楊 陽，陳 琳，施艷茹，伋 琳

（西安大興醫(yī)院皮膚整形科 陜西 西安 710016）

亞裔人群鼻部多表現(xiàn)鼻尖鈍圓、鼻長不足及鼻根低平[1]。隨著人們生活質(zhì)量提高及美容需求不斷增多，鼻整形術(shù)被廣泛應用于臨床。以往多采用硅膠或膨體聚四氟乙烯假體材料，操作簡便且具有一定臨床效果，但有假體鈣化、假體移位、假體外露及外觀不自然等風險存在[2]。因此，對部分鼻形矯正幅度大或行再次修復就醫(yī)者，采用自體軟骨來增強鼻支架結(jié)構(gòu)支撐，其感染和張力風險較低。其中肋軟骨和耳軟骨被公認優(yōu)于異體移植物，但由于與耳軟骨相比，肋軟骨可用軟骨量更大，因此肋軟骨通常是亞裔鼻整形術(shù)首選移植物[3]。然而，使用肋軟骨存在一定風險，術(shù)后可能會出現(xiàn)軟骨變形、軟骨吸收、感染、氣胸、胸部瘢痕增生等并發(fā)癥[4]。如何預防及解決自體肋軟骨鼻整形術(shù)后并發(fā)癥為當前臨床鼻部整形熱點問題。本研究特選取2020年1月-2021年12月醫(yī)院收治的152例行自體肋軟骨鼻整形就醫(yī)者臨床資料，分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及預防措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年12月醫(yī)院收治的行自體肋軟骨鼻整形就醫(yī)者152例為研究對象，其中男28例，女124例；年齡13～50歲，平均（24.45±5.71）歲；初鼻121例，修復鼻31例。

1.2 納入標準：①符合鼻整形指征；②依從性良好；③臨床資料完整；④鼻根低平、鼻背低平、鼻孔偏圓、延長鼻長度及鼻小柱短小者。

1.3 排除標準：①瘢痕體質(zhì)者；②存在局部感染者；③合并鼻通氣功能障礙；④心、肝、腎等重要器官功能異常者；⑤伴有精神類疾??；⑥伴有惡性腫瘤疾病。

1.4 方法

1.4.1 自體肋軟骨及肋軟骨膜采集：取乳房下皺襞設計切口線，局部浸潤麻醉，用15號刀片切開皮膚約3 cm，依次切開皮下組織至脂肪層，鈍性剝離筋膜肌肉至軟骨膜，切開軟骨膜，根據(jù)手術(shù)用量離斷第6或7肋軟骨并取出，剪取適量肋軟骨較筆直段，長度約6 cm（見圖1）。

圖1 獲取的肋軟骨及肋軟骨膜

1.4.2 鼻部手術(shù)準備：碘伏棉簽再次消毒鼻部皮膚及鼻腔3次，局部浸潤麻醉鼻部術(shù)區(qū)，于鼻小柱做Goodman切口切開。分離雙側(cè)下外側(cè)軟骨，沿鼻背筋膜下鈍性分離至鼻根部，沿鼻中隔軟骨表面（或前次手術(shù)鼻小柱支架表面）游離，并充分暴露下外側(cè)軟骨。根據(jù)需要，做下外側(cè)軟骨外側(cè)腳及中間腳頭側(cè)端的部分切除。

1.4.3 肋軟骨雕刻：將肋軟骨移植物置入慶大霉素液中浸泡，取平直段雕刻為鼻背移植物，剩余軟骨雕刻為軟骨支架移植物備用。取肋軟骨筆直段，對稱性修掉軟骨皮質(zhì)部分，保留髓質(zhì)，按矯正需求雕刻為鼻背移植物，置于慶大霉素生理鹽水中浸泡約30 min；檢查移植物釋放內(nèi)應力后的彎曲度，根據(jù)情況做交叉橫切，在移植物腹側(cè)面垂直于肋軟骨長軸，每隔1～2 mm橫向雙側(cè)交替全層切割達軟骨寬度約75%。

1.4.4 肋軟骨及肋軟骨膜置入：置入鼻小柱支撐移植物，將雙側(cè)下外側(cè)軟骨做雙穹窿間縫合固定于鼻小柱支架上（見圖2）。根據(jù)需要做鼻尖軟骨移植物等。肋軟骨膜多層折疊，5-0 PDS縫合固定于鼻小柱支撐移植物頂端（見圖3），重建鼻上、下小葉形態(tài)，精細化鼻尖塑形的同時保留東亞人種鼻尖圓潤的自然感。按照鼻背移植物大小，剪裁肋軟骨膜（見圖4），膜面貼附于鼻背移植物的背側(cè)面，以5-0 PDS固定于鼻背移植物上。將準備好的肋軟骨-筋膜移植物置入鼻背，觀察軟骨位置居中無偏移，與鼻背貼合度良好，高度適中。預縫合皮膚，觀察鼻尖形態(tài)滿意，皮膚張力無異常，鼻背鼻尖高度可，雙側(cè)鼻翼鼻孔對稱，外形滿意。5-0可吸收縫線間斷縫合鼻孔內(nèi)側(cè)切口，7-0尼龍線間斷縫合鼻小柱。

圖2 術(shù)中鼻小柱支撐移植物置入并切除部分下外側(cè)軟骨外側(cè)腳、中間腳頭側(cè)端，雙穹隆間縫合固定

圖3 術(shù)中肋軟骨膜縫合固定于鼻小柱支撐移植物頂端

圖4 將肋軟骨膜固定縫合于鼻背移植物上

1.4.5 術(shù)后處理：術(shù)后以高分子鼻夾板外固定7 d，圍術(shù)期給予抗生素2～3 d預防感染，術(shù)后1～2 d拔除胸部引流管，術(shù)后1周拆線。

1.5 觀察指標：①采用MB-Ruler軟件比較就醫(yī)者術(shù)前及術(shù)后6個月鼻尖突度、鼻唇角、鼻面角、鼻額角等鼻部美學指標；②記錄就醫(yī)者術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕、感染、軟骨吸收、軟骨變形等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析：以SPSS 26.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻部美學指標：就醫(yī)者術(shù)后6個月鼻尖突度、鼻面角高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而術(shù)前與術(shù)后6個月鼻唇角、鼻額角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 就醫(yī)者術(shù)前和術(shù)后6個月鼻部美學指標比較 ( ±s，°）

表1 就醫(yī)者術(shù)前和術(shù)后6個月鼻部美學指標比較 ( ±s，°）

時間 例數(shù) 鼻尖突度/cm 鼻唇角 鼻面角 鼻額角術(shù)前 152 0.61±0.19 97.49±6.45 126.47±0.85 123.95±6.01術(shù)后6個月 152 0.72±0.26 98.45±5.74 127.52±1.03 125.14±6.55 t值 4.211 1.371 74.318 1.650 P值 ＜0.001 0.171 ＜0.001 0.100

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況：140例就醫(yī)者均對術(shù)后效果滿意，未出現(xiàn)術(shù)區(qū)瘢痕增生明顯、感染、軟骨吸收、軟骨變形等并發(fā)癥；12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。其中1例軟骨吸收合并感染和1例軟骨吸收合并軟骨變形，均在可接受范圍內(nèi)，未行二次修復手術(shù)；1例軟骨吸收合并感染，行口服抗生素、換藥和紅外線理療后治愈；9例軟骨變形，其中3例軟骨變形在可接受范圍內(nèi)，未行二次修復；6例軟骨變形顯著，經(jīng)二次修復校正軟骨彎曲得到明顯改善。

2.3 典型病例：某女，41歲，硅膠鼻整形術(shù)后8年。訴鼻尖表現(xiàn)點上移，鼻尖突出度不理想，鼻背假體顯形、鼻背及鼻額角曲線生硬。于全身麻醉下行自體肋軟骨鼻修復術(shù)，術(shù)中行交叉橫切法、同心雕刻法處理肋軟骨移植物，并充分利用肋軟骨膜覆蓋肋軟骨移植物。術(shù)后6個月修復效果較滿意。見圖5。

圖5 典型病例手術(shù)前后

3 討論

鼻整形不僅是將假體置入抬高鼻背，更注重使用自體材料塑造鼻尖，從而重建外鼻形態(tài)。目前臨床上用于鼻整形材料主要分為組織工程材料、同種異體材料、假體材料及自體材料[5]。自體材料包括鼻中隔軟骨、耳軟骨和肋軟骨等。鼻中隔軟骨質(zhì)地菲薄，適用于需軟骨量少的鼻尖成形，且對于鼻修復就醫(yī)者，鼻中隔軟骨很可能在前次手術(shù)已被破壞[6]。此外，亞裔鼻中隔軟骨發(fā)育不良，嚴重鞍鼻就醫(yī)者尤為嚴重；耳軟骨易獲取，但其質(zhì)地薄、軟、支撐力有限，無法做鼻背移植物[7]。因此，對軟骨需求大者，應選取其他自體軟骨材料進行修復。

肋軟骨質(zhì)地堅韌，組織相容性好，軟骨支架支撐力強，適用于初次或行再次修復的亞裔鼻整形就醫(yī)者[8]。肋軟骨鼻整形術(shù)可顯著提高美學效果，較高滿足就醫(yī)者需求[9]。本研究結(jié)果顯示，就醫(yī)者術(shù)后6個月鼻尖突度、鼻面角高于術(shù)前，而術(shù)前和術(shù)后6個月鼻唇角、鼻額角比較均無顯著差異，表明自體肋軟骨鼻整形術(shù)能在優(yōu)化鼻相關(guān)美學指標的同時較好塑造鼻尖、鼻背形態(tài)。分析其原因為肋軟骨移植物取材方便，基本滿足鼻背及鼻尖各種支架用量，通過剪裁、雕刻，既有支撐力，又可保留一定程度的柔韌度，以精確匹配矯正需求，達到鼻部亞單位細節(jié)改善。肋軟骨膜比耳后筋膜更厚、更堅固，能為鼻修復提供更好支持，并為鼻修復提供長期穩(wěn)定性[10]。但術(shù)后可能在自體肋軟骨切取的供區(qū)和受區(qū)出現(xiàn)各種各樣并發(fā)癥，嚴重影響預后。因此，制定并實施有效預防術(shù)后并發(fā)癥的策略至關(guān)重要。其中供區(qū)并發(fā)癥主要以術(shù)區(qū)瘢痕和氣胸為主[11]。術(shù)區(qū)瘢痕嚴重影響美觀，但其發(fā)生率極低[12]。本研究中術(shù)區(qū)瘢痕程度較輕，究其原因為術(shù)中切口位置于乳房下皺襞部位皮膚，在站立狀態(tài)下不易發(fā)現(xiàn)瘢痕[13]；此外采用小切口采取肋軟骨，美容縫合切口，瘢痕較小，術(shù)后給予預防瘢痕藥物治療，進一步避免了瘢痕增生。氣胸是最嚴重供區(qū)并發(fā)癥，其中醫(yī)源性胸膜撕裂最常見，胸膜撕裂可通過一期閉合處理，氣胸則需插入胸腔引流管將其清除，但其發(fā)病率極低。本研究結(jié)果顯示，152例就醫(yī)者無術(shù)區(qū)瘢痕和氣胸發(fā)生，提示輕柔、精準、熟練的手術(shù)操作可極大程度降低術(shù)區(qū)瘢痕及氣胸發(fā)生率。

受區(qū)并發(fā)癥包括感染、軟骨吸收和軟骨變形等。自體肋軟骨術(shù)后感染發(fā)生率較低[14]，本研究152例就醫(yī)者中有3例術(shù)后3 d出現(xiàn)感染，但經(jīng)抗感染、換藥、引流治療等得到快速控制。分析其原因為該就醫(yī)者為再次手術(shù)，手術(shù)時間較長，過程較復雜，皮脂腺分泌較旺盛，造成細菌滋生繁殖，從而引發(fā)感染。此外，肋軟骨屬自體材料，具有較好組織相容性，若發(fā)生術(shù)后感染，可經(jīng)換藥及抗生素治療后恢復正常。因此，在操作中應注意：嚴格按照無菌操作；術(shù)中盡量避免破壞血管及軟組織，減少血腫發(fā)生；將假體浸入抗生素溶液及圍術(shù)期預防性使用抗生素能有效預防感染。皮脂腺分泌旺盛者，重視圍術(shù)期鼻部皮膚清潔、消毒，感染、張力及血供均可引起軟骨吸收[15]。血供豐富可為肋軟骨提供舒適微環(huán)境，當鼻尖張力過大，軟骨受力過大，缺乏血供，造成軟骨吸收。研究發(fā)現(xiàn)[16]，減小軟骨張力可降低軟骨吸收發(fā)生率。本研究中3例術(shù)后軟骨吸收，占比1.97%，其中1例合并感染者經(jīng)抗感染、換藥和紅外線理療后治愈，結(jié)果表明肋軟骨膜襯墊可增強皮膚軟組織抗張力、耐缺血能力。

軟骨變形是臨床上自體肋軟骨鼻整形術(shù)最常見并發(fā)癥，其平均發(fā)病率為5.2%[17]。既往研究[18]指出，肋軟骨彎曲變形與感染、軟骨雕刻方法、術(shù)中肋骨水浴時間、年齡、內(nèi)聚應力有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，9例軟骨變形，占比為5.92%，其中3例軟骨變形在可接受范圍內(nèi)，未行二次修復，6例軟骨變形顯著，經(jīng)二次修復校正軟骨彎曲得到明顯改善，表明自體肋軟骨鼻整形患者術(shù)后易發(fā)生軟骨變形，臨床采用自體肋軟骨做鼻移植物時應注重預防術(shù)后軟骨變形，減少二次修復手術(shù)發(fā)生。研究表明[19]，取肋軟骨筆直部分做鼻中隔延伸移植物可起尖端支撐作用，有效預防軟骨變形。本研究中使用交叉橫切和對稱雕刻法，在軟骨切碎后，盡可能選擇肋骨兩端，并將多余軟骨去除，盡可能清理軟骨表面，軟骨表層具有較強收縮力，易引起變形，若將表層去除，可降低其變形風險；此外，在鼻背置入軟骨組織可防止軟骨移位；進行外固定時采用高分子夾板外固定鼻背5 d，可有效預防恢復期軟骨變形。

綜上所述，自體肋軟骨是一種豐富且用途廣泛的移植材料，可有效用于鼻整形術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中軟骨變形最常見，可通過選取軟骨平直部分，保留髓質(zhì)，采用對稱雕刻法和交叉橫切法等可顯著降低軟骨變形發(fā)生率，術(shù)中嚴格精確操作及無菌操作可減少感染發(fā)生。