陸 慧，焦建軍，馬 超，李慧敏，張學強

（邯鄲市中心醫(yī)院口腔頜面外科 河北 邯鄲 056001）

口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者生命安全，為挽救患者生命需及時進行腫瘤根治術，但術后易導致患者面部畸形、組織缺損等情況，嚴重影響其身心健康，需進行術后修復[1-2]。高齡患者因其年齡大，多伴有高血壓、糖尿病及心血管疾病等老年常見病，腫瘤的外科治療及術后修復重建風險大，因此，需要合適的方法進行術后組織修復重建[3]。目前，臨床對于腫瘤切除術后組織缺損有多種修復方法，如：胸大肌島狀帶蒂血管蒂、前臂肌瓣、頰脂墊及股外側皮瓣等進行組織修復重建，但均有不同弊端，如手術時間長、供區(qū)功能障礙等[4-5]。Gillies等[6]提出“同類替換同類”原則，即對于伴有老年常見病或無法耐受游離皮瓣修復的高齡組織缺損患者，鄰近皮瓣是其首選的修復材料。帶蒂下頜下腺瓣以下頜下腺為基礎，有面動脈供血的帶蒂瓣，可用于缺損組織修復。本研究針對高齡口腔腫瘤切除術后缺損患者采用帶蒂下頜下腺瓣進行修復，并觀察其修復效果及對患者面部功能恢復及并發(fā)癥的影響，旨在為高齡口腔腫瘤切除術后修復患者提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年1月-2019年1月于筆者醫(yī)院就診的33例口腔腫瘤患者為研究對象，其中男20例，女13例，年齡65～84歲，平均（74.26±6.45）歲；原發(fā)病灶位置：面頰部8例，牙齦部10例，舌底部15例，本研究在實施前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準：①經(jīng)病理檢查確診者；②行根治術后自愿接受帶蒂下頜下腺瓣移植術并對手術耐受者；③自愿配合本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①合并其他腫瘤者；②患有精神疾病或認知功能障礙無法配合本研究者；③合并下頜下腺淋巴結轉移者。

1.4 方法

1.4.1 術前準備：手術前1 d，由專業(yè)護士清洗患者口鼻腔，并對患者進行健康宣教及心理安慰，告知其手術相關注意事項，于患者面部、口周及頸部備皮。

1.4.2 皮瓣制備：患者取平臥位，經(jīng)鼻腔氣管插管全麻后，軟枕墊肩，墊頭圈、貼眼貼，常規(guī)消毒口腔、頜面部、頸部，包頭，鋪無菌手術單，頭偏向健側。自下頜骨下緣約2 cm處，平行下頜骨下緣至乳突下2.0 cm設計一切口，沿設計切口將皮膚及其皮下組織與頸闊肌切開，沿頸闊肌深面與頸深筋膜淺面分離，向前至中線，后至斜方肌前緣，上至下頜骨下緣，下至肩胛舌骨肌。找到面動脈，穿過下頜下腺往前走行，找到面靜脈，使用鉗夾夾住，切斷并結扎，然后沿二腹肌后腹淺面向后上分離，露出面動脈近心端，隨后沿面動脈近心端向前上分離，解剖面動脈。沿面靜脈向前下分離至匯入頸內(nèi)靜脈處，在下頜骨內(nèi)側將下頜下腺分離出來，形成一個包括下頜下腺帶面動脈、面靜脈血管蒂的下頜下腺瓣。

1.4.3 修復：常規(guī)切除腫瘤后，將制備的下頜下腺瓣轉移至口內(nèi)缺損部位進行重建，根據(jù)隧道范圍將多余部分皮膚表皮小心剔除，保留真皮下毛細血管網(wǎng)，將面動脈及面靜脈當做蒂，與周圍黏膜對位縫合修復口腔部組織缺損，頸部創(chuàng)面可拉攏縫合。

1.4.4 術后處理：術后受區(qū)適當制動，觀察皮瓣色澤、彈性及溫度，引流液的量、顏色等情況。術中插胃管，術后第2天行鼻飼流質(zhì)飲食，1周后采用呋喃西林抑菌溶液與2%過氧化氫沖洗口腔，2次/天。術后第1天每隔2 h采用超聲多普勒血流探測儀（由北京永安吉信科技有限公司提供）監(jiān)測血管通暢情況。術后1～5 d靜脈滴注500 ml低分子右旋糖酐氨基酸注射液（麗珠集團利民制藥廠，國藥準字H44025313）以擴張微循環(huán)，促進皮瓣血運，預防術后血栓形成，并根據(jù)患者治療情況進行放療。

1.5 觀察指標及評定標準：統(tǒng)計患者手術情況，包括手術時間、術中出血量、拔除胃管時間，經(jīng)口進食時間，組織愈合時間及皮瓣成活情況等。評價患者術后面部功能恢復效果，術后隨訪12個月，末次隨訪時根據(jù)參考文獻[7]對患者術后面部功能恢復效果（如：外形修復、滿意度、工作狀態(tài)、口腔開合功能、張口度、進食情況、口腔容納水測試、吞咽功能、咀嚼功能、語言及咬合功能）進行評分，各項0～10分，所得分值越高，表示患者面部功能恢復效果越好。觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血腫等情況。比較手術前后患者生活質(zhì)量。術后隨訪12個月，于手術前及末次隨訪時采用口腔健康影響程度量表[8]（Oral health impact profile-14，OHIP-14）評價患者生活質(zhì)量，該量表涵蓋生理性疼痛、生理障礙、心理不適、心理障礙、功能限制、社會障礙、殘障等7項內(nèi)容，14個條目，每個條目根據(jù)出現(xiàn)頻率記為0分（從不），1分（幾乎沒有），2分（偶爾），3分（較為頻繁），4分（經(jīng)常），總分0～56分，所得分數(shù)越低，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學分析：利用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術情況：33例患者手術均成功，手術時間（5.82±0.24）h，術中出血量（200.31±10.42）ml，拔除胃管時間（16.32±2.35）d，經(jīng)口進食時間（17.45±2.41）d，組織愈合時間（10.35±1.32）d，術后皮瓣均成活，供區(qū)、受區(qū)切口均一期愈合，無明顯張口受限，開口度3.0～5.0 cm，發(fā)音恢復較好。

2.2 術后面部功能恢復效果：33例患者均獲得12個月隨訪，所有患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死情況，所有口腔內(nèi)帶蒂下頜下腺瓣表面黏膜化，色澤、質(zhì)地與周圍正常黏膜無明顯差異。末次隨訪時患者平均外形修復評分（7.83±0.15）分，滿意度（9.32±0.45）分，工作狀態(tài)（8.05±0.20）分，口腔開合功能（8.64±0.36）分，張口度（8.56±0.34）分，進食情況（8.58±0.35）分，口腔容納水測試（8.52±0.33）分，吞咽功能（8.66±0.37）分，咀嚼功能（9.15±0.46）分，語言功能（8.37±0.31）分，咬合功能（8.74±0.39）分。典型病例見圖1。

圖1 典型病例修復前后

2.3 術后并發(fā)癥情況：33例患者僅1例患者出現(xiàn)感染，發(fā)生率為3.03%（1/33），給予抗感染、換藥等對癥處理后，皮瓣成活，創(chuàng)面及切口均一期愈合。

2.4 患者手術前后生活質(zhì)量對比：手術后，患者OHIP-14量表中生理性疼痛、生理障礙、心理不適、心理障礙、功能限制、社會障礙、殘障評分均低于手術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 33例患者手術前后生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表1 33例患者手術前后生活質(zhì)量比較 （±s，分）

時間 例數(shù) 生理性疼痛 生理障礙 心理不適 心理障礙 功能限制 社會障礙 殘障手術前 33 3.24±1.35 3.36±1.38 3.33±1.36 3.37±1.25 2.38±0.63 1.96±0.52 2.68±0.84手術后 33 2.31±0.33 2.39±0.49 2.36±0.45 1.86±0.52 1.15±0.46 1.08±0.35 1.22±0.35 t值 3.844 3.805 3.890 6.805 9.058 8.065 9.217 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前，外科手術是治療口腔頜面部腫瘤的最佳選擇，但口腔頜面部腫瘤切除后易導致患者面部組織缺損，對其語言及咀嚼功能、面貌外觀產(chǎn)生不良影響，使其產(chǎn)生嚴重心理負擔，因此，需要及時對缺損部位進行修復[9-11]。皮瓣組織修復是口腔頜面部腫瘤切除術后缺損的有效修復方式，可加速創(chuàng)面愈合，促進患者語言及咀嚼等功能恢復，改善其生活質(zhì)量[12]。早期臨床采用胸大肌皮瓣進行缺損組織修復，具有操作方便、手術成功率高等優(yōu)勢，被臨床推廣應用，但該方式可對患者胸大肌造成損傷，且因胸大肌皮瓣過于臃腫，移植后會造成輕微不適感，逐漸被其他組織皮瓣所取代[13]。

既往研究中下頜下腺瓣常被用來治療口腔頜面部皮膚瘺、腮腺切除后容量恢復等[14-15]。下頜下腺位于頸部淋巴結分區(qū)的Ib區(qū)，傳統(tǒng)淋巴結清除術常將其清除。研究表明[16]口腔腫瘤累及下頜下腺的病例極少。有學者[17]認為除原發(fā)腫瘤或轉移區(qū)域淋巴結病變黏附于腺體的早期口腔癌患者外，其他情況于淋巴結清除術中保留下頜下腺是安全可行的。Zeng W等[18]研究中納入330例口腔鱗狀細胞癌患者，觀察患者淋巴結及下頜下腺轉移情況，發(fā)現(xiàn)下頜下腺樣本均未顯示腺內(nèi)血行及淋巴結轉移，說明鱗狀細胞癌轉移至下頜下腺可能性極小。另有研究顯示[19]，下頜下腺瓣在移植后成活率較高，并可保留功能完整性。帶蒂下頜下腺瓣作為供區(qū)組織瓣的一種，具有以下幾個優(yōu)勢：①帶蒂下頜下腺血供豐富，術后移植成活率較高；②帶蒂下頜下腺瓣易獲得，制備容易；③下頜下腺瓣修復時無需進行血管吻合，可節(jié)省手術時間，減輕患者手術創(chuàng)傷；④高齡患者因年齡限制，無法耐受較大創(chuàng)傷性的手術，在應用帶蒂下頜下腺瓣進行組織缺損修復時，供區(qū)損傷較小，更易被患者接受；⑤該皮瓣無毛發(fā)，使其轉移至口腔內(nèi)更容易黏膜化，減輕手術不適感。唐小容等[20]研究發(fā)現(xiàn)，下頜下腺瓣可作為口腔頜面部組織缺損修復重建的一種選擇，其對供區(qū)造成的損傷較小，可作為一種安全可行的帶蒂組織瓣。

本研究結果顯示，33例患者手術均成功，術后皮瓣均成活，均未出現(xiàn)皮瓣壞死情況，所有口腔內(nèi)帶蒂下頜下腺瓣表面黏膜化，色澤、質(zhì)地與周圍正常黏膜無明顯差異，供區(qū)、受區(qū)切口愈合良好，術后恢復較快；術后患者外形修復、滿意度、工作狀態(tài)、口腔開合功能、張口度、進食情況、口腔容納水測試、吞咽功能、咀嚼功能、語言功能及咬合功能恢復良好；并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，給予對癥處理后皮瓣順利成活，創(chuàng)面及切口愈合良好，提示應用帶蒂下頜下腺瓣修復高齡口腔腫瘤切除術后缺損，效果顯著，面部功能恢復良好，安全性較高。此外，帶蒂下頜下腺瓣修復時需注意觀察皮瓣色澤及彈性，及時清理口腔，確保患者口腔無異味，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以對癥處理，頜下區(qū)需充分引流，可置引流條，并每天沖洗換藥，以免因積血等導致皮瓣裂開或感染，最終導致皮瓣壞死，手術失敗。

帶蒂下頜下腺具有可靠的血管蒂，其血液供應較為豐富[21]，使其在移植后不易壞死，成活率較高，其質(zhì)地柔軟，具有良好的延展性與易塑性，容易黏膜化，促進患者術后恢復，改善患者生活質(zhì)量。本研究結果顯示術后患者生理性疼痛、生理障礙、心理不適、心理障礙、功能限制、社交障礙、殘障各項評分均更低，提示針對高齡口腔腫瘤切除術后缺損患者應用帶蒂下頜下腺瓣進行修復，可有效恢復組織損傷，改善患者生活質(zhì)量，其原因在于高齡口腔腫瘤切除術后缺損患者應用帶蒂下頜下腺瓣修復后，口腔各項功能恢復，外形修復良好，患者心理壓力減輕，可以輕松面對生活，從而提高其生活質(zhì)量。但值得注意的是，下頜下腺瓣修復存在一定缺點，受其血管蒂長度限制，其只能由供體部位延伸至（7.00±2.00）cm，其最大的重建范圍是下頜下腺最大橫截面，對于較大的口腔缺損患者不適用，若患者缺損面積較大，還需聯(lián)合其他組織瓣進行修復。

綜上所述，應用帶蒂下頜下腺瓣修復高齡口腔腫瘤切除術后缺損，皮瓣成活率高，患者面部功能恢復良好，術后并發(fā)癥較少，明顯改善患者生活質(zhì)量。本研究尚有一定局限性，選取樣本量較小，隨訪時間較短，需要臨床大量樣本研究及長期隨訪證實其臨床效果、安全性及應用范圍。