陳永軍，唐銀科，楚菲菲，馬顯杰

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 陜西 西安 710032）

頭部較大面積的病損如瘢痕禿發(fā)、色素痣及疣狀痣等，有礙美觀，導(dǎo)致患者產(chǎn)生低落和自卑情緒，影響患者的人際關(guān)系和生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的心理壓力。小面積病損可通過切除縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等修復(fù)[1]。對于較大面積病損切除后創(chuàng)面覆蓋并達(dá)到美學(xué)修復(fù)是治療的難點(diǎn)。因頭皮需要毛發(fā)覆蓋，所以只有用頭皮進(jìn)行修復(fù)才能取得理想效果。本次通過擴(kuò)張頭皮，獲得額外的頭皮組織，覆蓋頭部較大面積病損切除后的創(chuàng)面，取得了良好的修復(fù)效果。

1 臨床資料

收集2016年3月-2020年3月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科利用擴(kuò)張頭皮瓣修復(fù)頭部病損69例患者的資料，其中瘢痕禿發(fā)56例，色素痣9例，疣狀痣3例，神經(jīng)纖維瘤1例；男性47例，女性22例；年齡4～47歲，平均年齡（18.0±9.5）歲；病損面積3 cm×5 cm～20 cm×25 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 一期擴(kuò)張：麻醉方式可根據(jù)患者年齡、病損大小、預(yù)埋置擴(kuò)張器數(shù)量和大小選擇局部麻醉或全身麻醉。據(jù)病損面積及可擴(kuò)張的頭皮決定選擇擴(kuò)張器大小、形狀及個(gè)數(shù)。擴(kuò)張器容量應(yīng)足夠大，否則導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣組織量不足，影響二期手術(shù)效果。如果病損面積較大、病損或可擴(kuò)張區(qū)域形狀不規(guī)則，可同時(shí)置入2～3個(gè)擴(kuò)張器，多個(gè)擴(kuò)張器可做多個(gè)或共用一個(gè)皮膚切口。擴(kuò)張區(qū)域選擇在臨近病損、毛發(fā)密度較高、無局部病變的區(qū)域。一般良性腫瘤在病損邊緣做切口，瘢痕可在病損范圍內(nèi)做切口。切開皮膚至帽狀腱膜下后，鈍性剝離出腔隙，剝離范圍比擴(kuò)張器大約1 cm，填入生理鹽水紗布壓迫止血，也可用內(nèi)窺鏡輔助下電凝止血。檢查擴(kuò)張器完整性，在擴(kuò)張器中注入10～30 ml生理鹽水，置入擴(kuò)張器，放置引流管，注射壺外置，在切口邊緣將頭皮瓣與基底縫合數(shù)針以阻擋擴(kuò)張器向切口下方移動，縫合皮下組織、皮膚。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染3 d，注意觀察引流液顏色和引流量，擴(kuò)張皮瓣的血運(yùn)和張力，判斷有無血腫形成，術(shù)后3～5 d，適當(dāng)注液，促進(jìn)擴(kuò)張囊腔中積液排出。引流液清亮、引流量低于20 ml/d后，可拔除引流管，開始注液擴(kuò)張。本組病例采用間隔3～4 d注液一次的常規(guī)擴(kuò)張方法，每次注液量為擴(kuò)張器容量的10%～15%。待擴(kuò)張器擴(kuò)張充分后，經(jīng)測量頭部外徑及包含擴(kuò)張器的頭部外徑，兩者相減則為擴(kuò)張皮瓣的大小，如擴(kuò)張后皮瓣能修復(fù)病損切除后創(chuàng)面,則可考慮二期手術(shù)。

2.2 二期手術(shù)：二期手術(shù)多選擇全身麻醉。術(shù)中先取出擴(kuò)張器，然后根據(jù)可用的擴(kuò)張皮瓣的大小決定是否完整切除病損，避免擴(kuò)張組織量不足無法覆蓋創(chuàng)面的被動局面。切口可以是原來埋置時(shí)的切口，也可以位于正常組織與病變組織交界處或設(shè)計(jì)皮瓣的邊緣，切開皮膚、皮下組織直達(dá)纖維包膜的表面，用電刀切開纖維包膜取出擴(kuò)張器，擴(kuò)張囊基底部周邊形成的橫斷面為三角形比較厚的纖維環(huán)，對皮瓣的舒展及血運(yùn)有影響，應(yīng)將其切除。取出擴(kuò)張器后，先切開必要的切口，將擴(kuò)張皮瓣舒展開，根據(jù)擴(kuò)張皮瓣的大小估計(jì)病損的切除量，如果擴(kuò)張皮瓣能完全覆蓋病損，則將病損完整切除，一期修復(fù)；如果擴(kuò)張組織不能完全覆蓋病損，則做病損部分切除，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，半年后做二次擴(kuò)張，修復(fù)病損。擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮修復(fù)區(qū)域的正常毛發(fā)生長方向，以推進(jìn)皮瓣為主，附以適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)易位，盡量減少輔助切口。輕度的“貓耳”無需切除，否則會增加切口長度。對于呈“銳角”的較大“貓耳”應(yīng)做適當(dāng)修正，可通過適當(dāng)去除皮下組織，縫合時(shí)由切口兩端向中間縫合來調(diào)整組織位置，不必追求完全矯正。如果病損位于發(fā)際線處，病損切除的切口可位于發(fā)際線處，這樣不僅隱藏了切口，同時(shí)可做正常發(fā)際線；如果病損跨越發(fā)際線，則在擴(kuò)張皮瓣足夠的前提下，可同時(shí)修復(fù)發(fā)際線外的病損，術(shù)后輔以激光脫毛再造出正常發(fā)際線。擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后應(yīng)保持適度的張力，皮瓣下放置負(fù)壓引流管，術(shù)后適當(dāng)減壓包扎，預(yù)防性使用抗生素24～48 h。術(shù)后3 d換藥，拔除傷口引流管，術(shù)后7 d拆線。

3 結(jié)果

本組患者共69例，單次擴(kuò)張57例，重復(fù)擴(kuò)張12例；單次擴(kuò)張修復(fù)最大面積約15 cm×20 cm，重復(fù)擴(kuò)張后修復(fù)最大面積20 cm×25 cm；擴(kuò)張周期47～148 d，平均（91±27）d；擴(kuò)張器容量80～1 000 ml。一期擴(kuò)張術(shù)后血腫4例，擴(kuò)張器感染7例，擴(kuò)張皮瓣破潰3例，其中2例擴(kuò)張器感染導(dǎo)致手術(shù)失敗，取出擴(kuò)張器，半年后再次行擴(kuò)張器置入術(shù)。其余患者均未明顯影響二期手術(shù)。二期手術(shù)無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，除了少數(shù)患者切口瘢痕較寬、部分患者頭發(fā)生長方向紊亂外，患者對修復(fù)效果均較滿意。

4 典型病例

4.1 病例1：某女，28歲，主因“燒傷后頭部瘢痕形成伴禿發(fā)26年”入院，查體：一般情況良好，右側(cè)額顳頂部可見約13 cm×5 cm片狀瘢痕，伴禿發(fā)，瘢痕區(qū)部分色素脫失。入院診斷為瘢痕禿發(fā)。入院后行各項(xiàng)相關(guān)檢查，結(jié)果未見異常。一期擴(kuò)張手術(shù)于顳頂部置入300 ml長方形擴(kuò)張器1個(gè)，擴(kuò)張周期2.5個(gè)月。二期手術(shù)取出擴(kuò)張器，切除瘢痕，將擴(kuò)張皮瓣推進(jìn)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3個(gè)月，患者對手術(shù)效果十分滿意。見圖1。

圖1 單次擴(kuò)張頭皮瓣修復(fù)瘢痕禿發(fā)前后

4.2 病例2：某女，6歲，主因“頭面部燙傷后瘢痕伴禿發(fā)4年”入院。查體：一般情況良好，頭面部可見大片瘢痕，瘢痕范圍上至顳頂部，下至面頰部，伴禿發(fā)，額部及面部瘢痕色素沉著，局部色素脫失。入院診斷為頭面部瘢痕伴禿發(fā)。入院后行各項(xiàng)相關(guān)檢查，結(jié)果未見異常。一期擴(kuò)張手術(shù)于頂部、枕部置入400 ml、200 ml長方形擴(kuò)張器各1個(gè)，擴(kuò)張1.5個(gè)月后擴(kuò)張器導(dǎo)水管與皮瓣相接處見少量黃白色分泌物，考慮擴(kuò)張器感染，遂實(shí)施擴(kuò)張器取出、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，修復(fù)瘢痕面積約14 cm×6 cm。11個(gè)月后于頂部置入600 ml長方形擴(kuò)張器1個(gè)，經(jīng)過2個(gè)月擴(kuò)張充分后切除頭部及額顳部瘢痕約14 cm×8 cm，將頭部擴(kuò)張皮瓣推進(jìn)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，傷口一期愈合。隨訪12個(gè)月，效果良好。見圖2。

圖2 重復(fù)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)瘢痕禿發(fā)前后

5 討論

瘢痕性禿發(fā)、良性腫瘤等頭部病損的治療，面積較小的可直接切除縫合，稍大的可選擇分次切除或局部皮瓣轉(zhuǎn)移[1-2]。但是頭皮彈性差，對于較大的病損切除后不能直接縫合，而局部皮瓣轉(zhuǎn)移需要做較長的輔助切口，且縫合后張力較大，后期瘢痕增寬，影響患者外觀。頭皮特點(diǎn)是有毛發(fā)覆蓋，植皮或其他皮瓣移植修復(fù)頭部創(chuàng)面只能做臨時(shí)或緊急情況下的覆蓋，不能達(dá)到美學(xué)修復(fù)。部分瘢痕性禿發(fā)亦可用毛發(fā)移植治療，但對于較大面積的禿發(fā)及創(chuàng)基條件不佳的感染后禿發(fā)、貼骨瘢痕性禿發(fā)、良性腫瘤等，則毛發(fā)移植無法進(jìn)行[3-5]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)通過擴(kuò)張有頭發(fā)的頭皮組織，以獲得額外的組織，使之能覆蓋切除病灶后的缺損區(qū)，就近取材，供區(qū)和受區(qū)組織結(jié)構(gòu)相似，不僅解決了受區(qū)無毛發(fā)問題，而且供區(qū)美觀不受影響，是一種較為理想的方法。

擴(kuò)張頭皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①修復(fù)面積大，文獻(xiàn)報(bào)道的單次擴(kuò)張可修復(fù)面積達(dá)250 cm2，經(jīng)過重復(fù)擴(kuò)張，最大可修復(fù)2/3頭皮面積病損[6]。本組病例單次修復(fù)面積最大約15 cm×20 cm，重復(fù)擴(kuò)張后修復(fù)最大面積20 cm×25 cm；②擴(kuò)張后單位面積毛發(fā)數(shù)量雖有下降，但頭發(fā)分布均勻，且部分患者擴(kuò)張后的毛發(fā)變粗變黑，臨床效果比較滿意；③擴(kuò)張頭皮具有感覺，部分患者術(shù)后感覺下降，多在2～4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；④與激光脫毛聯(lián)合應(yīng)用，可修復(fù)跨區(qū)域病損，如同期修復(fù)頭皮、額部、面部病損，再造發(fā)際線、鬢角、眉毛等[7-9]；⑤頭皮有多組血管供血，血供豐富，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后一般不會出現(xiàn)血運(yùn)障礙；⑥頭皮的擴(kuò)張效率高，頭部有顱骨作為硬性支撐，擴(kuò)張效率為全身最大，修復(fù)1 cm2面積病損，需擴(kuò)張容量約3.5～4 ml[6]，而且因有顱骨支撐，二期術(shù)后擴(kuò)張皮瓣回縮率較低。擴(kuò)張頭皮瓣修復(fù)頭皮病損也具有取材部位臨近、手術(shù)操作簡便等獨(dú)特優(yōu)勢。

頭皮擴(kuò)張皮瓣適合修復(fù)局限性病損，不適合修復(fù)花斑樣瘢痕禿發(fā)或者散在分布的病損。對于多個(gè)局限性病損，只要合理設(shè)計(jì)，如同期放置多個(gè)擴(kuò)張器或重復(fù)擴(kuò)張等[10]，仍可獲得理想的修復(fù)效果。本組病例均為頭部良性病損，對于惡性腫瘤或伴有感染性創(chuàng)面的修復(fù)，早期可使用其他修復(fù)方法暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面，確定腫瘤無復(fù)發(fā)或局部無感染后用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)再做美學(xué)修復(fù)[11-12]。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)是較高的并發(fā)癥發(fā)生率[13]，這也限制其廣泛開展。但是并發(fā)癥主要發(fā)生在擴(kuò)張期，且多數(shù)并發(fā)癥并未嚴(yán)重影響二期手術(shù)，術(shù)后均獲得了良好的修復(fù)效果。本組病例擴(kuò)張期并發(fā)癥發(fā)生率20%（14/69），主要為擴(kuò)張器置入術(shù)后血腫、擴(kuò)張器感染、擴(kuò)張皮瓣破潰等。因此在一期擴(kuò)張中要特別重視并發(fā)癥的防治，對術(shù)區(qū)的可能感染病灶如毛囊炎等注意鑒別，一定要待局部感染痊愈后再行擴(kuò)張器置入手術(shù)，術(shù)中需要嚴(yán)格無菌操作，使用含1:20萬單位腎上腺素的麻醉腫脹液可使血管收縮減少出血、電凝徹底止血，有條件可使用內(nèi)窺鏡輔助下剝離、止血，術(shù)后放置負(fù)壓引流、適度加壓包扎這些方法均能減少術(shù)后血腫的發(fā)生。擴(kuò)張器注水時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意皮瓣血運(yùn)情況，注射時(shí)觀察皮瓣顏色、觸摸皮瓣張力。在擴(kuò)張后期因重量增加，皮瓣壓力過大，應(yīng)避免劇烈活動，防止皮瓣低位受壓力負(fù)荷較大而破潰，這點(diǎn)在活潑好動且無風(fēng)險(xiǎn)意識的兒童中尤為重要[14-15]。

綜上所述，頭皮軟組織擴(kuò)張術(shù)是修復(fù)頭部病損的一種良好方法，經(jīng)過仔細(xì)的手術(shù)設(shè)計(jì)，注重并發(fā)癥的預(yù)防，能取得良好的修復(fù)效果。