張煦芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

0 引言

面對醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度遠(yuǎn)高于基金收入增長速度的問題，人社部早在2011年就提出《關(guān)于迸一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，對醫(yī)保支付方式進(jìn)一步提出了改革方向和要求，提示未來支付方式改革的方向和思路[1]。國家衛(wèi)健委在2015年提出《關(guān)于進(jìn)一步加強疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》（國衛(wèi)醫(yī)評價便函〔2015〕80號），2016年10月中共中央國務(wù)院發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃綱要》，綱要中把人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展的首要地位，意味著加快推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革已被提上了日程[2]?，F(xiàn)階段我國常用的支付方式有按項目付費、按人頭付費、按人次付費、按床日付費等，按總額預(yù)付在很多地區(qū)也推廣了許多年，按病種付費（單病種）在不同的地區(qū)有不同的病種數(shù)量，按疾病診斷付費等多種付費方式則是目前關(guān)注最多的一種付費方式。2017年國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，意見中明確指出從2017年起進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主并結(jié)合的混合支付方式，到2020年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有的基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各項醫(yī)療服務(wù)，適應(yīng)不同疾病，在總額付費有前提下，主推DRGs支付，并結(jié)合按人頭付費、按床日付費等，把它們組合成為一種混合醫(yī)保支付方式?？偟膩碚f，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)迫在眉睫[3]。

1 醫(yī)保支付方式改革的政策背景

隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不斷改革，我國基本醫(yī)療保障制度也在不停地發(fā)展變化，這關(guān)系到千家萬戶，涉及到不同主體的利益，醫(yī)、患、保三方的關(guān)系更是錯綜復(fù)雜，而醫(yī)保支付方式則是“醫(yī)、患、?！比降慕?jīng)濟(jì)利益最敏感、最直接的重要環(huán)節(jié)，具有很重要的杠桿作用。目前沿用的醫(yī)療服務(wù)項目是在各地政府相關(guān)部門指定下制定的，較少有調(diào)整，在這種價格機(jī)制下，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)成本太低，而一些臨床檢驗的成本定價過高，再加上虛高的藥品和耗材價格在醫(yī)療服務(wù)中生成的灰色利益地帶，醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，不斷地追求更多的高利潤項目，往往會過度檢查，過度醫(yī)療，表面上看各在醫(yī)院執(zhí)行著全省統(tǒng)一的藥品、檢查、治療的醫(yī)保目錄，以上種種跡象看來，基本醫(yī)療服務(wù)的支付方式變革已經(jīng)迫在眉睫，只有建立一套科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，才能在有效提高醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而有效地控制醫(yī)療成本的增長，醫(yī)院精細(xì)化的管理運維能力才能得到提升。

在醫(yī)療保險政策走向全民化的今天，大多數(shù)的患者都是各種醫(yī)保的參保人員，醫(yī)院的財務(wù)收入大多數(shù)都是來自于醫(yī)?；饟芨叮ㄟ^醫(yī)保支付方式改革，充分在調(diào)動醫(yī)院積極性，讓各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動關(guān)心醫(yī)療成本的控制，帶動整個醫(yī)療環(huán)境的變革，從而保證醫(yī)?；鸬陌踩院涂沙掷m(xù)性，長久地為參保人員提供保障[4]。

2 醫(yī)療保險支付方式概述

醫(yī)療保險的支付方式是指醫(yī)療費用撥付方式和渠道。支付方式的不同將會形成醫(yī)療服務(wù)供需雙方以及醫(yī)療保險管理部門之間不同的約束關(guān)系，合理的支付方式才能給人們帶來真正的保障，并促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到發(fā)展的。我國目前的基本醫(yī)療保險支付方式主要有以下幾種。

2.1 按醫(yī)療服務(wù)項目付費

這種支付方式在我國是最為傳統(tǒng)的一種支付手段，盡管出現(xiàn)了別的各種支付方式，按醫(yī)療服務(wù)項目付費卻是最基礎(chǔ)和廣泛使用的一種支付手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療過程中的每一項醫(yī)療服務(wù)制定價格，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人按政策各自支付，如尿常規(guī)一項多少錢、血常規(guī)一項多少錢。

2.2 按床日付費

按床日收取醫(yī)療費用的付費方式是指各地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定每一住院床日收取標(biāo)準(zhǔn)，然后依照參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的床日數(shù)支付費用。如精神病醫(yī)院主要是按床日付費。

2.3 按人頭付費

按人頭付費是指對雙向簽約轉(zhuǎn)診以后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對社區(qū)服務(wù)中心及家庭醫(yī)生采用以簽約患者（人頭）為單位進(jìn)行付費的一種支付方式，全國已經(jīng)有很多地方在進(jìn)行試點，它的好處是管理簡單易行。

2.4 按人次付費

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際地商定好的醫(yī)療服務(wù)項目人次進(jìn)行付費的一種支付方式，比如體檢服務(wù)類的很多都是按人次付費。

2.5 總額預(yù)算制

總額預(yù)算控制主要是指各地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上個年度本地區(qū)醫(yī)保支付的費用總額來科學(xué)分配各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用預(yù)算額度，再按額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個年度內(nèi)為參保人員提供限定金額的醫(yī)療服務(wù)，以“超支不補，結(jié)余留用”作為前提，調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于控制醫(yī)療成本的積極性。

2.6 按單一病種付費

單一病種付費方式是指對一個單一的疾病進(jìn)行醫(yī)療費用的核算和支付，包括該疾病診療全過程的所有的醫(yī)療成本，不考慮該疾病各種并發(fā)癥而事先制定出的固定的付費標(biāo)準(zhǔn)，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中支出了多少成本，醫(yī)?；鹬话词孪戎贫ǖ臉?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用的一種方法。浙江省在2017年年底，對107種疾病實行了單病種付費，該支付方式實施了一年就取消了。

2.7 按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）

DRGs是英文（Diagnosis Related Groups）的縮寫和簡稱，它根據(jù)病人的年齡、性別、診斷、實際的住院天數(shù)、疾病的嚴(yán)重程度、合并癥與其他并發(fā)癥的多少、各種治療手段的不同等等，然后把消耗資源接近的病例分到同一個組診斷相關(guān)組（目前大約有600個分組），通過事先做好的DRG分組器把不同的DRGs分組對應(yīng)不同的DRG編碼，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一般是根據(jù)該地區(qū)的醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)值進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算出一個科學(xué)的付費標(biāo)準(zhǔn)而向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的一種醫(yī)保付費方式。

3 醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的影響

醫(yī)保支付方式改革涉及到醫(yī)院醫(yī)療流程中的多個方面，對醫(yī)院的影響主要體現(xiàn)在醫(yī)療成本核算、醫(yī)院管理以及醫(yī)院績效三個方面。在不同的支付方式下，醫(yī)院將怎樣平衡自己的盈利模式?如何加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平和管理控費能力，以最優(yōu)化的醫(yī)療方案去獲取較大的經(jīng)濟(jì)效益。下面我們來探討一下各種支付方式對醫(yī)院的影響。不僅增加了，也改變了醫(yī)療服務(wù)的模式。

3.1 不同支付方式的利弊

按項目支付方式下總醫(yī)療費用難以控制，會造成費用上漲的問題，是看病貴的致命傷。醫(yī)院會增加服務(wù)，增加投入，以便獲取較大的經(jīng)濟(jì)效益。按病種付費下加醫(yī)院為增加收入，收治輕癥的患者推諉重病人來控制每病人的成本投入，同時減少住院天數(shù)、提高床位周轉(zhuǎn)率，甚至有可能分解醫(yī)療服務(wù)。在按床日付費費用的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能會延長病人的住院時間、增加本機(jī)構(gòu)的床位數(shù)，有條件的還可以對疾病的進(jìn)一步細(xì)化，并對不同時期的病程進(jìn)行分段收費，這種醫(yī)保支付方式適用于需長期住院治療的慢性疾病，如老年癡呆癥、康復(fù)治療、安寧護(hù)理等。在按人頭付費的制度下，雙向簽約轉(zhuǎn)診以后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對社區(qū)服務(wù)中心及家庭醫(yī)生付費，首診制能自覺控制費用引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院也會提高醫(yī)療效率、減少投入，并且增加轉(zhuǎn)診，按人頭付費可以改善大醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患的情況，促使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更合理的分配。按人頭支付醫(yī)療費用的弊端是會造成醫(yī)療服務(wù)提供不足，醫(yī)療將費用負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給參保人員。

總額預(yù)算支付方式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年初根據(jù)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算情況下達(dá)本年度預(yù)算指標(biāo)下達(dá)指標(biāo)，年末時將對發(fā)現(xiàn)有異常情況的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在總額預(yù)算管理中按年度醫(yī)保醫(yī)師實際坐診人數(shù)和同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平等數(shù)據(jù)對就診人數(shù)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制年度醫(yī)療費用不高于總額預(yù)算，則可收到全額的預(yù)算資金。我國基本醫(yī)療保險的基本原則是“以收定支”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會加強對成本的控制，費用的不合理增長只有醫(yī)院全年的實際醫(yī)療費用不大于總額時，才可保證醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。而按單病種付方式是一種簡單直接的支付方式，提高了工作效率，但它覆蓋的病種較少，缺乏有效的監(jiān)管和評估，不能有效控制醫(yī)療成本的增長，也不能很好地提升醫(yī)院的管理能力[5-6]。

而按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付方式，可以促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自己的醫(yī)療行為，加強醫(yī)院的信息化的建設(shè)，主動去控制醫(yī)療費用，杜絕過度醫(yī)療行動，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)療保險基金的支出。DRGs支付方式能減少過度檢查和過度治療，這不僅大大提高了工作效率和醫(yī)院的管理水平，還提升患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，改善了醫(yī)患之間的關(guān)系?？偠灾珼RGs支付方式促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)"節(jié)約成本，提升效率"的動機(jī)，加強醫(yī)院成本管理，加強醫(yī)院對于醫(yī)療費用及整個診療過程的監(jiān)督力度，杜絕了醫(yī)院不按臨床規(guī)范操作，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

以上每種支付方式都各有利弊，單一的支付方式很難達(dá)到想要的效果，唯有推行混合式的醫(yī)保支付方式去適應(yīng)不同的疾病，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)分管理和科學(xué)運行，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，并促進(jìn)有限的醫(yī)療資源得到合理的配置。

3.2 不同支付方式對醫(yī)院的激勵

每一種支付方式都有其優(yōu)缺點，只有不斷實踐，不斷嘗試，累積點點滴滴的經(jīng)驗，才能摸索出最適合當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)?；旌现Ц斗绞?，降低患者就醫(yī)的成本，減輕醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，而同時又能保證醫(yī)療服務(wù)的重量。為分析不同支付方式對醫(yī)院的成本控制、服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院管理的影響，特設(shè)計了表格（見表1），用0～5分的打分方式，將不同醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響進(jìn)行評定。

由表1可見，不同支付方式對醫(yī)院激勵機(jī)制是不相同的。在醫(yī)院的成本控制上，按醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行支付不能有效控制醫(yī)療成本的不合理增長，因而得分最低。得分最高的單病種支付和疾病診斷相關(guān)分組，實行“超支不補、結(jié)余留用”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會主動去控制過度檢查、過度用藥等情況的發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)意識得到了提升，這有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。而在提高醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量這一點上，按醫(yī)療服務(wù)項目支付得分最高。病人可以得到周全仔細(xì)的檢查，但容易造成過度用藥、過度診療。按床日支付方式則會人為地延長住院時間，降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在醫(yī)院管理上，疾病診斷相關(guān)支付得分最高。按疾病診斷相關(guān)分組在有些國家已經(jīng)運行多年，我們可以從中吸取許多成功經(jīng)驗，可以促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)分管理和科學(xué)運行，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，節(jié)約醫(yī)療成本。而目前現(xiàn)行的按項目支付最分最低，按項目支付方式會帶來過度用藥、過度檢查等問題，造成醫(yī)療資源浪費，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，同時也加大了患者和醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫7-8]。

4 醫(yī)保支付方式改革背景下對醫(yī)院發(fā)展的建議

目前，我國正在推進(jìn)的醫(yī)保支付方式是多種支付方式組合在一起的多元復(fù)合式的支付，在具備條件的地區(qū)積極開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付方式的探索，按疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥多少、治療的復(fù)雜度和實際資源消耗多少進(jìn)行分組，建立和完善臨床路徑和病案首頁，選擇科學(xué)的計算模型，結(jié)合本區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算，實現(xiàn)對住院病人以DRGs支付方式結(jié)算。對糖尿病、高血壓等慢性特殊慢病實行按人頭付費，促進(jìn)基層醫(yī)療提升自身服務(wù)，做好健康管理。而對于安寧護(hù)理及醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療，每天費用相對固定的疾病，可采用按床日付費，對于一些復(fù)雜的病例和門診的費用，可仍舊按項目進(jìn)行收費。不管采用哪種支付方式，都是總額預(yù)算控制下的由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費用有控制地支付，通過節(jié)余留用的機(jī)制有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強對自己醫(yī)療行為的管理，嚴(yán)控醫(yī)療成本，減輕了醫(yī)?；鹬Ц秹毫Αａt(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的調(diào)節(jié)，不僅直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益，還會涉及到醫(yī)、保、患三者之間的利益分配，這就需要根據(jù)實際情況進(jìn)行科學(xué)預(yù)算，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以醫(yī)療為中心的績效考核體系，更好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的含金量。

4.1 加強醫(yī)院管理，降低運營成本

在疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付模式下，醫(yī)保基金不再按照患者的實際上發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目的總價向醫(yī)院支付醫(yī)療費用，而是通過預(yù)先設(shè)置好的分組器進(jìn)行分組，然后按定額支付，每個分組還有自己的差異系數(shù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“超支不補、結(jié)余留用”。在疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)想獲得更多利潤，就要在醫(yī)院管理、藥品耗材等各個環(huán)節(jié)降低成本。首先，在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，必須做到合理用藥，減少不必要的檢查地治療。其次，在藥品和耗材的采購上，積極響應(yīng)政府的“招標(biāo)采購、帶量采購”等政策，做到降低藥品和耗材的成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使命就是保證醫(yī)療安全和治療效果，要改進(jìn)醫(yī)院管理方法，實施精細(xì)化的醫(yī)院管理，建立疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付模式下的全新的績效管理制度，并且把接受醫(yī)保支付方式改革變被動為主動地參與其中，積極地以各種方式參與到醫(yī)保政策的制定中，才能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大的醫(yī)療從業(yè)人員和患者爭取更多發(fā)展的空間[9-10]。

4.2 加快醫(yī)院信息化建設(shè)

推進(jìn)病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付勢必要求全國的醫(yī)保信息系統(tǒng)具有統(tǒng)一的編碼，做好各地國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的映射工作，其中最艱巨的任務(wù)就是藥品、項目和耗材等三大編碼的統(tǒng)一。DRGs支付必將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)有更高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要能夠其提供近幾年的完整、規(guī)范的病案首頁和醫(yī)療費用結(jié)算的數(shù)據(jù)。與此同時，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供信息化管理的軟件行業(yè)也將面臨重新洗牌，有更廣闊的市場，也伴隨著激烈的競爭。

4.3 進(jìn)一步推動醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展

推進(jìn)病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付方式在全國范圍內(nèi)逐步推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必會加強對醫(yī)療成本的控制，提高服務(wù)的效益和效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再提供過度的檢查和治療，少了患者住院的費用，而一些輕癥的患者將會選擇到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，這將有助于社區(qū)醫(yī)療機(jī)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，提高不同層級的醫(yī)療資源的利用率[11]。

5 結(jié)語

醫(yī)療保險支付方式的不同，不僅影響醫(yī)療和控費能力，同時也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)也產(chǎn)生著密切的影響。醫(yī)療保險支付方式的全面改革，將提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理，改善醫(yī)療環(huán)境、提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，促使醫(yī)院機(jī)構(gòu)向著更積極和健康的方向發(fā)展，同時也促使基本醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步改革創(chuàng)新，從而促進(jìn)我國的醫(yī)療保險制度多元化發(fā)展[12]。在現(xiàn)階段采用總額定額管理方式下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的支付方式，有利于控制醫(yī)療成本不合理的增長，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強對醫(yī)療行為的管理和監(jiān)督，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率?；踞t(yī)療保險支付方式的改革帶給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度的影響，改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營模式，它們將對醫(yī)院帶來什么樣的挑戰(zhàn)仍需觀察，這也是醫(yī)保支付方式改革的必由之路。