張 妮 周 娟 李俐歷

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市 400020)

原發(fā)性痛經(jīng)是常見的非器質(zhì)性婦科疾病，于月經(jīng)初潮1～2年后發(fā)生，以小腹痙攣性疼痛和墜脹、腰酸為主要表現(xiàn)，長期反復(fù)發(fā)作可使患者產(chǎn)生畏懼心理，疼痛劇烈可嚴(yán)重影響患者的日常生活。原發(fā)性痛經(jīng)好發(fā)于青年女性，發(fā)生率為43%～90%，診斷較容易，但治療難度較大[1]。研究表明，國內(nèi)某高校女大學(xué)生群體中原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率達到75%，其中約20%患者出現(xiàn)重度疼痛，但就醫(yī)率尚不及50%[2]。原發(fā)性痛經(jīng)病機復(fù)雜，目前認(rèn)為其與血管升壓素、內(nèi)源性縮宮素、雌孕激素水平失調(diào)關(guān)系密切，并且患者常存在遺傳背景[3]。目前原發(fā)性痛經(jīng)以西醫(yī)對癥治療為主，布洛芬是臨床常用的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，對于改善原發(fā)性痛經(jīng)的臨床癥狀有積極意義，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)較大[4]。中醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)屬于“經(jīng)行腹痛”范疇，瘀血阻滯是其關(guān)鍵病機，瘀血又可影響氣機運行，形成氣滯血瘀證[5]。督脈隔姜灸是中醫(yī)特色外治法，行氣化瘀通經(jīng)方具有行氣化瘀、通絡(luò)止痛的功效，本研究采用督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，觀察其治療效果及探討其作用機制。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月至2021年5月我院收治的124例氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即經(jīng)期前下腹部出現(xiàn)疼痛，一般從經(jīng)期前1～2 d開始，伴下墜感，行經(jīng)第1天疼痛達到高峰，婦科檢查無明顯器質(zhì)性病變；(2)符合氣滯血瘀證型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即主癥為乳房脹痛、小腹刺痛，次癥為月經(jīng)量少，舌淡紫苔薄白，脈細澀；(3)初次治療者，年齡18～40歲，簽署受試知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并盆腔炎、子宮肌瘤、宮外孕、多囊卵巢綜合征及生殖道惡性腫瘤等疾病者；(2)對研究使用的藥物過敏者；(3)肝功能異常者；(4)治療依從性差者；(5)生命體征不平穩(wěn)者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各62例。對照組患者年齡19～37(27.27±4.91)歲，體重51～73(58.25±4.93)kg，病程6～41(10.27±1.85)個月；嚴(yán)重程度：輕度19例，中度23例，重度20例。觀察組患者年齡20～36(26.86±4.87)歲，體重49～75(58.73±4.69)kg，病程5～39(10.47±1.92)個月；嚴(yán)重程度：輕度20例，中度22例，重度20例。兩組患者一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)(編號：20170602)。

1.2 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，即口服布洛芬(商品名為芬必得，中美天津史克制藥有限公司，0.3 g/片，批號：20170403、20180203、20181201、20190605、20210102)，0.3 g/次，2次/d，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。觀察組采用督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方治療：(1)督脈隔姜灸。囑患者暴露整個后背并舒適俯臥，操作者使用75%醫(yī)用酒精沿督脈正中線(大椎至腎俞)范圍常規(guī)消毒，操作者將艾絨制備成圓錐形小艾炷(質(zhì)量800 mg，直徑15 mm，高18 mm)，1炷為1壯；選取鮮姜切成姜片，并制作成姜餅(厚度2 cm)鋪設(shè)于患者背部，將姜片貼敷于患者督脈穴位表面，在姜片上放置事先準(zhǔn)備好的小艾炷并點燃，各穴位灸3壯，計時10 min之后熄滅。1次/d，30 d為1個療程，共治療3個療程。(2)行氣化瘀通經(jīng)方。該方由桃仁15 g、白芍15 g、雞血藤15 g、吳茱萸10 g、川芎10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡10 g、丁香10 g、丹皮10 g、延胡索10 g、川楝子10 g、生甘草3 g組成，刺痛明顯者加土鱉蟲6 g，煩躁易怒或胸脅苦滿者加黃芩10 g、佛手10 g，睡眠差者加茯神15 g、酸棗仁15 g。中藥由我院中藥房統(tǒng)一提供并統(tǒng)一煎煮，取1 L水浸泡中藥30 min后，煎煮至300 mL，1副/d，分早晚兩次溫服，于月經(jīng)前1周開始服用，連續(xù)服用1周，如月經(jīng)提前或推遲，仍繼續(xù)服用滿1周。每個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前及治療3個療程后的血清疼痛介質(zhì)和炎癥指標(biāo)水平。抽取患者空腹靜脈血15 mL，使用JIDI-17RS型高速冷速離心機(廣州維基科技有限公司)3 000 r/min離心10 min后取上清液，采用ELISA測定血清前列腺素E2(上海羽朵生物科技有限公司，批號：20170403、20181006)、前列腺素F2α(上海羽朵生物科技有限公司，批號：20190103、20191207)、5-羥色胺(上海羽朵生物科技有限公司，批號20210903、20210305)、血栓素B2(南京建成生物工程研究所，批號：20170601、20171104、20180305、20181103、20190501、20200906、20210203)、β-內(nèi)啡肽(上海研卉生物科技有限公司，批號：20170301、20180904、20190602、20191103)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6；上海研卉生物科技有限公司，批號：20200401、20201105、20210502)水平。(2)比較兩組治療前及治療3個療程后的子宮動脈血流情況。采用彩色多普勒超聲(北京現(xiàn)代歐亞醫(yī)療設(shè)備技術(shù)有限公司，世紀(jì)之星200型)檢測兩組患者的髂內(nèi)動脈前干下支宮頸支的血流阻力指數(shù)(resistance index,RI)、血流灌注指數(shù)(perfusion index,PI)。(3)比較兩組治療前及治療3個療程后的疼痛嚴(yán)重程度。采用疼痛視覺模擬量表[8](Visual Analogue Scale，VAS)進行評價，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛情況越嚴(yán)重。(4)比較兩組患者治療前及治療3個療程后的中醫(yī)總癥狀積分[7]，主要癥狀為乳房脹痛、小腹刺痛，次要癥狀為月經(jīng)量少，乳房脹痛及小腹刺痛滿分均為2分，月經(jīng)量少滿分為3分(1分：月經(jīng)量較治療前減少<1/3；2分：月經(jīng)量較治療前減少<2/3，但達到1/3以上；3分：月經(jīng)量較治療前減少2/3以上)，3項總分為7分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。(5)比較兩組治療前及治療3個療程后的36項健康狀況調(diào)查簡表(36-Item Short Form health survey，SF-36)[9]評分。SF-36包括總體健康狀態(tài)、生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、心理健康、精力、情感職能8個方面，分值為35～140分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生存質(zhì)量越高。

1.4 臨床療效 治療3個療程后評價兩組患者的臨床療效[7]。治愈指治療后痛經(jīng)消失，癥狀積分較治療前降幅≥95%；顯效指治療后痛經(jīng)顯著改善，總癥狀積分較治療前降幅≥70%但<95%；有效指治療后痛經(jīng)仍存在，癥狀積分較治療前降幅≥30%但<70%；無效指治療后癥狀體征未改善。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血清前列腺素E2、5-羥色胺和前列腺素F2α水平的比較 治療前，兩組患者的血清前列腺素E2、5-羥色胺、前列腺素F2α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清前列腺素E2、5-羥色胺、前列腺素F2α水平均較治療前降低，且觀察組患者的上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清前列腺素E2、5-羥色胺和前列腺素F2α水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清β-內(nèi)啡肽、血栓素B2和IL-6水平的比較 治療前，兩組患者的血清β-內(nèi)啡肽、血栓素B2、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清血栓素B2、IL-6水平均較治療前降低，血清β-內(nèi)啡肽水平均較治療前升高，且觀察組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清β-內(nèi)啡肽、血栓素B2和IL-6水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)總癥狀積分、疼痛VAS評分和SF-36評分的比較 治療前，兩組患者中醫(yī)總癥狀積分、疼痛VAS評分、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的中醫(yī)總癥狀積分、疼痛VAS評分較治療前降低，SF-36評分較治療前升高，且觀察組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)總癥狀積分、疼痛VAS評分和SF-36評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者治療前后子宮動脈血流指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者的RI、PI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的RI、PI均較治療前降低，且觀察組患者的RI、PI均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后子宮動脈血流指標(biāo)的比較(x±s)

2.5 兩組患者臨床療效的比較 觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的79.03%(χ2=9.177，P=0.003)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率較高，大部分患者經(jīng)藥物干預(yù)后疼痛可緩解，但仍有20%～25%患者的癥狀不能有效緩解[10]。目前認(rèn)為宮頸管狹窄、子宮體過度傾屈等是導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生的重要因素，病理生理上常表現(xiàn)為前列腺素、雌激素、催產(chǎn)素、血栓素B2等激素水平異常，進而引起子宮平滑肌痙攣性收縮而導(dǎo)致疼痛[11]。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)的方法主要有抑制排卵及應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等。其中，抑制排卵需要服避孕藥物，患者對此治療方法接受程度較低；前列腺素合成酶抑制劑存在引發(fā)胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等缺點；鈣通道阻滯劑可能會出現(xiàn)血壓下降、心動過速、頭痛及面部潮紅等不良反應(yīng)。西醫(yī)對癥治療雖可即時止痛，但不能解決根本問題，需長期用藥，患者依從性低。

原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，病位在胞宮，病機復(fù)雜，目前認(rèn)為其與外感寒濕、情志不調(diào)、飲食不節(jié)等因素相關(guān)，上述因素可影響子宮氣血運行，導(dǎo)致胞宮經(jīng)血不暢。中醫(yī)認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病的關(guān)鍵，無論寒凝血瘀型患者還是氣滯血瘀型患者，發(fā)病均以瘀血為基礎(chǔ)。原發(fā)性痛經(jīng)患者在急性期疼痛劇烈，瘀血阻滯明顯，而血為氣之母，瘀血不去則又可影響氣機運行，導(dǎo)致氣機阻滯，最終形成氣滯血瘀證。中醫(yī)認(rèn)為血得熱則行，督脈隔姜灸是督脈灸優(yōu)化而來，選取督脈穴位，督脈為陽氣之海，調(diào)節(jié)督脈有助于氣血運行恢復(fù)，操作時應(yīng)用艾絨具有溫陽散寒、通絡(luò)止痛的功效，將生姜鋪設(shè)于督脈，增強溫陽散寒之力，陽氣充足則氣血同調(diào)。行氣化瘀通經(jīng)方具有溫陽散寒、化瘀通絡(luò)的功效：(1)方中紅花可溫陽散寒、通經(jīng)止痛，為全方君藥。(2)桃仁可活血化瘀、潤腸通便、消腫止痛，加強紅花活血化瘀之功效；白芍可柔肝疏肝、養(yǎng)血止痛；延胡索行氣疏肝、止痛；川芎祛風(fēng)行氣、化瘀通絡(luò)止痛，與延胡索合用時行氣化瘀之力增強；吳茱萸、丁香溫陽散寒、止痛。上述藥物合為臣藥。(3)瘀血日久不去可影響新血生成，當(dāng)歸、雞血藤不僅可活血化瘀，還有養(yǎng)血補血的功效；肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，柴胡疏肝解郁，促進疏泄功能的恢復(fù)；瘀血郁久化熱，丹皮涼血散瘀，可避免瘀血郁久化熱；川楝子可疏肝泄熱、清瀉肝熱，避免肝郁化熱。上述藥物合用為佐藥。(4)甘草為使藥，調(diào)和諸藥。因此，本研究選用督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方作為治療原發(fā)性痛經(jīng)患者的中醫(yī)手段，觀察其治療效果。

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與子宮過度痙攣、張力提高或收縮活動增強相關(guān)，對于痛經(jīng)患者而言，控制疼痛是治療的關(guān)鍵。疼痛介質(zhì)是引起疼痛的重要物質(zhì)，并且有助于評估疼痛性疾病的療效[12]。前列腺素可促使子宮平滑肌收縮，前列腺素E2、前列腺素F2α均是重要的疼痛介質(zhì)，共同參與調(diào)節(jié)子宮的舒縮狀態(tài)。子宮內(nèi)膜脫落時前列腺素E2可被大量釋放，刺激子宮平滑肌收縮[13]。前列腺素E2水平升高后可促使前列腺素F2α、5-羥色胺合成及分泌，延長疼痛介質(zhì)的作用時間及增強致痛作用[14]。5-羥色胺是一種多效性物質(zhì)，參與疼痛的發(fā)生，5-羥色胺系統(tǒng)以血腦屏障為界分為外周及中樞兩個獨立的系統(tǒng)，其在外周是介導(dǎo)疼痛的物質(zhì)，是引起疼痛的重要因子，可促進前列腺素E2等疼痛介質(zhì)大量分泌，而在中樞系統(tǒng)中則參與鎮(zhèn)痛[15]。β-內(nèi)啡肽是一種由垂體分泌的內(nèi)源性阿片肽類鎮(zhèn)痛物質(zhì)，在鎮(zhèn)痛、維持機體欣快感方面發(fā)揮著重要作用，疼痛發(fā)生時β-內(nèi)啡肽可快速分泌，影響初級傳入神經(jīng)末梢傳導(dǎo)功能[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的血清前列腺素E2、前列腺素F2α、5-羥色胺水平均低于對照組，血清β-內(nèi)啡肽水平高于治療前及對照組(均P<0.05)，這提示督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方能夠有效減少原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛介質(zhì)的分泌，效果優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

子宮平滑肌收縮是引起原發(fā)性痛經(jīng)的重要機制，子宮平滑肌收縮可導(dǎo)致局部小血管發(fā)生劇烈舒縮，進而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，引發(fā)高凝狀態(tài)，并可導(dǎo)致局部組織細胞缺血缺氧[17]。組織缺血缺氧時細胞能量代謝障礙，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IL-6等促炎性因子大量分泌[18]。IL-6又可刺激前列腺素E2分泌，促使疼痛介質(zhì)高表達，從而形成惡性循環(huán)[19-20]。血栓素B2來源于活化的血小板，其高表達時血液循環(huán)的黏滯性提高，機體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，IL-6可促進血小板黏附聚集，是形成高凝狀態(tài)的重要機制[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的血清血栓素B2、IL-6水平均低于對照組(均P<0.05)，這提示督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方能夠有效減輕原發(fā)性痛經(jīng)患者的炎癥反應(yīng)，效果優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

子宮的血供主要來源于子宮動脈，研究表明，原發(fā)性痛經(jīng)患者存在子宮動脈血流降低，其具體機制與血管內(nèi)皮損傷、炎性因子等因素相關(guān)[22]。PI、RI是評估子宮動脈血流的重要指標(biāo)，子宮動脈血流降低時PI、RI升高，隨著病情改善后RI、PI可逐漸降低[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組RI、PI均低于治療前及對照組(均P<0.05)，這提示督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方能夠有效改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的子宮動脈血流，且效果優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組的疼痛VAS評分、中醫(yī)總癥狀積分及SF-36評分均優(yōu)于治療前及對照組，且治療總有效率均高于對照組(均P<0.05)。這說明督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方可有效緩解氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛程度，減輕患者的臨床癥狀，提高患者的治療效果及生活質(zhì)量。督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方的作用機制可能為[24-28]：(1)督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方可降低前列腺素E2、前列腺素F2α等疼痛介質(zhì)水平，從而減輕疼痛感；(2)督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方可降低血栓素B2水平，改善高凝狀態(tài)，并可抑制IL-6表達，減輕炎癥反應(yīng)；(3)督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方有助于改善子宮動脈血供，促進子宮動脈血流恢復(fù)正常。

綜上所述，采用督脈隔姜灸聯(lián)合行氣化瘀通經(jīng)方治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者效果顯著，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，其可更好地減輕患者炎癥反應(yīng)，抑制疼痛介質(zhì)分泌，改善子宮動脈血流。