吳含春，鄧志峰，劉艷琳，張洪娟，田歡

隨著我國老齡化的逐年加劇，盲（blindness）和低視力（low vision）對老年人生活質量的影響日益明顯。近年來，國內外多地開展了以人群為基礎的盲與低視力的流行病學調查。研究發(fā)現，由于地域、經濟狀況的不同以及時間的遷徙視力損害的患病率及致病原因而不同，且致盲的疾病譜也不同[1]。本課題組于2020 年4 月—2020 年8 月，對山東省菏澤市60 歲及以上人群進行了盲和低視力流行病學調查，為防盲治盲工作提供流行病學基礎資料，同時為政府行政部門制定相關政策提供科學依據，以明確菏澤市防盲治盲工作方向?，F將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 調查地點和人群

菏澤市位于山東省西南部，魯蘇豫皖四省交界地帶，介于北緯34°39′—35°52′，東經114°45′—116°25′之間，南北長157 km，東西寬140 km，總面積12,238.62 km2。截至2016 年，菏澤市下轄2 區(qū)、7縣，常住總人口862.26萬人。下設31個街道、123個鎮(zhèn)、14個鄉(xiāng)，297個社區(qū)、5,514個行政村。

1.2 診斷標準

1.2.1 盲和低視力診斷標準 根據世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）視力損傷分類標準[2]：（1）雙眼盲是指較好眼最佳矯正視力＜0.05；（2）雙眼低視力是指較好眼最佳矯正視力≥0.05 且＜0.3；（3）單眼盲是指一眼視力符合盲的標準，但對側眼視力≥0.3；（4）單眼低視力是指一眼視力符合低視力的標準，但對側眼視力≥0.3。以較重眼病確定盲和低視力致病原因。

1.2.2 眼底病的診斷標準 年齡相關性黃斑病變的診斷參照2018年英國專家共識解讀[3]。高度近視性黃斑變性參照張小玲等[4]研究采用的診斷方法：＞-6.00 D的屈光狀態(tài)，眼底出現后極部后鞏膜葡萄膜腫、漆裂紋、色素斑、近視眼性脈絡膜視網膜萎縮等病變。糖尿病性視網膜病變采用2002 年國際糖尿病視網膜病變分型標準[5]。視網膜靜脈阻塞的診斷以張承芬主編的《眼底病學》[6]為依據。

1.2.3 其他診斷標準 白內障診斷標準采用美國國立眼科研究所資助的LOCSⅡ分類方法[7]；角膜炎、翼狀胬肉、青光眼及斜弱視等診斷標準參照李鳳鳴主編的《中華眼科學》[8]。

1.3 調查人群的確定及抽樣方法

1.3.1 估計樣本量 根據凡文博[9]、孟艷菊等[7]及李運等[10]對盲和低視力的流行病學研究，估計山東省菏澤市60 歲及以上人群中盲患病率為2.0%。應用單純隨機抽樣計算公式：n=Z2(p)(1-p)／B2。公式中P=0.02，B=0.02×0.25=0.005，Z=1.96(95%可信度)。計算得n=3,012。為保證足夠的樣本量，以抽樣作用系數1.50 來矯正樣本量，計算出本研究所需樣本數為4,518 例。為使本研究受檢率在90%，這樣所需樣本數為5,020例。

1.3.2 抽樣過程 采取分層整群隨機抽樣方法，根據2019年菏澤市2區(qū)7縣人均年收入水平從高到低進行排列。按照排列順序，按照隨機數字表法從2 個區(qū)中抽取1 個區(qū)，然后按照同樣的方法從7 個縣中抽取2 個縣；在抽取的每個縣、區(qū)中隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)，共抽取4 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及2 個街道辦事處；在抽取的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）隨機抽取5個行政村（社區(qū)），共抽取20 個行政村及10 個社區(qū)，根據“大村分割，小村合并”的原則，把各縣、區(qū)行政村（社區(qū)）分為36 個基本抽樣單位（每個抽樣單位為1,000 例）。

1.4 調查過程

調查組在行政部門的配合下，提前1 d 到行政村檢錄村民小組成員，排除在調查期間不能按時歸來及由于身體原因不能配合檢查的村民，若排除比例＞20%，將利用隨機數字表法選取沒有選入的村民，通知村民檢查的地點和時間，對于高齡、體弱的將登門進行檢查?，F場工作由2 個調查組共同完成，每組由眼科醫(yī)師3 名和驗光師1 名、檢錄員4 名組成。其中1 名眼科醫(yī)師為組長，負責全隊的流調工作安排，每組攜帶調查問卷和眼部檢查設備。調查地點選擇在村委會或者學校。用通俗的語言告知調查對象調查的目的及流程，調查對象簽署知情同意書。首先對所有接受調查的對象進行人口學資料登記，遂后進行問卷調查。根據自愿同意的原則對調查對象進行血壓、血糖及眼科檢查等，若裸眼視力＜1.0進行電腦驗光并予以矯正，獲得最佳矯正視力，若最佳矯正視力≤0.3 則需進一步散瞳檢查。眼科醫(yī)師對調查對象進行系統(tǒng)眼部檢查：視力及矯正視力（2.5 m 標準對數視力表，湖南可孚）、眼壓（日本NIDEK 公司，NT-2000）、驗光（日本Topcon公司，RM-8800）、斜視檢查，裂隙燈眼前節(jié)檢查（蘇州六六視覺科技股份有限公司，YZ5X），眼底照相（Crystalvue Medical Corporation，免散瞳眼底照相）。需進一步明確診斷者根據情況可做光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、視野等檢查。最后核實調查問卷及檢查記錄單的完整性、準確性。

1.5 質量控制

本研究有1 名眼科副主任醫(yī)師負責質量控制，對現場工作人員就工作流程、檢查器械及評價工作質量進行培訓；選取樣本量5%的研究對象進行預調查，預調查的資料不納入正式結果之中。對2 個調查隊問卷調查及眼科檢查一致性進行檢驗，Kappa 值＞0.9。每個調查點工作完成后核實問卷及眼部檢查記錄單填寫是否完整、準確、符合邏輯。保證檢查器械及設備完好，及時矯正。數據錄入實行雙錄入并及時進行檢錯、糾錯。

1.6 統(tǒng)計學方法

全部統(tǒng)計工作由SPSS 23.0 軟件完成。采用Epi-data 軟件建立數據庫，本次調查研究所有數據均有2 人進行錄入，同時對數據錄入和數據邏輯對比分析中發(fā)現的錯誤及時糾正。患病率的計算提供95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。患病率的分層比較采用R×C 卡方檢驗、趨勢卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般情況

整群隨機抽取30 個行政村（36 個基本抽樣單位），應調查6,334 例，實際調查5,720 例，應答率為90.31%；其中男性2,622例，年齡60～102歲，平均年齡（70.67±6.30）歲，女性3,098例，年齡60～98歲，平均年齡（71.67±7.09）歲。614 例未應答者中，有326例因有事臨時離開村莊，288 例拒絕檢查。未應答者在年齡、性別及職業(yè)等方面與應答者差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 盲和低視力患病率及主要致病原因

受檢5,720 例中，盲為260 例，患病率為4.55%，其中雙眼盲61 例，患病率為1.07%，單眼盲199 例，患病率為3.48%；低視力為640 例，患病率為11.19%，其中雙眼低視力343 例，患病率為6.0%，單眼低視力297例，患病率為5.19%。

老年性白內障是雙眼盲、雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病的首要原因；黃斑變性均在雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病原因中排在第2位；而糖尿病視網膜病變在雙眼盲致病原因中排在第2 位，在雙眼低視力及單眼低視力致病原因中排在第3 位；角膜瘢痕/角膜混濁在雙眼盲及單眼盲致病原因中亦排在前3 位；屈光不正在雙眼盲致病原因中排在第2 位，單眼低視力致病原因中排在第3位；視網膜靜脈阻塞在單眼低視力及雙眼盲致病原因中排在第4位。視網膜疾病還有缺血性視神經病變、視神經萎縮、視網膜色素變性、視網膜中央動脈阻塞等例數較少列為其他致病原因，黃斑前膜、黃斑裂孔例數較少亦列為其他致病原因（表1）?？傊?，盲和低視力致病原因前5位依次為：老年性白內障（占56.33%），黃斑變性（占11.89%），糖尿病視網膜病變（占5.44%），角膜瘢痕/角膜混濁（占5.11%），屈光不正（占4.22%）。

表1 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力致病原因分布情況［例數（%）］

2.3 盲和低視力在不同因素間的分布情況

雙眼盲、單眼盲、雙眼低視力及單眼低視力的患病率在不同年齡段之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2雙盲=89.176，χ2單盲=21.397，χ2雙低視力=654.882，=291.512，均P=0.000），隨著年齡增長患病率逐漸增加（χ2雙盲=57.825，χ2單盲=16.891，χ2雙低視力=485.148，χ2單低視力=186.708，均P=0.000）；70～79 歲年齡段盲的人數最多，而80～89歲年齡段低視力的人數最多（表2）。

表2 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的年齡分布情況

雙眼低視力的患病率在性別之間的差異，女性患病率高于男性，具有統(tǒng)計學意義（χ2=39.496，P=0.000），而雙眼盲、單眼盲及單眼低視力的患病率在性別之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的性別分布情況

盲和低視力的患病率在不同文化程度（文盲和非文盲）居民之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2文盲=16.149，χ2非文盲=201.090，均P=0.000），且隨著文化程度的提高盲和低視力的患病率逐漸降低（χ2盲=16.146，χ2低視力=201.055，均P=0.000）（表4）。盲和低視力的患病率在不同經濟收入水平之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=21.820，P=0.000；χ2=293.282，P=0.000），隨著收入水平的提高盲和低視力的患病率逐漸降低（χ2盲=19.790，χ2低視力=228.04，均P=0.000）（表5）。

表4 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的文化程度分布情況

表5 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的人均經濟收入分布情況

3 討論

近幾年菏澤市經濟有了突飛猛進的發(fā)展，但老齡化不斷加劇，隨著經濟水平的提高，人民的生活水平及生活習慣也發(fā)生了變化，但眼保健知識及基本眼病知識仍欠缺，就醫(yī)意識淡薄。本研究在于了解該地區(qū)盲和低視力的患病率及致病原因，為探索眼病防治的策略及工作模式提供參考。

防盲治盲工作是一項長期艱巨的任務，眼病流行病學研究是其基礎性工作[11]。近20 年來國內外就盲和低視力進行了大量的流行病學調查，很多資料略顯陳舊。由于各地區(qū)經濟水平參差不齊，研究的人群及研究方法不同，盲和低視力的定義標準不同，盲和低視力患病率在不同國家和地區(qū)存在較大差異，且致病原因不一。本研究調查發(fā)現，菏澤市雙眼盲、雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力的患病率均高于長春[9]、浦東新區(qū)陸家嘴[12]、上海甘泉社區(qū)[13]的調查結果。這與經濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源充足，政府對基層眼病防治的重視以及白內障手術率高等有關。盲和低視力是值得眼科醫(yī)生始終關注的眼健康問題。研究[14]發(fā)現，年齡是盲和低視力的主要危險因素，經濟收入水平、性別、文化程度對盲和低視力的患病率也有一定影響。本研究發(fā)現，盲和低視力患病率隨年齡增長而增高，這與國內童曉維等[15]相關研究結果一致。本研究亦發(fā)現70～79歲年齡段盲的例數最多，而80～89歲年齡段低視力的例數最多。70 歲以上老人勞動能力大大下降，經濟收入水平低，加上全身疾病較多，就醫(yī)意識淡薄等原因發(fā)生盲和低視力的幾率隨之增加，這也是今后防盲治盲的重點人群。本研究調查顯示，雙眼低視力的患病率在性別之間的差異具有統(tǒng)計學意義，且從數值上看女性患病率高于男性，可能與女性壽命長于男性，以及女性生育雌性激素水平變化等生理因素有關。而胡健燕等[16]研究發(fā)現，盲的患病率在性別間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與經濟狀況、地域差異以及研究方法等有關。本研究調查顯示，盲和低視力的患病率隨著居民文化程度及經濟收入水平的提高逐漸降低，這與黃曉燕等[17]研究一致，文化程度低的居民大多長期從事戶外工作，接受紫外線照射時間長患白內障的機會多，經濟收入水平低無力支付醫(yī)療費用，眼病保健知識欠缺，就醫(yī)意識淡薄，今后在防盲工作中除大力普及眼病保健知識外，還要政府增加復明項目降低手術費用。

本研究調查發(fā)現，老年性白內障均是雙眼盲、雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病的首要原因，這與孟艷菊等[7]研究一致，老年性白內障仍是今后防盲工作的重點。本研究亦發(fā)現，角膜瘢痕/角膜混濁在雙眼盲及單眼盲致病原因中亦排在前3 位。近年來隨著經濟水平的提高及就醫(yī)意識增強，角膜疾病逐漸減少，亦不是盲和低視力的首要病因。本研究調查顯示，黃斑變性均在雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病原因中排在第2 位；而糖尿病視網膜病變在雙眼盲致病原因中排在第2 位，在雙眼低視力及單眼低視力致病原因中排在第3位。隨著經濟水平的提高及人民生活習慣、飲食習慣的改變，糖尿病患病率的逐年增加且年輕化，糖尿病視網膜病變及黃斑變性患病率逐年增加，眼科醫(yī)療資源分布不均，就診意識淡薄，不能早發(fā)現早治療。屈光不正位居盲和低視力致病原因的第5 位，老年人往往將屈光不正誤認為是白內障，就診積極性不高，未能及時矯正的屈光不正嚴重影響老年人生活質量，今后在防盲工作中應及時給低視力患者驗光配鏡，降低低視力患病率，這與國內研究[9,13,15]結論一致。

綜上所述，隨著經濟及醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，應建立有效的眼病醫(yī)防工作機制，有針對性的做好眼保健及服務工作，及時矯正屈光不正，根治白內障盲。在大數據時代背景下，盡快研發(fā)高效率篩查軟件，加強眼底疾病的篩查及干預。政府應給予大力政策支持，定期深入社區(qū)開展眼病篩查，才能有效地提高防盲治盲工作效率。