù)患者治療情況進(jìn)行放療。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔除胃管時(shí)間，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，組織愈合時(shí)間及皮瓣成活情況等。評(píng)價(jià)患者術(shù)后面部功能恢復(fù)效果，術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪時(shí)根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]對(duì)患者術(shù)后面部功能恢復(fù)效果（如：外形修復(fù)、滿意度、工作狀態(tài)、口腔開合功能、張口度、進(jìn)食情況、口腔容納水測(cè)試、吞咽功能、咀嚼功能、語言及咬合功能）進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)0～10分，所得分值越高，表示患者面部功能恢復(fù)效果越好。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血腫等情況。比較手術(shù)前后患者生活質(zhì)量。術(shù)后隨訪12個(gè)月，于手術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用口腔健康影響程度量表[8]（Oral health impact profile-14，OHIP-14）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表涵蓋生理性疼痛、生理障礙、心理不適、心理障礙、功能限制、社會(huì)障礙、殘障等7項(xiàng)內(nèi)容，14個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)出現(xiàn)頻率記為0分（從不），1分（幾乎沒有），2分（偶爾），3分（較為頻繁），4分（經(jīng)常），總分0～56分，所得分?jǐn)?shù)越低，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況：33例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間（5.82±0.24）h，術(shù)中出血量（200.31±10.42）ml，拔除胃管時(shí)間（16.32±2.35）d，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間（17.45±2.41）d，組織愈合時(shí)間（10.35±1.32）d，術(shù)后皮瓣均成活，供區(qū)、受區(qū)切口均一期愈合，無明顯張口受限，開口度3.0～5.0 cm，發(fā)音恢復(fù)較好。

2.2 術(shù)后面部功能恢復(fù)效果：33例患者均獲得12個(gè)月隨訪，所有患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死情況，所有口腔內(nèi)帶蒂下頜下腺瓣表面黏膜化，色澤、質(zhì)地與周圍正常黏膜無明顯差異。末次隨訪時(shí)患者平均外形修復(fù)評(píng)分（7.83±0.15）分，滿意度（9.32±0.45）分，工作狀態(tài)（8.05±0.20）分，口腔開合功能（8.64±0.36）分，張口度（8.56±0.34）分，進(jìn)食情況（8.58±0.35）分，口腔容納水測(cè)試（8.52±0.33）分，吞咽功能（8.66±0.37）分，咀嚼功能（9.15±0.46）分，語言功能（8.37±0.31）分，咬合功能（8.74±0.39）分。典型病例見圖1。

圖1 典型病例修復(fù)前后

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況：33例患者僅1例患者出現(xiàn)感染，發(fā)生率為3.03%（1/33），給予抗感染、換藥等對(duì)癥處理后，皮瓣成活，創(chuàng)面及切口均一期愈合。

2.4 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量對(duì)比：手術(shù)后，患者OHIP-14量表中生理性疼痛、生理障礙、心理不適、心理障礙、功能限制、社會(huì)障礙、殘障評(píng)分均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 33例患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表1 33例患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 （±s，分）

時(shí)間 例數(shù) 生理性疼痛 生理障礙 心理不適 心理障礙 功能限制 社會(huì)障礙 殘障手術(shù)前 33 3.24±1.35 3.36±1.38 3.33±1.36 3.37±1.25 2.38±0.63 1.96±0.52 2.68±0.84手術(shù)后 33 2.31±0.33 2.39±0.49 2.36±0.45 1.86±0.52 1.15±0.46 1.08±0.35 1.22±0.35 t值 3.844 3.805 3.890 6.805 9.058 8.065 9.217 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前，外科手術(shù)是治療口腔頜面部腫瘤的最佳選擇，但口腔頜面部腫瘤切除后易導(dǎo)致患者面部組織缺損，對(duì)其語言及咀嚼功能、面貌外觀產(chǎn)生不良影響，使其產(chǎn)生嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，因此，需要及時(shí)對(duì)缺損部位進(jìn)行修復(fù)[9-11]。皮瓣組織修復(fù)是口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后缺損的有效修復(fù)方式，可加速創(chuàng)面愈合，促進(jìn)患者語言及咀嚼等功能恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量[12]。早期臨床采用胸大肌皮瓣進(jìn)行缺損組織修復(fù)，具有操作方便、手術(shù)成功率高等優(yōu)勢(shì)，被臨床推廣應(yīng)用，但該方式可對(duì)患者胸大肌造成損傷，且因胸大肌皮瓣過于臃腫，移植后會(huì)造成輕微不適感，逐漸被其他組織皮瓣所取代[13]。

既往研究中下頜下腺瓣常被用來治療口腔頜面部皮膚瘺、腮腺切除后容量恢復(fù)等[14-15]。下頜下腺位于頸部淋巴結(jié)分區(qū)的Ib區(qū)，傳統(tǒng)淋巴結(jié)清除術(shù)常將其清除。研究表明[16]口腔腫瘤累及下頜下腺的病例極少。有學(xué)者[17]認(rèn)為除原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)病變黏附于腺體的早期口腔癌患者外，其他情況于淋巴結(jié)清除術(shù)中保留下頜下腺是安全可行的。Zeng W等[18]研究中納入330例口腔鱗狀細(xì)胞癌患者，觀察患者淋巴結(jié)及下頜下腺轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)下頜下腺樣本均未顯示腺內(nèi)血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至下頜下腺可能性極小。另有研究顯示[19]，下頜下腺瓣在移植后成活率較高，并可保留功能完整性。帶蒂下頜下腺瓣作為供區(qū)組織瓣的一種，具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①帶蒂下頜下腺血供豐富，術(shù)后移植成活率較高；②帶蒂下頜下腺瓣易獲得，制備容易；③下頜下腺瓣修復(fù)時(shí)無需進(jìn)行血管吻合，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷；④高齡患者因年齡限制，無法耐受較大創(chuàng)傷性的手術(shù)，在應(yīng)用帶蒂下頜下腺瓣進(jìn)行組織缺損修復(fù)時(shí)，供區(qū)損傷較小，更易被患者接受；⑤該皮瓣無毛發(fā)，使其轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi)更容易黏膜化，減輕手術(shù)不適感。唐小容等[20]研究發(fā)現(xiàn)，下頜下腺瓣可作為口腔頜面部組織缺損修復(fù)重建的一種選擇，其對(duì)供區(qū)造成的損傷較小，可作為一種安全可行的帶蒂組織瓣。

本研究結(jié)果顯示，33例患者手術(shù)均成功，術(shù)后皮瓣均成活，均未出現(xiàn)皮瓣壞死情況，所有口腔內(nèi)帶蒂下頜下腺瓣表面黏膜化，色澤、質(zhì)地與周圍正常黏膜無明顯差異，供區(qū)、受區(qū)切口愈合良好，術(shù)后恢復(fù)較快；術(shù)后患者外形修復(fù)、滿意度、工作狀態(tài)、口腔開合功能、張口度、進(jìn)食情況、口腔容納水測(cè)試、吞咽功能、咀嚼功能、語言功能及咬合功能恢復(fù)良好；并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，給予對(duì)癥處理后皮瓣順利成活，創(chuàng)面及切口愈合良好，提示應(yīng)用帶蒂下頜下腺瓣修復(fù)高齡口腔腫瘤切除術(shù)后缺損，效果顯著，面部功能恢復(fù)良好，安全性較高。此外，帶蒂下頜下腺瓣修復(fù)時(shí)需注意觀察皮瓣色澤及彈性，及時(shí)清理口腔，確保患者口腔無異味，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以對(duì)癥處理，頜下區(qū)需充分引流，可置引流條，并每天沖洗換藥，以免因積血等導(dǎo)致皮瓣裂開或感染，最終導(dǎo)致皮瓣壞死，手術(shù)失敗。

帶蒂下頜下腺具有可靠的血管蒂，其血液供應(yīng)較為豐富[21]，使其在移植后不易壞死，成活率較高，其質(zhì)地柔軟，具有良好的延展性與易塑性，容易黏膜化，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示術(shù)后患者生理性疼痛、生理障礙、心理不適、心理障礙、功能限制、社交障礙、殘障各項(xiàng)評(píng)分均更低，提示針對(duì)高齡口腔腫瘤切除術(shù)后缺損患者應(yīng)用帶蒂下頜下腺瓣進(jìn)行修復(fù)，可有效恢復(fù)組織損傷，改善患者生活質(zhì)量，其原因在于高齡口腔腫瘤切除術(shù)后缺損患者應(yīng)用帶蒂下頜下腺瓣修復(fù)后，口腔各項(xiàng)功能恢復(fù)，外形修復(fù)良好，患者心理壓力減輕，可以輕松面對(duì)生活，從而提高其生活質(zhì)量。但值得注意的是，下頜下腺瓣修復(fù)存在一定缺點(diǎn)，受其血管蒂長(zhǎng)度限制，其只能由供體部位延伸至（7.00±2.00）cm，其最大的重建范圍是下頜下腺最大橫截面，對(duì)于較大的口腔缺損患者不適用，若患者缺損面積較大，還需聯(lián)合其他組織瓣進(jìn)行修復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用帶蒂下頜下腺瓣修復(fù)高齡口腔腫瘤切除術(shù)后缺損，皮瓣成活率高，患者面部功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥較少，明顯改善患者生活質(zhì)量。本研究尚有一定局限性，選取樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，需要臨床大量樣本研究及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)其臨床效果、安全性及應(yīng)用范圍。