鄭繼青 龍耀斌 施冬柳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530007)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是神經(jīng)科和耳鼻喉科最常見(jiàn)的前庭疾病之一[1]。BPPV的病因包括頭部創(chuàng)傷、迷路炎、前庭動(dòng)脈缺血、長(zhǎng)時(shí)間臥床休息和前庭神經(jīng)炎[2]。BPPV的發(fā)病機(jī)制為耳石脫位、變性和異位鈣化并移位到半規(guī)管內(nèi)，引起頭暈和頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)失去平衡[3]，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈和相應(yīng)的眼球震顫[4]。17%～42%的眩暈患者被診斷為BPPV[5]，BPPV最常見(jiàn)的類型是后管BPPV，占80%～90%，其次是水平管BPPV，占10%～20%[6]。BPPV是一種良性眩暈疾病，具有一定的自限性，但難治性的BPPV會(huì)出現(xiàn)眩暈和眩暈相關(guān)癥狀，可能會(huì)造成患者身體和心理上的痛苦，損害其健康，降低其生活質(zhì)量[7]。

目前治療BPPV的常用方法有耳石手法復(fù)位、常規(guī)藥物甲磺酸倍他司汀片(敏使朗片)、抗抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛片、護(hù)理照料及手術(shù)治療等[8-11]。最近，前庭康復(fù)等非藥物干預(yù)被推薦為慢性眩暈的一線治療方法[12]。目前已有許多研究證明前庭康復(fù)可以改善BPPV患者的日常功能，減輕頭暈癥狀[13]。本研究采用循證醫(yī)學(xué)手段分析前庭康復(fù)聯(lián)合其他干預(yù)方式治療BPPV的療效差異，為前庭康復(fù)在BPPV治療中的進(jìn)一步應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 于2022年1月，由兩名研究人員獨(dú)立在PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、Ovid?、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方及維普9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年1月，語(yǔ)種不限，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，盡量檢索同義詞。其中，4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索詞包括“良性陣發(fā)性位置性眩暈”“良性位置性眩暈”“耳石癥”“良性發(fā)作性位置性眩暈”“管石癥”“良性陣發(fā)性變位性眩暈”“良性陣發(fā)性位置眩暈”“前庭康復(fù)”“前庭訓(xùn)練”“前庭刺激”“前庭療法”“前庭鍛煉”。PubMed和Cochrane的檢索主題詞為“benign paroxysmal positional vertigo”“vestibular rehabilitation”“vestibular training”“vestibular stimulation”“vestibular therapy”“vestibular exercise”，自由詞為“familial benign recurrent vertigo”“vertigo,benign paroxysmal positional”“benign recurrent vertigo”“benign recurrent vertigo”“recurrent vertigo,benign/vertigo,benign recurrent”“BPPV”；Web of Science和Ovid的檢索詞為“benign paroxysmal positional vertigo”“vestibular rehabilitation”“vestibular training”“vestibular stimulation”“vestibular therapy”“vestibular exercise”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)BPPV的診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，患者未合并其他眩暈疾病。(2)對(duì)照組的干預(yù)措施為甲磺酸倍他司汀片(敏使朗片)、手法復(fù)位療法、改善循環(huán)藥物及常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組的干預(yù)措施為聯(lián)合前庭康復(fù)治療，包括前庭眼動(dòng)反射康復(fù)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性練習(xí)、前庭習(xí)服性練習(xí)、Brandt-Daroff及Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練。(4)結(jié)局指標(biāo)為Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評(píng)分、前庭癥狀指數(shù)(Vestibular Symptom Index，VSI)評(píng)分、眩暈殘障程度評(píng)定表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)評(píng)分。(5)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)分組為3組及3組以上的研究；(2)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不全、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)或研究方法不符合要求的文獻(xiàn)；(3)重復(fù)的文獻(xiàn)，會(huì)議論文、評(píng)述、綜述和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)資料提?。簝擅芯咳藛T在9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行獨(dú)立檢索及篩選后進(jìn)行交叉審核，出現(xiàn)分歧時(shí)由第三名研究人員協(xié)助裁定。提取的文獻(xiàn)資料特征包括第一作者及其國(guó)籍、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究類型、基線資料是否均衡、樣本量、患者的年齡、干預(yù)措施及干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：兩名研究人員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[15]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)分歧由第三人進(jìn)行裁決。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生，分配方案的隱藏，盲法實(shí)施，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，以及其他偏倚來(lái)源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩名研究人員分別單獨(dú)應(yīng)用RevMan 5.3軟件和Stata 16軟件進(jìn)行Meta分析，之后進(jìn)行交叉核對(duì)，以保證結(jié)果的可靠性。計(jì)量資料的效應(yīng)指標(biāo)為均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%CI。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)同類研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.05且I2≤50%，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.05或I2>50%，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性的可能性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析。Meta分析中以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因本研究納入的亞組分析的研究數(shù)量有限，故未做漏斗圖。通過(guò)RevMan 5.3軟件采用逐篇剔除法進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)413篇，采用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)296篇，通過(guò)閱讀題目、瀏覽摘要、閱讀全文、復(fù)篩全文等，最終納入13篇文獻(xiàn)[16-28]進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果和文獻(xiàn)特征 納入的13篇文獻(xiàn)中，有2篇文獻(xiàn)[19，21]按照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，2篇文獻(xiàn)[22，24]按照Excel隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，有9篇文獻(xiàn)[16-18，20，23,25-28]使用隨機(jī)分配，但是沒(méi)有闡釋詳細(xì)過(guò)程；納入的文獻(xiàn)均未描述有關(guān)分配方案的隱藏內(nèi)容，故對(duì)分配方案的隱藏評(píng)價(jià)為不清楚；只有一篇文獻(xiàn)[22]描述了使用雙盲研究，其他研究未見(jiàn)描述，但此類臨床研究很難做到盲法，故評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。具體的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)圖2、圖3。納入的13項(xiàng)文獻(xiàn)中，共計(jì)974例受試者，其中試驗(yàn)組490例、對(duì)照組484例，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 前庭康復(fù)對(duì)VSI評(píng)分的影響：共有9篇文獻(xiàn)[17,19,21-22,24-28]采用VSI評(píng)分評(píng)估BPPV患者的前庭癥狀改善情況。研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=77%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效果模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組獲得更優(yōu)的VSI評(píng)分[MD=-4.63(95%CI:-5.85,-3.42),P<0.001]。見(jiàn)圖4。

由于研究間存在異質(zhì)性，故根據(jù)對(duì)照組的治療方案進(jìn)行亞組分析，以判斷異質(zhì)性的來(lái)源。但由于文獻(xiàn)[27]僅僅描述了“采用改善循環(huán)藥物”，沒(méi)有列出具體的藥物，亞組分析時(shí)剔除該文獻(xiàn)。有3項(xiàng)[21,24,26]研究比較了單純使用敏使朗片與聯(lián)合前庭康復(fù)的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=80%，P=0.006)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純使用敏使朗片相比，聯(lián)合前庭康復(fù)治療可獲得更優(yōu)的VSI評(píng)分[MD=-3.65(95%CI：-5.11，-2.19)，P<0.001]；有5項(xiàng)[17,19,22,25,28]研究比較了單純手法復(fù)位與聯(lián)合前庭康復(fù)的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=72%，P=0.006)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純手法復(fù)位相比，聯(lián)合前庭康復(fù)治療可獲得更優(yōu)的VSI評(píng)分[MD=-5.67(95%CI：-7.69，-3.65)，P<0.001]。見(jiàn)圖5。

2.4.2 前庭康復(fù)對(duì)BBS評(píng)分的影響：共有10篇文獻(xiàn)[17-22,24-25,27-28]采用BBS評(píng)分評(píng)估BPPV患者平衡功能的改善情況。研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=96%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效果模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組獲得更優(yōu)的BBS評(píng)分[MD=10.55(95%CI:10.03,11.07),P<0.001]。見(jiàn)圖6。

由于研究間存在異質(zhì)性，故根據(jù)對(duì)照組的治療方案進(jìn)行亞組分析，以判斷異質(zhì)性的來(lái)源。由于只有一篇文獻(xiàn)[20]采用普通護(hù)理作為對(duì)照組的干預(yù)方式，文獻(xiàn)[27]僅僅描述了“采用改善循環(huán)藥物”，沒(méi)有列出具體的藥物，亞組分析時(shí)剔除這兩篇文獻(xiàn)。結(jié)果顯示，有2項(xiàng)研究[21,24]比較了單純使用敏使朗片與聯(lián)合前庭康復(fù)的效果，研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%，P=0.85)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純使用敏使朗片相比，聯(lián)合前庭康復(fù)治療可獲得更優(yōu)的BBS評(píng)分[MD=13.11(95%CI：11.52，14.70)，P<0.001]；有6項(xiàng)研究[17-19,22,25,28]比較了單純手法復(fù)位與聯(lián)合前庭康復(fù)的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=82%，P<0.001)，故選用隨機(jī)定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純手法復(fù)位相比，聯(lián)合前庭康復(fù)治療可獲得更優(yōu)的BBS評(píng)分[MD=8.61(95%CI:7.05，10.17)，P<0.001]。見(jiàn)圖7。

2.4.3 前庭康復(fù)對(duì)DHI評(píng)分的影響：共有8項(xiàng)[16-19,21,23-24,26]研究采用DHI評(píng)分評(píng)估BPPV眩暈的改善情況。研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=87%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效果模型進(jìn)行Meta分析。此外，DHI分為軀體、功能及情感3個(gè)維度，各項(xiàng)研究沒(méi)有以總分作為唯一結(jié)果，故采用SMD作為效應(yīng)值進(jìn)行分析。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組可獲得更優(yōu)的DHI評(píng)分[SMD=-1.43,95%CI(-1.99,-0.87),P<0.001]。見(jiàn)圖8。

由于研究間存在異質(zhì)性，故根據(jù)對(duì)照組的治療方案進(jìn)行亞組分析，以判斷異質(zhì)性的來(lái)源。有3項(xiàng)研究[21,24,26]比較了單純使用敏使朗片與聯(lián)合前庭康復(fù)的效果，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=87%，P<0.001)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純使用敏使朗片相比，聯(lián)合前庭康復(fù)可獲得更優(yōu)的DHI評(píng)分[SMD=-1.87，95%CI(-2.80，-0.94),P<0.001]。有5項(xiàng)研究[16-19,23]比較了單純手法復(fù)位與聯(lián)合前庭康復(fù)，研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=87%，P<0.001)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純手法復(fù)位相比，聯(lián)合前庭康復(fù)治療可獲得更優(yōu)的DHI評(píng)分[SMD=-1.16，95%CI(-1.88,-0.44),P=0.002]。見(jiàn)圖9。

2.5 敏感性分析 用RevMan 5.3分別對(duì)以VSI評(píng)分、BBS評(píng)分和DHI評(píng)分為觀察指標(biāo)的相關(guān)研究進(jìn)行逐項(xiàng)敏感性分析。結(jié)果顯示：在以VSI評(píng)分為觀察指標(biāo)的研究中，剔除李紅娟等[21]和劉亞軍等[25]的研究后，總的I2由77%變成52%，前庭康復(fù)與敏使朗片比較的亞組分析中，I2值由80%變成48%，前庭康復(fù)與手法復(fù)位比較的亞組分析中，I2值由72%變成35%，提示數(shù)據(jù)結(jié)果存在不穩(wěn)定性，推測(cè)這兩項(xiàng)研究還存在其他的偏倚因素影響數(shù)據(jù)結(jié)果的穩(wěn)定性。在以BBS評(píng)分和DHI評(píng)分為觀察指標(biāo)的研究中，逐篇文獻(xiàn)剔除后，效應(yīng)量和I2與未剔除之前無(wú)明顯改變，結(jié)果較穩(wěn)定，提示納入的文獻(xiàn)具有一定的穩(wěn)定性，見(jiàn)圖10。

3 討 論

前庭康復(fù)是一種以鍛煉為基礎(chǔ)的治療方法，包括眼睛、頭部和身體的各種運(yùn)動(dòng)，旨在刺激前庭系統(tǒng)并優(yōu)化前庭補(bǔ)償[29]?；謴?fù)前庭功能并促進(jìn)代償機(jī)制形成是前庭康復(fù)改善BPPV 患者殘余頭暈的可能機(jī)制之一，目前前庭康復(fù)作為中樞與周圍性眩暈及平衡障礙的一種治療方法已得到臨床廣泛關(guān)注[30]。故本研究采用循證醫(yī)學(xué)手段分析聯(lián)合前庭康復(fù)與單純其他干預(yù)方式治療BPPV的療效差異。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的VSI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步亞組分析結(jié)果也提示聯(lián)合前庭康復(fù)較單純使用敏使朗片或手法復(fù)位獲得更優(yōu)的VSI評(píng)分(均P<0.05)，這表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用前庭康復(fù)可更有效地改善BPPV患者的前庭癥狀。進(jìn)行逐項(xiàng)剔除敏感性分析發(fā)現(xiàn)兩篇文獻(xiàn)[21，25]對(duì)研究間異質(zhì)性的影響較大。分析后發(fā)現(xiàn)，前者的干預(yù)周期為3個(gè)月，而其他研究的干預(yù)時(shí)間在兩周內(nèi)，高度懷疑異質(zhì)性主要來(lái)源于干預(yù)周期不一致；后者在材料與方法中描述的對(duì)照組例數(shù)為62例，而在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中描述為65例，高度懷疑異質(zhì)性來(lái)源于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的不準(zhǔn)確性。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的BBS評(píng)分、DHI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，亞組分析亦得到相同的結(jié)果，這表明與單純常規(guī)治療相比，聯(lián)合前庭康復(fù)可以更有效改善BPPV患者的平衡功能及眩暈狀況。敏感性分析提示，納入的文獻(xiàn)具有一定的穩(wěn)定性，結(jié)果較為可靠。這些數(shù)據(jù)結(jié)果可初步為前庭康復(fù)治療BPPV提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究的局限性：(1)在納入的研究中，分別比較了單純改善循環(huán)藥物[27]、常規(guī)護(hù)理[20]與聯(lián)合前庭康復(fù)效果的研究各一項(xiàng)，研究項(xiàng)目太少，無(wú)法納入Meta研究，僅能通過(guò)描述方法說(shuō)明前庭康復(fù)的療效，聯(lián)合前庭康復(fù)的效果是否優(yōu)于單純改善循環(huán)藥物或常規(guī)護(hù)理，缺乏一定的循證證據(jù)。(2)納入的文獻(xiàn)大多數(shù)來(lái)自中國(guó)，可能有地域上的局限性。

綜上，與單純應(yīng)用其他治療手段相比，聯(lián)合應(yīng)用前庭康復(fù)能更好地改善BPPV患者的前庭癥狀、平衡功能及眩暈狀況。前庭康復(fù)可作為BPPV的有效治療手段，長(zhǎng)期在臨床推廣應(yīng)用。但各項(xiàng)研究數(shù)量仍然相對(duì)較少，未來(lái)還需要更多的大樣本RCT去提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)效能的穩(wěn)定性。