惲丹玉 劉 鈺 姚小燕 陳華山

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州院區(qū)1 特診科彩超室，2 內(nèi)科，江蘇省常州市 213000；3 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院彩超室，浙江省寧波市 315040)

子癇前期是妊娠期高血壓疾病的一種類型，主要發(fā)生在妊娠20周以后，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿和新發(fā)高血壓。子癇前期可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康及生命安全。因此，及時(shí)預(yù)測(cè)病情發(fā)展有助于改善子癇前期患者的妊娠結(jié)局[1-2]。超聲微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)可以計(jì)算胎盤微血管密度(microvascular density，MVD)，MVD可真實(shí)地反映胎盤微細(xì)血流循環(huán)的灌注情況，因此其在子癇前期診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[3]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種特異性促血管內(nèi)皮有絲分裂因子，具有維持人體正常血管生長，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性的作用，還可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖[4]。研究表明，VEGF在子癇前期患者血清中的表達(dá)水平降低，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，是診斷子癇前期的潛在標(biāo)志物[5]。D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的降解產(chǎn)物，可作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。研究表明，D-二聚體與癌癥、血栓栓塞、創(chuàng)傷、子癇前期等的發(fā)生密切相關(guān)[6]。靳桂香等[7]的研究表明，子癇前期孕婦血漿D-二聚體水平升高是評(píng)估子癇前期患者病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。目前，關(guān)于胎盤MVD、VEGF、D-二聚體同時(shí)預(yù)測(cè)子癇前期患者預(yù)后的研究報(bào)告不多。本研究采用ELISA檢測(cè)VEGF、D-二聚體在子癇前期患者血清中的表達(dá)情況，探討MVD聯(lián)合血清VEGF、D-二聚體水平對(duì)子癇前期不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年8月至2020年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州院區(qū)就診的98例子癇前期患者(子癇前期組)的臨床資料?；颊吣挲g20～38(28.30±5.50)歲，分娩時(shí)孕周29～37(34.10±1.50)周，孕前體質(zhì)指數(shù)(23.78±3.45)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即妊娠20周以后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg并且同時(shí)伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機(jī)尿蛋白(+)；(2)均為自然妊娠且為單胎的孕婦；(3)無器質(zhì)性心腦血管疾病；(4)孕婦及家屬均對(duì)診療情況知情同意；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性高血壓、糖尿病及其他妊娠期并發(fā)癥等疾病者；(2)孕前有甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能亢進(jìn)減退癥、血栓或出血性疾病等患者；(3)合并胎膜早破、感染等患者。另選同期產(chǎn)檢的100例正常孕婦作為對(duì)照組，年齡21～38(28.90±5.40)歲，分娩時(shí)孕周32～38(34.50±1.40)周，孕前體質(zhì)指數(shù)(24.41±3.32)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期血壓正常；(2)均為自然妊娠且為單胎的孕婦；(3)孕前無貧血、慢性高血壓及其他心血管病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠并發(fā)癥及合并癥；超聲檢查提示胎兒畸形、圍產(chǎn)兒結(jié)局不良等。兩組孕婦的年齡、孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究樣本采集均經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣品的采集及保存：采集分娩前1周所有觀察對(duì)象清晨空腹外周靜脈血4 mL，肝素抗凝，室溫靜置30 min后，在常溫下以3 000 r/min離心10 min收集血清，置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 ELISA檢測(cè)血清中VEGF和D-二聚體水平：采用ELISA檢測(cè)血清VEGF和D-二聚體水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書中的步驟進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購自美國Elabscience公司(批號(hào)：E-EL-H0111c、E-EL-H6145)。

1.2.3 胎盤MVD檢測(cè)：使用日本東芝Aplio 500 彩色超聲診斷儀檢測(cè)孕婦分娩前1周胎盤MVD，檢測(cè)探頭頻率為 6 MHz，選取彩色量程范圍為1.3～2.3 cm/s。檢查時(shí)孕婦取仰臥位，無胎動(dòng)或無胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)時(shí)檢測(cè)，選取大小合適的取樣框，以能夠清晰顯示胎盤微血管為準(zhǔn)，留存檢測(cè)到的圖片，記錄取樣框面積(cm2)。由兩位超聲科的專業(yè)醫(yī)生獨(dú)立觀察所拍攝圖像，并計(jì)算取樣框內(nèi)的胎盤血管條數(shù)和胎盤MVD，胎盤MVD=微血管條數(shù)/取樣框面積，測(cè)量3次，取平均值。

1.2.4 不良妊娠結(jié)局的評(píng)定及分組：不良妊娠結(jié)局包括胎死宮內(nèi)或非正常引產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、新生兒死亡、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低蛋白血癥、羊水過少等與子癇前期相關(guān)的危及胎兒或新生兒生命健康的情況[9]。發(fā)生上述情況之一即視為不良結(jié)局(結(jié)局不良組)，其余為結(jié)局良好。98例子癇前期患者中，結(jié)局良好組40例，結(jié)局不良組58例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析胎盤MVD、血清VEGF及D-二聚體水平對(duì)子癇前期不良妊娠結(jié)局的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 子癇前期組與對(duì)照組血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較 與對(duì)照組相比，子癇前期組患者的血清VEGF水平及胎盤MVD降低，血清D-二聚體水平升高(均P<0.05)，見表1。

表1 子癇前期組與對(duì)照組的血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較(x±s)

2.2 不同妊娠結(jié)局子癇前期患者血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較 與結(jié)局良好組相比，結(jié)局不良組的血清VEGF水平及胎盤MVD降低，血清D-二聚體水平升高(均P<0.05)，見表2。

表2 不同妊娠結(jié)局子癇前期患者血清VEGF、D-二聚體水平及胎盤MVD的比較(x±s)

2.3 胎盤MVD、血清VEGF、D-二聚體水平及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)子癇前期患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)效能 預(yù)測(cè)子癇前期患者不良結(jié)局時(shí)，胎盤MVD的靈敏度為81.03%，特異度為75.00%，最佳截?cái)嘀禐?.39條/cm2，ROC曲線下面積為0.853(95%CI：0.767，0.916；P<0.001)；血清VEGF水平的靈敏度為84.84%，特異度為75.00%，最佳截?cái)嘀禐?46.91 pg/mL，ROC曲線下面積為0.834(95%CI：0.745，0.902；P<0.001)；血清D-二聚體水平的靈敏度為75.86%，特異度為80.00%，ROC曲線下面積為0.873(95%CI：0.790，0.932；P<0.001)，最佳截?cái)嘀禐?.29 μg/mL；胎盤MVD聯(lián)合血清VEGF、D-二聚體水平的靈敏度為94.55%，特異度為85.00%，ROC曲線下面積為0.939(95%CI：0.899，0.979；P<0.001)。見圖1。

3 討 論

子癇前期是妊娠期特有的疾病，發(fā)生率為5%～10%，子癇前期可進(jìn)一步發(fā)展為子癇，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，造成早產(chǎn)、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局[10-11]。子癇前期的病理生理改變包括微循環(huán)障礙、全身小血管痙攣、臟器血液灌注減少等，胎盤內(nèi)部微血流的變化早于臍動(dòng)脈血流變化，因此檢測(cè)胎盤微循環(huán)情況有助于早期評(píng)估病情[12]。SMI 技術(shù)是一種在彩色多普勒的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的彩色血流顯像技術(shù)，對(duì)評(píng)估胎盤內(nèi)部微血流變化具有較高的靈敏度，可顯示出微細(xì)血流的動(dòng)態(tài)變化情況，反映組織的血流灌注狀態(tài)[13]。研究表明，通過SMI檢測(cè)MVD可以了解子癇前期患者的胎盤微循環(huán)狀況，有助于預(yù)測(cè)新生兒的出生體重[14]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，子癇前期患者的胎盤MVD降低，且結(jié)局不良患者的胎盤MVD低于結(jié)局良好者(均P<0.05)，這提示子癇前期孕婦的胎盤微血管數(shù)量減少，可能存在胎盤微循環(huán)障礙，且胎盤MVD降低可能與子癇前期患者的不良妊娠結(jié)局有關(guān)。

VEGF由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞合成并分泌，可促進(jìn)新血管生成，增加血管通透性，與許多疾病的發(fā)生相關(guān)[15]。VEGF可由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，在妊娠早期參與胎盤血管網(wǎng)的形成，在正常妊娠胎盤中可促進(jìn)血管生長與增殖，并具有修復(fù)受損血管的功能。VEGF水平較低時(shí)，可影響胎盤血管的生成與血管內(nèi)皮功能，使得血管損傷修復(fù)功能受損，導(dǎo)致胎盤功能狀態(tài)變差[16]。黃淑暉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，合并胎兒宮內(nèi)生長受限的子癇前期孕婦的血清及胎盤組織中VEGF蛋白的表達(dá)水平降低，認(rèn)為VEGF水平降低可能影響胎盤血管生成，導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧加重，影響胎兒生長發(fā)育。金莉婭等[18]的研究表明，重度子癇前期孕婦的血清VEGF水平明顯降低，且與胎兒生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎死宮內(nèi)均存在相關(guān)性，表明子癇前期孕婦血清VEGF水平降低與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，子癇前期患者血清中的VEGF水平較正常孕婦降低，且結(jié)局不良的子癇前期患者的血清VEGF水平較妊娠良好者更低(均P<0.05)，與上述文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果相似，這提示子癇前期患者可能存在血管內(nèi)皮損傷，且VEGF水平的降低可能與子癇前期患者的不良預(yù)后有關(guān)。

D-二聚體是反映凝血酶和纖溶酶形成的重要指標(biāo)，與子癇前期患者產(chǎn)后出血有關(guān)[19]。葛立玲等[20]研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者血清D-二聚體水平升高，可將其作為子癇前期的早期診斷指標(biāo)。另有研究表明，妊娠晚期孕婦血清D-二聚體水平升高與不良妊娠結(jié)局有關(guān)；隨著孕婦機(jī)體內(nèi)D-二聚體水平的不斷升高，其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也將隨之增加，D-二聚體水平異常升高是不良妊娠結(jié)局及新生兒不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。本研究結(jié)果顯示，與正常孕婦相比，子癇前期患者的血清D-二聚體水平升高(P<0.05)。分析原因可能是因?yàn)樽影B前期患者存在胎盤缺血、胎盤缺氧、絨毛壞死、炎癥反應(yīng)等因素，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞被大量溶解，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血液處于高凝及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，從而致使D-二聚體水平升高。本研究結(jié)果還顯示，結(jié)局不良的子癇前期患者的血清D-二聚體水平高于結(jié)局良好者(P<0.05)，這提示血清D-二聚體水平升高可能與子癇前期患者的不良妊娠結(jié)局有關(guān)。

本研究進(jìn)一步行ROC曲線分析后結(jié)果顯示，胎盤MVD、血清VEGF及D-二聚體水平預(yù)測(cè)子癇前期患者不良結(jié)局的曲線下面積均>0.8，表明三者均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。而三者聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)ROC曲線下面積達(dá)0.939，預(yù)測(cè)效能高，且靈敏度和特異度均進(jìn)一步提高，提示聯(lián)合檢測(cè)胎盤MVD、血清VEGF和D-二聚體水平有助于更為準(zhǔn)確地評(píng)估子癇前期患者的臨床結(jié)局，從而及時(shí)給予有效的臨床干預(yù)，有利于改善母嬰預(yù)后。

綜上所述，子癇前期患者胎盤MVD降低，血清VEGF水平降低而D-二聚體水平升高，且妊娠結(jié)局不良者的上述情況更為明顯；三者對(duì)子癇前期患者的不良結(jié)局均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，三者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效能，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)評(píng)估母嬰結(jié)局。但三者在子癇前期中的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。