張?chǎng)┚?，?瑩，余喜梅

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 1.眼科；2.乳腺甲狀腺科 新疆 烏魯木齊 830000）

斜視性弱視屬于臨床常見(jiàn)弱視類型，是指眼視軸偏斜致使同一物體物象無(wú)法同時(shí)落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)處繼而出現(xiàn)復(fù)視、視覺(jué)紊亂，一旦治療不當(dāng)，更會(huì)造成患者視力永久低下，嚴(yán)重影響患者生活及擇業(yè)[1]。近年來(lái)，矯正手術(shù)、雙眼視功能訓(xùn)練及弱視治療是臨床治療斜視性弱視常用的方法，不過(guò)該手術(shù)療程較長(zhǎng)，需要一定程度的護(hù)理，否則可能會(huì)直接或間接影響雙眼視覺(jué)的恢復(fù)效果[2]，主要涉及年齡、病程、弱視程度、睡眠、精神狀況、視力恢復(fù)鍛煉依從性、家長(zhǎng)文化程度等因素。本研究則旨在利用Logistic回歸分析斜視性弱視手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)與護(hù)理對(duì)策的危險(xiǎn)因素，從而為斜視性弱視患者臨床治療及護(hù)理方面提供一定參考價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年3月-2021年3月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院眼科行手術(shù)治療的110例斜視性弱視患者作為研究對(duì)象，所有患者中，男性61例、女性49例，年齡5～24歲，平均年齡（11.25±2.02）歲；共同性內(nèi)斜視64例、外斜視46例；重度弱視（矯正視力≤0.1）18例、中度弱視（矯正視力0.2～0.5）42例、輕度弱視（矯正視力0.6～0.8）50例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后開(kāi)展研究，患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《弱視診斷專家共識(shí)（2011年）》[3]中關(guān)于弱視的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)檢查為斜視性弱視；②患者均為首次就診；③經(jīng)常規(guī)弱視治療3～6個(gè)月后，雙眼視力無(wú)提高且穩(wěn)定在3個(gè)月以上，能夠進(jìn)行斜視矯正手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在語(yǔ)言交流及行為障礙者；②伴有眼病史或合并其他伴發(fā)眼部器質(zhì)性病變者；③屬于繼發(fā)性斜視、屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視及非共同性斜視者；④病例資料不完整者；⑤患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染、惡性腫瘤；⑥凝血功能異常。

1.3 方法：術(shù)后3個(gè)月，評(píng)估患者的恢復(fù)程度[4]，治愈為矯正視力提高≥0.9；進(jìn)步為視力提高2行及2行以上；無(wú)效為視力退步或提高1行。經(jīng)評(píng)估，無(wú)效歸類為恢復(fù)不佳組（n=32），治愈及進(jìn)步歸類于恢復(fù)較佳組（n=78）。

收集兩組患者的臨床信息，包括性別、年齡、病程、共同性斜視類型、弱視程度、睡眠質(zhì)量、精神狀況、視力恢復(fù)鍛煉依從性、家長(zhǎng)文化程度。其中，以匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）[5]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，分值＜7分為良好，≥7分為不佳；采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale, HADS）[6]評(píng)估患者的精神狀況，分值＜8分為輕松，≥8分為緊張焦慮；通過(guò)提問(wèn)打鉤的方式評(píng)估患者對(duì)視力恢復(fù)鍛煉的依從性，自覺(jué)、主動(dòng)和積極性高認(rèn)為依從性高，自覺(jué)、主動(dòng)和積極性一般或有抵觸、拒絕執(zhí)行認(rèn)為依從性差。

對(duì)影響斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行初步篩選；采用多因素Logistics回歸模型分析斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的影響因素；利用ROC曲線評(píng)估PSQI、HADS評(píng)分對(duì)患者治療后恢復(fù)情況的診斷效能分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較分別采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，影響斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的多因素分析采用Logistic回歸分析；利用ROC曲線評(píng)估PSQI、HADS評(píng)分對(duì)患者治療后恢復(fù)情況的診斷效能分析；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的單因素分析：術(shù)后3個(gè)月，兩組性別、共同性斜視類型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在年齡、病程、弱視程度、睡眠質(zhì)量、精神狀況、視力恢復(fù)鍛煉依從性和家長(zhǎng)文化程度方面對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的單因素分析 [例(%),±s]

表1 影響斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的單因素分析 [例(%),±s]

因素 恢復(fù)較佳組（n=78）恢復(fù)不佳組（n=32） χ2/t值 P值性別男女年齡＞11歲≤11歲病程/年斜視類型共同性內(nèi)斜視共同性外斜視弱視程度輕、中度重度睡眠質(zhì)量良好不足精神狀態(tài)輕松緊張視力恢復(fù)鍛煉依從性高低家長(zhǎng)文化程度高（大專及以上）低（高中及以下）42(53.85)36(46.15)20(25.64)58(74.36)7.64±1.32 48(61.54)30(38.46)60(76.92)18(23.08)62(79.49)16(20.51)56(71.79)22(28.21)47(60.26)31(39.74)48(61.54)30(38.46)17(53.13)15(46.87)21(65.63)11(34.37)6.52±1.05 16(50.00)16(50.00)10(31.25)22(68.75)13(40.63)19(59.37)11(34.38)21(65.62)12(37.50)20(62.50)10(31.25)22(68.75)0.005 15.516 4.273 1.242 20.455 15.797 13.344 4.725 8.351 0.945 0.000 0.000 0.265 0.000 0.000 0.000 0.030 0.004

2.2 影響斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析：經(jīng)Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以術(shù)后恢復(fù)情況為因變量，無(wú)效歸類為恢復(fù)不佳組，治愈及進(jìn)步歸類于恢復(fù)較佳組（恢復(fù)較佳組=0，恢復(fù)不佳組=1），以表1中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡（≤11歲=0，＞11歲=1）、病程（連續(xù)變量）、弱視程度（輕、中度=0，重度=1）、睡眠質(zhì)量（良好=0，不足=1）、精神狀況（輕松=0，緊張=1）、視力恢復(fù)鍛煉依從性（高=0，低=1）和家長(zhǎng)文化程度方面（高=0，低=1）作為自變量歸類于Logistic回歸模型。多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡大、睡眠不足、視力恢復(fù)鍛煉依從性低和精神緊張焦慮是影響術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響斜視性弱視術(shù)后恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

2.3 PSQI、HADS評(píng)分對(duì)患者治療后恢復(fù)情況的診斷效能分析：使用統(tǒng)計(jì)軟件制圖，以術(shù)后恢復(fù)情況為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)PSQI對(duì)斜視性弱視患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估分析：靈敏度71.48%，特異度72.38%，AUC=0.728，95%上限0.809、下限0.635；通過(guò)HADS對(duì)斜視性弱視患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估分析：靈敏度70.61%，特異度69.26%，AUC=0.710，95%上限0.793、下限0.616；與Az=0.5相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 PSQI、HADS評(píng)分對(duì)患者治療后恢復(fù)情況的ROC曲線

3 討論

影響斜視性弱視患者術(shù)后恢復(fù)不佳的危險(xiǎn)因素分析：當(dāng)視覺(jué)最敏感的黃斑部不能接受足夠的視覺(jué)刺激時(shí)，黃斑功能長(zhǎng)期受到抑制，引起視力發(fā)育受限，導(dǎo)致眼部弱視的發(fā)生[7]；而斜視性弱視是弱視中最為常見(jiàn)的類型，在斜視狀態(tài)下，實(shí)際空間和視空間發(fā)生了差錯(cuò)，產(chǎn)生了視覺(jué)錯(cuò)誤，不僅可引起眼部不適，還可給患者心理造成負(fù)面影響[8]，需行矯正手術(shù)和護(hù)理干預(yù)。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，兩組在年齡、病程、弱視程度、睡眠質(zhì)量、精神狀況、視力恢復(fù)鍛煉依從性和家長(zhǎng)文化程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回顧以上因素，經(jīng)過(guò)Logistic回歸模型分析后，結(jié)果顯示：患者年齡大、睡眠不足、視力恢復(fù)鍛煉依從性低和精神緊張焦慮是影響術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 年齡大：本研究中術(shù)后視功能研究的患者多集中在11歲及以下患者，在斜視性弱視治療過(guò)程中，其對(duì)象多為兒童；而兒童的視覺(jué)發(fā)育是逐步的，出生到3歲是關(guān)鍵期，8歲以前是敏感期，也有研究指出12歲以前是敏感期，而這段時(shí)期不僅是弱視發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)期，也是治療弱視的最佳時(shí)期；3～5歲弱視兒童的治愈率在80%以上，而隨著年齡的增長(zhǎng)，弱視兒童的治愈率逐漸降低[9]。結(jié)果提示，對(duì)于斜視性弱視患者應(yīng)注意要早發(fā)現(xiàn)早治療。

3.2 睡眠不足：良好的睡眠不僅有利于人體的新陳代謝和免疫力的提高，還可促進(jìn)人體生理的發(fā)育；但隨著電子設(shè)備如電腦、手機(jī)和電視等的普及等，越來(lái)越多的兒童睡眠質(zhì)量下降[10-11]；研究亦提到：睡眠不足被證實(shí)是兒童弱視形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。因此，確保充足的睡眠對(duì)斜視性弱視患者術(shù)后視力恢復(fù)具有重要意義。此外，結(jié)果顯示：使用統(tǒng)計(jì)軟件制圖，以術(shù)后恢復(fù)情況為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)PSQI對(duì)斜視性弱視患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估分析：靈敏度71.48%，特異度72.38%，AUC=0.728；與Az=0.5相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明HADS在評(píng)估患者睡眠質(zhì)量方面具備較高的臨床價(jià)值。

3.3 視力恢復(fù)鍛煉依從性低：對(duì)于斜視性弱視患者，除了行矯正手術(shù)治療斜視外，同時(shí)還需要視功能訓(xùn)練等弱視治療。這可能是因?yàn)椋夯颊叨酁閮和?，在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，由于對(duì)術(shù)眼敷料不適、對(duì)弱視治療的認(rèn)知能力不足、自控能力差等，導(dǎo)致患者遵醫(yī)囑治療的依從性差，使患者術(shù)后視功能恢復(fù)不佳[13]。

3.4 精神緊張：本研究結(jié)果顯示：使用統(tǒng)計(jì)軟件制圖，以術(shù)后恢復(fù)情況為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)HADS對(duì)斜視性弱視患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估分析：靈敏度70.61%，特異度69.26%，AUC=0.710；與A2=0.5相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另研究表明，在斜弱視治療過(guò)程中，尤其兒童可能因?qū)δ吧h(huán)境、陌生人群和手術(shù)等感到恐懼緊張[14]。因此，患者還可能由于精神緊張不安等不良情緒對(duì)治療產(chǎn)生抵觸心理，不利于治療，會(huì)影響治療及術(shù)后恢復(fù)效果。

3.5 護(hù)理對(duì)策：①健康教育：健康教育是患者及其家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)和掌握保健技能的重要途徑之一，在治療依從性和術(shù)后恢復(fù)等過(guò)程中起著重要作用[15-16]。建立健康小組，以護(hù)士長(zhǎng)及眼科醫(yī)師主任為主，下達(dá)培訓(xùn)任務(wù)，確保醫(yī)護(hù)人員掌握眼科相關(guān)知識(shí)，能夠保證護(hù)理質(zhì)量。準(zhǔn)備完畢，對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的斜視性弱視患者及其家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好健康的生活習(xí)慣，調(diào)整作息時(shí)間，保持充足的睡眠；此外，對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)和視力恢復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，告知患者及其家屬視力恢復(fù)鍛煉必要性等，并對(duì)患者及家屬提出的各種問(wèn)題進(jìn)行解答，以提高患者及家屬對(duì)手術(shù)的了解、促進(jìn)對(duì)視力恢復(fù)鍛煉的掌握技能，使患者和家屬樹(shù)立正確的保健意識(shí)與觀念，提高患者的自我管理能力和家屬的監(jiān)督能力，從而提高患者的治療依從性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；②心理護(hù)理：心理護(hù)理是護(hù)理工作中疏導(dǎo)或消除患者及家屬不良情緒的重要手段，在促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸過(guò)程中發(fā)揮著積極作用[17]。因斜視性弱視患者多為兒童，而兒童具有依戀家人、害怕陌生人、好動(dòng)、好奇和時(shí)常鬧情緒等特點(diǎn)，通過(guò)互動(dòng)、交流與患者及其家屬建立良好的關(guān)系，取得信任，了解患者的不安，給予正確的引導(dǎo)；創(chuàng)建良好的環(huán)境，減輕患者對(duì)醫(yī)院的恐懼及自卑等負(fù)性情緒；讓家屬充分認(rèn)識(shí)和重視斜視性弱視后，再爭(zhēng)取家長(zhǎng)配合，做好監(jiān)督工作，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；③延續(xù)性護(hù)理：延續(xù)性護(hù)理是將院內(nèi)護(hù)理延續(xù)到院外的一種護(hù)理模式，對(duì)促進(jìn)患者出院后康復(fù)具有重要意義[18]，有利于疾病的康復(fù)。出院后，醫(yī)護(hù)人員還需通過(guò)電話、微信和入戶隨訪等方式對(duì)斜視性弱視患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，加強(qiáng)健康教育、并發(fā)癥預(yù)防和建立信息共享平臺(tái)等，詳細(xì)了解患者的康復(fù)情況，及時(shí)解決患者及家屬遇到的問(wèn)題；同時(shí)，還可起到督促與監(jiān)督的作用，有利于疾病的康復(fù)。

綜上所述，患者年齡大、睡眠不足、視力恢復(fù)鍛煉依從性低和精神緊張焦慮是影響術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此加強(qiáng)斜視性弱視患者生活方式教育、健康知識(shí)教育和心理疏導(dǎo)方面，有利于促進(jìn)手術(shù)治療后患者的恢復(fù)情況，預(yù)后肯定。