丁 麗，顧俊瑛，季小凡，吳亞東

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院皮膚科 上海 200940；2.駐馬店市中醫(yī)院中醫(yī)科 河南 駐馬店 463000）

痤瘡凹陷性瘢痕是面部痤瘡在恢復(fù)后所留下的痕跡，嚴(yán)重影響患者面部美觀，使患者承受巨大的心理壓力[1]。皮膚磨削術(shù)、化學(xué)剝脫、微針治療、注射填充等均可治療痤瘡凹陷性瘢痕，但經(jīng)這些方法治療后患者疼痛感明顯，恢復(fù)時(shí)間長，且治療后常伴有感染、色素加重等并發(fā)癥，部分患者較難接受[2]。近年來，激光被用于治療痤瘡凹陷性瘢痕，其優(yōu)點(diǎn)為恢復(fù)時(shí)間短、治療風(fēng)險(xiǎn)小，缺點(diǎn)是傳統(tǒng)激光治療后容易導(dǎo)致患者局部血液循環(huán)不良、損傷皮膚、導(dǎo)致皮膚發(fā)白或產(chǎn)生色素沉著等[3]。有研究報(bào)道，高密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療術(shù)療效良好，但由于其能量集中、強(qiáng)度較大，會(huì)損傷修復(fù)組織周圍正常皮膚，而低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療術(shù)后有效率、安全性能高，且術(shù)后炎癥色素沉著等副作用少[4]，但臨床對于這兩種激光的對比報(bào)道相對較少?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步探討高密度、低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)面部痤瘡凹陷性瘢痕療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：遴選2019年4月-2021年4月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院皮膚科就診的122例痤瘡凹陷性瘢痕患者作為研究對象，入院編號(hào)后采用投幣法將122例患者隨機(jī)分為高密度組和低密度組。高密度組60例，男26例，女34例；年齡22～43歲，平均（32.17±5.96）歲；瘢痕持續(xù)時(shí)間3～14年，平均（8.93±2.54）年。低密度組62例，男21例，女41例；年齡21～45歲，平均（32.93±6.08）歲；瘢痕持續(xù)時(shí)間2～16年，平均（9.07±3.20）年。兩組一般資料比較顯示，性別（χ2=1.523），平均年齡（t=0.697），瘢痕持續(xù)時(shí)間（t=0.267），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言，患者均簽訂知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Fitzpatrick皮膚診斷[5]分型Ⅲ型、Ⅳ型患者；②中、重度痤瘡凹陷性瘢痕患者；③年齡18～45周歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前接受過瘢痕手術(shù)、瘢痕激光治療或瘢痕凹陷區(qū)域經(jīng)藥物注射填充者；②妊娠或哺乳期患者；③患有嚴(yán)重精神、心理疾病，無法與正常人溝通者；④伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者。

1.4 治療方法：首先用利多卡因乳膏外涂（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20063466，1.5 g/10 cm2），密封2 h，隨后用酒精棉球消毒，擦去多余的麻醉藥。隨后進(jìn)行患處激光治療20 min（二氧化碳激光治療儀，出廠序號(hào)：180553-4；規(guī)格型號(hào)：JM15；國標(biāo)分類：醫(yī)用激光儀器及設(shè)備），高密度組采用高密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療（密度20%，能量20 mJ/cm2）。低密度組采用低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療（密度10%，能量20 mJ/cm2）。術(shù)后所有患者患處外涂丙酸氟替卡松乳膏（生產(chǎn)廠家：湖北恒安藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103501；1次/天，治療7～14 d如有療效，應(yīng)減少用藥或停止用藥，用藥不超過4周）和重組人表皮生長因子凝膠（生產(chǎn)廠家：桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20020112；1次/天，10 g/100 cm2），外敷類人膠原蛋白面膜，配合冰敷至少30 min。術(shù)后24 h方可洗臉，48 h內(nèi)禁止使用化妝品。術(shù)后需注意防曬，建議使用防曬霜，保持3個(gè)月。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床療效：治療前后，于同一拍照條件下對兩組患者患處進(jìn)行拍照記錄，并由專業(yè)皮膚科醫(yī)師根據(jù)ECCA評(píng)分法[6]對兩組進(jìn)行療效評(píng)估，顯效為瘢痕消失，膚色與附近接近，瘢痕改善程度≥75%；有效為瘢痕位置、顏色改變，瘢痕改善程度50%～74%；無效為瘢痕未見明顯改善或加重，瘢痕改善＜50%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②觀察并記錄兩組患者水腫持續(xù)時(shí)間、脫痂時(shí)間、炎癥后色沉持續(xù)時(shí)間；③疼痛評(píng)分量表評(píng)估：用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評(píng)分，評(píng)估患者治療前后的疼痛程度，分值0～10分，得分越高越疼痛；④并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括痤瘡樣發(fā)疹、皮膚瘙癢、皮膚干燥、其他等；⑤美學(xué)滿意度：隨訪調(diào)查兩組患者美學(xué)滿意度情況，包括非常滿意、滿意、部分滿意、不滿意4個(gè)等級(jí)，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，患者年齡、瘢痕持續(xù)時(shí)間、VAS評(píng)分、IBS-QOL評(píng)分等計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）來表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)，患者性別、瘢痕成因、瘢痕改善療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度情況等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例（%）表示，以χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療后，兩組凹陷性瘢痕有明顯改善，低密度組與高密度組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、圖1。

圖1 低密度高能量脈沖CO2激光治療凹陷性瘢痕前后

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療后安全性評(píng)估：低密度組水腫持續(xù)時(shí)間、脫痂時(shí)間、色素沉著持續(xù)時(shí)間均顯著小于高密度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后安全性評(píng)估 （±s，d）

表2 兩組治療后安全性評(píng)估 （±s，d）

組別 例數(shù) 水腫持續(xù)時(shí)間 脫痂時(shí)間 色素沉著持續(xù)時(shí)間低密度組 62 2.46±0.25 4.38±0.46 48.09±4.93高密度組 60 4.19±0.43 6.81±0.71 63.72±6.55 t值 27.274 22.508 14.923 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組VAS評(píng)分比較：治療第1天、第3天、第7天各組VAS評(píng)分與同組治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后各時(shí)間點(diǎn)低密度組評(píng)分均顯著低于高密度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與治療第1天比較，P＜0.05；$表示與治療第3 天比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分治療前 治療第1天 治療第3天 治療第7天 F值 P值低密度組 62 2.35±0.26 5.25±0.53* 4.16±0.42*# 3.09±0.31*#$ 640.044 ＜0.001高密度組 60 2.37±0.27 5.96±0.60* 4.81±0.49*# 3.96±0.40*#$ 658.218 ＜0.001 t值 0.417 6.933 7.875 13.453 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較：治療后，兩組患者痤瘡樣發(fā)疹、皮膚瘙癢、皮膚干燥、其他等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但低密度組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于高密度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例，%）

2.5 兩組美學(xué)滿意度比較：低密度組美學(xué)滿意度顯著高于高密度組（85.48% vs 68.34%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組美學(xué)滿意度比較 [例（%）]

3 討論

痤瘡凹陷性瘢痕大多是患者用手?jǐn)D壓痤瘡導(dǎo)致皮膚發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼而破壞組織膠原蛋白而形成[8]。脈沖CO2激光在傳統(tǒng)激光的基礎(chǔ)上采用不同密度不同能量的光熱解作用將激光分成若干微光束，在皮膚表面形成一定深度的微孔，刺激膠原纖維再生，促進(jìn)創(chuàng)傷快速愈合，最終實(shí)現(xiàn)瘢痕的修復(fù)與治療[9]。高能量脈沖CO2激光光束密度不同，則真皮重建中熱損傷組織數(shù)量亦不同，最終所表現(xiàn)出來的療效也不一樣。本研究將高密度和低密度高能量脈沖CO2激光用于面部痤瘡凹陷性瘢痕患者的治療中，發(fā)現(xiàn)低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)面部痤瘡凹陷性瘢痕效果更佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，低密度組瘢痕改善總有效率顯著高于高密度組，表明低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療面部痤瘡凹陷性瘢痕療效更好。分析原因，低密度高能量脈沖CO2激光是以細(xì)小光束形成治療區(qū)，其組織內(nèi)水分會(huì)吸收高能量繼而形成氣化區(qū)，其微表皮熱變壞死，從而啟動(dòng)傷口愈合，重建皮膚，達(dá)到治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的效果[10]，而高密度高能量脈沖CO2激光會(huì)穿透皮膚形成孔徑，且會(huì)損傷周圍正常皮膚，因此其瘢痕改善療效欠佳，與張孟麗等[11]研究報(bào)道一致。

本研究結(jié)果表明，治療后，低密度組水腫持續(xù)時(shí)間、脫痂時(shí)間、炎癥后色素沉著持續(xù)時(shí)間均顯著小于高密度組，表明低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療可加快患者創(chuàng)口恢復(fù)，縮短炎癥后色素沉著持續(xù)時(shí)間。分析原因，這可能是因?yàn)榈兔芏雀吣芰棵}沖CO2激光修復(fù)治療可刺激損傷組織生長因子的表達(dá)，其表皮外源性生長因子迅速增加，創(chuàng)面上皮細(xì)胞快速增殖，從而加快愈合創(chuàng)口，促進(jìn)血液循環(huán)，刺激修復(fù)皮膚屏障，提高抗氧化能力，改善黑素代謝狀態(tài)，故而縮短了脫痂時(shí)間、水腫持續(xù)時(shí)間、炎癥后色沉持續(xù)時(shí)間[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后低密度組VAS評(píng)分均顯著低于高密度組，低密度組痤瘡樣發(fā)疹、皮膚瘙癢、皮膚干燥等并發(fā)癥低于高密度組，且美學(xué)滿意度更高，這些結(jié)果表明低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，緩解疼痛，提高患者美學(xué)滿意度與生活質(zhì)量。分析原因，低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)治療面部痤瘡凹陷性瘢痕可磨峰尖去凹陷，促進(jìn)組織甘氨酸、脯氨酸等纖維組合物蛋白增生，從而填補(bǔ)凹陷，達(dá)到消除瘢痕的效果[13]。低密度高能量熱損傷小，可減少對微表皮熱變形壞死，從而痤瘡樣發(fā)疹、皮膚瘙癢、皮膚干燥等并發(fā)癥的發(fā)生降低，故而利于患者滿意度與生活質(zhì)量提升，與朱由瑾等[14]研究報(bào)道一致。

綜上所述，低密度高能量脈沖CO2激光修復(fù)面部痤瘡凹陷性瘢痕療效更好，且安全性能高，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度高。