黃培寧 李旭祥 覃敏珍 盧運(yùn)龍 余賢恩 何發(fā)儉 程吉云

(廣西百色市人民醫(yī)院1 消化內(nèi)科，2 病理科，廣西百色市 533000； 3 廣西南寧市維爾凱生物科技公司，廣西南寧市 530000)

中國(guó)是原發(fā)性肝癌的高發(fā)國(guó)家，而廣西壯族自治區(qū)則為中國(guó)肝癌的高發(fā)地區(qū)之一[1-2]。肝硬化是各種慢性肝病的終末期表現(xiàn)，多數(shù)肝癌患者具有肝硬化基礎(chǔ)[3]。肝癌患者的臨床表現(xiàn)多樣化，早期癥狀不典型，容易被忽視，部分患者確診時(shí)已處于中晚期。血清甲胎蛋白是現(xiàn)階段臨床篩查肝癌的早期生化指標(biāo)，但靈敏度較低[4-5]。因此，尋找肝硬化發(fā)生癌變的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，有助于早期識(shí)別高危人群，對(duì)降低癌變發(fā)生率和病死率有重要意義。本研究選取來(lái)自桂西地區(qū)(百色市、河池市)的68例肝硬化癌變患者和120例肝硬化無(wú)癌變患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討肝硬化患者發(fā)生癌變的影響因素并建立診斷模型，為在該地區(qū)肝癌高危人群的早期識(shí)別和干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2017年12月在廣西百色市人民醫(yī)院診治的68例肝硬化癌變患者作為癌變組，120例肝硬化無(wú)癌變患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化及病情程度的診斷符合《肝硬化診治指南》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，肝硬化發(fā)生癌變均經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者在桂西地區(qū)(百色市、河池市)連續(xù)居住>3年；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫性疾病者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病者；(4)合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾病者。以上述癌變組和對(duì)照組作為訓(xùn)練集，分析肝硬化患者發(fā)生癌變的影響因素并建立診斷模型。選擇2020年1～4月在我院診治的33例肝硬化癌變患者和47例肝硬化無(wú)癌變患者作為驗(yàn)證集，納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)同前。

1.2 資料收集 利用醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集所有患者的一般資料和入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果，一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、民族、合并疾病(高血壓、糖尿病)情況、個(gè)人史(吸煙史、飲酒史)、肝硬化病因和程度等，入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血常規(guī)、血脂、肝功能、空腹血糖、白細(xì)胞介素6(interleukin,IL-6)等指標(biāo)。其中，吸煙定義為連續(xù)或累積吸煙>1年且平均每天吸煙量≥1支；飲酒定義為無(wú)論啤酒、白酒或葡萄酒等，連續(xù)或累積飲酒>1年且每周飲酒量男性>280 g、女性>140 g[8]。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[9]。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白≥6.5%，或空腹(至少8 h無(wú)熱量攝入量)血糖≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)，或OGTT后2 h血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)[10]。使用XN9000型全自動(dòng)血球分析儀(日本希森美康公司)檢測(cè)血常規(guī)，使用AU5811型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)血脂、肝功能，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖，采用ELISA檢測(cè)IL-6水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析肝硬化患者發(fā)生癌變的影響因素并構(gòu)建診斷模型；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)診斷模型的診斷效能，采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)診斷模型的校準(zhǔn)度，并在驗(yàn)證集中進(jìn)行臨床驗(yàn)證。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝硬化患者發(fā)生癌變的單因素分析 兩組患者的飲酒史、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to lymphocyte ratio,NLR)、IL-6水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和生化指標(biāo)的比較

2.2 肝硬化患者發(fā)生癌變的多因素Logistic回歸分析 以肝硬化患者是否發(fā)生癌變作為因變量(0=否，1=是)，將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量[賦值方式：飲酒史(0=否，1=是)，NLR(0=<2.69，1=≥2.69)，IL-6(0=<71.30 pg/mL，1=≥71.30 pg/mL)]，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，其中通過(guò)ROC曲線分析獲取各連續(xù)變量指標(biāo)診斷肝硬化患者發(fā)生癌變的截?cái)嘀怠＝Y(jié)果顯示：飲酒、NLR≥2.69、IL-6≥71.30 pg/mL均是肝硬化患者發(fā)生癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 肝硬化患者發(fā)生癌變?cè)\斷模型的構(gòu)建 根據(jù)表2中的危險(xiǎn)因素構(gòu)建肝硬化患者發(fā)生癌變的診斷模型為：LogitP=2.309×飲酒史+1.666×NLR+1.202×IL-6-6.438。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型診斷肝硬化患者發(fā)生癌變的曲線下面積為0.934(95%CI：0.899，0.969)，約登指數(shù)最大(0.718)時(shí)該模型的診斷閾值為0.468，對(duì)應(yīng)的靈敏度為86.8%，特異度為85.0%，提示該模型區(qū)分度較好。見(jiàn)圖1。采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該模型的校準(zhǔn)度，結(jié)果顯示χ2=11.435，P=0.178，結(jié)果提示該預(yù)測(cè)模型擬合度較好，準(zhǔn)確性高。見(jiàn)圖2。

2.4 診斷模型的臨床驗(yàn)證 通過(guò)驗(yàn)證集的驗(yàn)證，預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的靈敏度為84.85%(28/33)，特異度為80.85%(38/47)，準(zhǔn)確度為82.50%(66/80)。見(jiàn)表3。

表3 診斷模型的臨床驗(yàn)證結(jié)果

3 討 論

國(guó)外有研究報(bào)告，酗酒是肝硬化癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)為1.0%～1.5%[11]。本研究結(jié)果顯示，飲酒是肝硬化患者發(fā)生癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)橐胰┟摎涿?是酒精在體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶，多數(shù)亞洲人無(wú)該酶的基因。而有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，乙醛脫氫酶2基因缺陷大鼠的肝細(xì)胞會(huì)合成大量有害的氧化線粒體基因組，后者可經(jīng)細(xì)胞外囊泡向鄰近肝細(xì)胞擴(kuò)散，并與乙醛共同激活Jun氨基末端激酶 、信號(hào)傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因等多個(gè)致癌信號(hào)通路，進(jìn)而促進(jìn)酒精相關(guān)性肝癌的發(fā)生，該結(jié)論已在人體試驗(yàn)[12-14]中得到證實(shí)。肝硬化患者的肝臟已存在不同程度的病變，攝入過(guò)量的酒精會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)基因突變，導(dǎo)致癌變[15-16]。桂西地區(qū)居民有飲酒習(xí)俗，這可能會(huì)導(dǎo)致該地區(qū)肝硬化患者癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行健康宣教，促使其養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞在腫瘤浸潤(rùn)中發(fā)揮重要作用。中性粒細(xì)胞可分泌并釋放大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及多種趨化因子，促使腫瘤血管生成，并積極參與腫瘤細(xì)胞的增殖與凋亡信號(hào)傳導(dǎo)通路的調(diào)控，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移[17]。淋巴細(xì)胞(如CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞)參與腫瘤免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，構(gòu)建免疫網(wǎng)絡(luò)，阻殺腫瘤細(xì)胞，其數(shù)量減少提示機(jī)體抗腫瘤能力下降[18-19]?？梢?jiàn)，NLR升高是中性粒細(xì)胞增高與淋巴細(xì)胞減少所致，中性粒細(xì)胞增高可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖與浸潤(rùn)，而淋巴細(xì)胞減少則說(shuō)明腫瘤免疫應(yīng)答受到抑制[20]。因此，NLR可有效地反映癌細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移情況[21]。已有研究證實(shí)慢性炎癥積極參與了腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[22]。IL-6是造血細(xì)胞及上皮細(xì)胞分泌釋放的多效應(yīng)細(xì)胞因子之一，是肝細(xì)胞合成C-反應(yīng)蛋白的關(guān)鍵介質(zhì)，在腫瘤微環(huán)境中，IL-6與其受體亞單位(gp80/gp130)結(jié)合，可激活酪氨酸激酶并使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子3磷酸化，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、阻止細(xì)胞凋亡[23-24]。IL-6還是一種促癌炎性因子，有研究報(bào)告，IL-6基因多態(tài)性與肝癌的形成關(guān)系密切[25-26]。近年來(lái)，有學(xué)者嘗試將IL-6用于肝癌的早期診斷[24]，然而此類相關(guān)報(bào)告較少。本研究結(jié)果顯示，NLR≥2.690、IL-6≥71.30 pg/mL均是肝硬化患者發(fā)生癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，表明這兩個(gè)指標(biāo)均與肝硬化進(jìn)展為肝癌有關(guān)。

本研究基于上述危險(xiǎn)因素建立了肝硬化患者發(fā)生癌變的診斷模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型的曲線下面積為0.934，該模型的閾值為0.468時(shí)對(duì)應(yīng)的靈敏度為86.8%，特異度為85.0%，提示基于飲酒情況、NLR和IL-6水平構(gòu)建的肝硬化患者發(fā)生癌變?cè)\斷模型具有較高的區(qū)分能力。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=11.435，P=0.178，提示該模型可以較好地預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確性高；通過(guò)驗(yàn)證集進(jìn)行臨床驗(yàn)證，預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的靈敏度為84.85%，特異度為80.85%，準(zhǔn)確度為82.50%，表明該模型可適用于臨床。但由于本研究的樣本量較小，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，因此今后仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入的研究給予證實(shí)。

綜上所述，飲酒、NLR≥2.690、IL-6≥71.30 pg/mL的肝硬化患者發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加，根據(jù)以上危險(xiǎn)因素建立的診斷模型的區(qū)分能力良好，校準(zhǔn)度高，且操作性強(qiáng)，用于診斷肝硬化癌變時(shí)具有較高的臨床價(jià)值。