王花萍 楊士來 曾 巍 曾珊珊 龔國梅

(1 泉州醫(yī)學高等專科學校護理學院，福建省泉州市 362011； 2 泉州市第一醫(yī)院N3ICU，福建省泉州市 362000)

ICU是收治危重癥患者的重要科室，其所收治的患者病種多、病情危急、復雜多變。ICU護士是患者病情變化的直接觀察者，護士對患者病情觀察的完整性與及時性直接影響著患者的救治情況。面對患者復雜多變的病情，ICU護士必須具備敏銳的觀察能力，其觀察能力的高低，直接影響著危重患者的搶救成功率、治愈率、住院時間和醫(yī)療費用等[1]。趙靜等[2]研究發(fā)現(xiàn)，ICU護士的病情掌握率僅為79.02%，新護士的臨床病情觀察能力尤其偏低。相關研究表明，新護士的病情觀察能力是發(fā)生護理不良事件的影響因素之一[3-4]。提高護士病情觀察能力的措施包括開展專業(yè)技能和專業(yè)理論知識培訓、對護士進行人性化管理、完善獎懲評級制度等[5-12]，但上述大多僅停留在理論層面，相關的干預研究證據(jù)較少。

視覺藝術訓練是指讓學生通過對藝術作品進行鑒賞及學習，學會描述作品的細節(jié)、背景及內容特征以鍛煉觀察能力，進而進一步提升學生臨床觀察能力的方法[13]。目前已被國外應用于臨床醫(yī)學教育中，取得了可觀的效果[14-19]，但國內視覺藝術訓練相關研究較少[20]。本研究將視覺藝術訓練應用到ICU新護士崗前培訓中，獲得了一定的效果。現(xiàn)具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取泉州市某三甲醫(yī)院2019年3月至2020年4月進入ICU病區(qū)培訓的74名新護士作為研究對象。納入標準：預計輪轉ICU時間≥1個月且目前工齡≤1年，自愿參與本研究。排除標準：接受過正規(guī)藝術培訓，休假或中途退出的護士。采用Excel表格對研究對象進行編號，并在表中使用RAND及RANK函數(shù)生成不重復的隨機數(shù)字，按照隨機數(shù)字的單雙號將研究對象分為試驗組與對照組，每組37名。其中試驗組男性4名、女性33名，年齡(24.38±1.34)歲，大專32名、本科5名；對照組男性6名、女性31名，年齡(24.14±1.11)歲，大專31名、本科6名。兩組護士的性別、年齡、學歷比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法：對照組由總帶教采用傳統(tǒng)授課模式進行培訓，包括多媒體授課及床邊教學，培訓的內容包括危重癥患者病情觀察的作用、重要性及觀察內容。試驗組采用視覺藝術訓練。培訓結束后對兩組新護士均進行視覺藝術訓練方案中的考核。

1.2.2 視覺藝術訓練及考核方案：(1)組建視覺藝術訓練干預團隊。該團隊共7名成員，包括ICU護士長1名、總帶教1名、專業(yè)教師3名及畫作講師2名，其中高級職稱2名、中級職稱3名、初級職稱2名，其中1名畫作講師為組長。(2)干預團隊職責。設計本研究項目及監(jiān)督實施；制訂培訓與考核方案；選取培訓和考核使用的照片；制訂照片評價標準；數(shù)據(jù)錄入與分析。(3)擬定教案和考核內容。① 畫作講師選擇具有故事性和視覺細節(jié)的12幅作品用于本研究，其中7幅畫作用作教學(其中2幅需與醫(yī)學相關)，5張照片用作考試(全部為臨床照片)。② 擬定培訓作品的教案，內容包括作品的作者、創(chuàng)作背景、內容及其創(chuàng)作意義。③ 畫作講師準備5張用于考核的臨床照片，拍攝病房中具有細節(jié)性、特征性病例的患者照片(需取得患者及其家屬知情同意)，其中3張為患者局部照(如左下肢水腫)和2張為整體照(涵蓋室內環(huán)境、家屬、設備等)。④ 所有團隊成員參與制訂考試照片的評分標準，內容包括一般內容分析(圖片中的人和物，50分)、淺層分析(人與物的關系，20分)及深層分析(護理診斷及其依據(jù)，30分)，每張照片滿分為100分。將答案及關鍵詞賦值發(fā)給團隊以外的5名護理專業(yè)教師進行專家評價及答案補充，最終形成評分標準。(4)視覺藝術訓練。① 將試驗組新護士分為6組，每組6～7名，分組進行培訓，時間為4個學時；② 培訓采用圓桌會議形式，畫作講師取1幅畫作作為示例講解觀察作品的方法(約10 min)，隨后將用于培訓的另外6幅畫作發(fā)布在當堂培訓護士的微信群里；③ 要求新護士快速瀏覽每幅作品，從中選出1～2幅感興趣的作品重點觀察(5 min)，并將觀察到的內容記錄在紙上；④ 要求每名新護士報告自己觀察的作品內容及推斷，其余護士可進行補充(10 min)；⑤ 每名新護士講述結束后，畫作師評價新護士所描述的內容，并通過介紹作品的創(chuàng)作背景引導新護士進一步了解作品的主題及意義(10 min)。(5)臨床照片考核。 培訓結束后兩組護士均對5張臨床照片進行觀察描述考核(25 min)，要求從一般內容分析、淺層分析及深層分析3個維度進行描述。由本團隊中的兩名護理專業(yè)教師根據(jù)評分標準進行雙人批改評分(取均值)，每張臨床照片考核得分0～100分。

1.2.3 質量控制：為了保證本研究的客觀性、準確性，在本研究實施過程中嚴格控制干擾因素，兩組培訓的教學環(huán)境、授課學時等方面均保持一致。

1.2.4 觀察指標：(1)病情觀察能力：以臨床照片考核結果作為評估病情觀察能力的指標，包括每張臨床照片的得分、5張臨床照片總得分的均分(即總分)、臨床照片3個維度的得分(每個維度的得分為5張臨床照片各維度得分的均分)，得分越高提示病情觀察能力越好。(2)醫(yī)護人員對兩組護士工作的滿意度：參考王立英等[21]自行設計的滿意度調查問卷，調查科室除研究對象外的37名醫(yī)護人員對本研究的74名新護士工作的滿意度，問卷內容主要包括一般情況、病情觀察能力及在診療過程中研究對象與醫(yī)護人員的配合情況。37名醫(yī)護人員與新護士接觸并觀察1周后，分別對試驗組和對照組整組的工作情況進行工作滿意度評價，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)人數(shù)/總人數(shù)。醫(yī)護人員對研究對象工作的滿意度調查問卷均由干預團隊成員統(tǒng)一發(fā)放并當場收回，調查員及時檢查問卷完整性，共發(fā)放問卷74份，回收有效問卷74份，有效回收率100%。(3)新護士對培訓效果的評價：采用自行設計的問卷調查研究對象對培訓效果的評價，問卷包括培訓方式滿意度、增強自主學習能力、激發(fā)學習興趣、提高觀察能力、提高分析判斷能力、提高人文關懷能力6個項目，采用Likert 5級評分,分值為1～5分。該問卷信效度良好，Cronbach α系數(shù)為0.86，重測信度為0.96。考核結束后即刻發(fā)放問卷調查新護士對培訓效果的評價，共發(fā)放74份問卷，回收有效問卷74份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 培訓后兩組臨床照片得分的比較 干預后試驗組的5張臨床照片得分及總分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 培訓后兩組臨床照片得分的比較(x±s,分)

2.2 兩組臨床照片3個維度得分的比較 培訓后試驗組的一般內容分析、淺層分析、深層分析的得分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 培訓后兩組臨床照片3個維度得分的比較(x±s,分)

2.3 培訓后醫(yī)護人員對兩組新護士工作滿意度的比較 培訓后醫(yī)護人員對試驗組新護士工作的滿意度(91.89%)高于對照組(56.76%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.967，P<0.001)。見表3。

表3 醫(yī)護人員對兩組新護士工作的滿意度的比較

2.4 培訓后兩組對培訓效果的評價 試驗組對培訓方式滿意度、增強自主學習能力、激發(fā)學習興趣、提高觀察能力、提高分析判斷能力及提高人文關懷能力6個項目的評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組對培訓效果的評價(x±s,分)

3 討 論

3.1 視覺藝術訓練可以提高ICU新護士的病情觀察能力 本研究結果顯示，試驗組的5張臨床照片的觀察能力得分均高于對照組，試驗組的一般內容分析、淺層分析及深層分析得分均高于對照組(P<0.05)。說明視覺藝術訓練有助于提高ICU新護士的病情觀察能力，新護士可以從臨床照片中觀察到更多的內容，找到更多的癥狀與體征，并能根據(jù)觀察到的內容做出護理或臨床診斷，與Zazulak等[17]的研究結果相似。對藝術作品進行觀察時需注意整體與局部、對比與聯(lián)系、客觀與主觀等問題[22-24]。視覺藝術訓練要求護士在觀察藝術作品時先進行整體觀察，即先要對藝術作品有大體的認識，從全局的角度客觀地描述作品的基本內容，如觀察畫面有幾個人、什么物品，分析人與人、人與物之間的內在聯(lián)系，再通過不斷反復地觀察局部細節(jié)結合自己的判斷來完善對整個作品的描述，從而提升護士的觀察能力。

3.3 視覺藝術訓練可以提高醫(yī)護人員對新護士工作的滿意度 良好的醫(yī)護關系可以提高醫(yī)療護理服務水平，也是促進患者恢復健康的重要保證[25]。ICU患者病情危重、變化快，醫(yī)護團隊合作是ICU護士工作的基本形式。新護士通過視覺藝術訓練反復觀察藝術作品從而提高自身的觀察能力，這有助于新護士在臨床工作中及時發(fā)現(xiàn)患者病情的細微變化，并為醫(yī)生提供預警信息，為醫(yī)護團隊獲取黃金救治時間。新護士良好的觀察能力提高了其他醫(yī)護人員對新護士的滿意度，進而提高了護理工作質量。

3.4 ICU新護士對視覺藝術訓練滿意度高 本研究結果顯示，試驗組在對培訓方式滿意度、提高自主學習能力、激發(fā)學習興趣、提高觀察能力、提高分析判斷能力、提高人文關懷能力方面的評分均高于對照組(均P<0.05)。本研究采用藝術作品進行培訓，要求每一名護士對自己感興趣的作品進行觀察與描述，具有一定的新穎性，激發(fā)了護士的學習興趣，同時要求護士結合自己的知識進行判斷，使新護士從被動填鴨式學習轉為積極主動學習，提高了護士對培訓方式的滿意度。在描述作品過程中，要求每名新護士觀察圖片中的人、物總數(shù)量等總體情況，以及人物面部表情等細節(jié)，從而提高了其觀察能力。此外視覺藝術訓練是在全面仔細觀察的基礎上結合醫(yī)學知識進行整合推理的培訓過程，因此其提高了新護士的臨床分析判斷能力，與Housen等[26]的研究結果相似。高翔等[27]的研究表明觀察能力是護士人文關懷能力的三級指標之一，因此視覺藝術訓練在提高護士病情觀察能力的同時亦提高了護士的人文關懷能力。

綜上所述，視覺藝術訓練可以提高ICU新護士的病情觀察能力、醫(yī)護人員對新護士工作的滿意度，且新護士對培訓的滿意度高。但本研究屬于單中心研究，樣本量相對較小，后期應進行大樣本多中心研究，并從情景模擬教學法與標準化患者結合等多角度進行考核。