溫巧玲，余詩軍，丘細(xì)鳳

(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東深圳518104)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護(hù)理與康復(fù)是影響疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，科學(xué)有效的術(shù)后護(hù)理方案可促進(jìn)患者恢復(fù)。相關(guān)研究指出，制訂針對(duì)性早期下床活動(dòng)方案可加快康復(fù)進(jìn)程，但需要患者的積極配合[1]。由于部分患者對(duì)自身疾病、治療方案、術(shù)后注意事項(xiàng)等臨床知識(shí)了解度不夠，常因疼痛、恐懼、焦慮等不良癥狀對(duì)術(shù)后護(hù)理產(chǎn)生抵觸心態(tài)，不能遵循醫(yī)護(hù)人員制訂的康復(fù)方案，造成術(shù)后恢復(fù)緩慢，延遲下床活動(dòng)時(shí)間，錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。因此，提高患者的下床活動(dòng)依從性十分重要。相關(guān)文獻(xiàn)指出，將品管圈(QCC)活動(dòng)引入外科術(shù)后護(hù)理中，針對(duì)性提出并解決目前護(hù)理中的重點(diǎn)問題，可改善護(hù)理結(jié)果[2]。為提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下床活動(dòng)依從性，本研究實(shí)施QCC活動(dòng)的早期下床活動(dòng)方案，分析應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2020年6月30日于我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的66例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征[3]，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡50～80歲，既往無全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史；③自愿參與本研究且全程知情；④臨床各項(xiàng)資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診嚴(yán)重全身性感染；②確診嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或代謝綜合征；③確診遺傳性出血或凝血功能障礙；④確診精神疾病或意識(shí)障礙；⑤手術(shù)耐受性差。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各33例。對(duì)照組男18例、女15例，年齡59～75(67.69±5.22)歲；受教育程度：小學(xué)及以下10例，初中15例，高中及以上8例；疾病類型：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例，創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎13例，股骨頭壞死8例。觀察組男17例、女16例，年齡58～77(68.04±5.58)歲；受教育程度：小學(xué)及以下9例，初中17例，高中及以上7例；疾病類型：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例，創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎13例，股骨頭壞死8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)干預(yù)。①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的生理指標(biāo)檢測(cè)，詳細(xì)告知其治療配合項(xiàng)目，細(xì)心安慰患者。②術(shù)后常規(guī)用藥，防止感染及各種并發(fā)癥，減輕患者的疼痛。③根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，幫助其實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪2個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采取QCC活動(dòng)的早期下床鍛煉。①組建QCC活動(dòng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由2名相關(guān)科室責(zé)任醫(yī)生與5名責(zé)任感強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括以QCC為核心的護(hù)理指導(dǎo)(組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)、明確護(hù)理重點(diǎn)、調(diào)查現(xiàn)狀、分析困難、調(diào)整與執(zhí)行早期下床活動(dòng)具體實(shí)施方案)，所有成員考核通過后方可啟動(dòng)護(hù)理方案。②確定護(hù)理重點(diǎn)：護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過頭腦風(fēng)暴法確定“促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下床活動(dòng)依從性”的護(hù)理重點(diǎn)。③調(diào)查現(xiàn)狀：a.根據(jù)科室自制的下床活動(dòng)依從性調(diào)查表[4]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查表分為完全依從(患者可自覺主動(dòng)地執(zhí)行康復(fù)活動(dòng)，并按照康復(fù)方案中要求的頻率、時(shí)長(zhǎng)以及活動(dòng)量進(jìn)行康復(fù)，目標(biāo)完成率>75%的目標(biāo)量)、部分依從(患者需通過醫(yī)護(hù)人員及親屬的勸導(dǎo)與監(jiān)督方能執(zhí)行康復(fù)活動(dòng)，目標(biāo)完成率在25%～75%)、不依從(患者不配合執(zhí)行康復(fù)活動(dòng)或自主減少康復(fù)任務(wù)量，目標(biāo)完成率<25%的目標(biāo)量)。依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。QCC活動(dòng)前，觀察組33例患者的下床活動(dòng)依從率為45.45%(15/33)。b.統(tǒng)計(jì)影響患者現(xiàn)階段下床活動(dòng)依從性的原因，主要包括患者康復(fù)知識(shí)不足(45.35%)、術(shù)后疼痛感高(30.24%)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)監(jiān)督不足(15.97%)、患者有擔(dān)憂恐慌感(5.16%)、其他(3.28%)。通過QCC的80/20原則，確定此次改善重點(diǎn)以患者康復(fù)知識(shí)、術(shù)后疼痛為主。④因素解析：a.QCC活動(dòng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴分析此次改善重點(diǎn)的具體原因。b.通過QCC的80/20原則，得出患者康復(fù)知識(shí)不足的具體影響因素為術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)未全面展開、健康教育形式單一、不重視健康教育結(jié)果，導(dǎo)致部分患者未接受術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)或康復(fù)知識(shí)了解度較低。c.疼痛的具體影響因素為護(hù)理人員未完善患者的疼痛評(píng)估方案，鎮(zhèn)痛理念過于傳統(tǒng)，患者不信任鎮(zhèn)痛藥物及患者出現(xiàn)負(fù)性情緒。⑤制訂對(duì)策并實(shí)施改善方案：a.全面實(shí)施針對(duì)性的術(shù)前健康指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員需向患者詳細(xì)講解此次手術(shù)的流程、方法、治療效果、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前術(shù)后相關(guān)配合事項(xiàng)。并將上述內(nèi)容整理成文，發(fā)放給患者及家屬，以提高其對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)(下床活動(dòng)注意事項(xiàng)、疼痛的自我評(píng)估、臥床方法、助行器使用方法、床上挪動(dòng)注意事項(xiàng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)禁忌、下肢康復(fù)方法等)的了解度。同時(shí)對(duì)其了解情況進(jìn)行問卷調(diào)查，分析患者及家屬是否對(duì)所應(yīng)配合的護(hù)理知識(shí)達(dá)到理想的了解度，若不達(dá)標(biāo)則需重復(fù)教育，確保每位患者都充分了解術(shù)后康復(fù)所需配合的重要項(xiàng)目。b.完善下床活動(dòng)實(shí)施方案并加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)患者的生理狀況(心率、呼吸、疼痛度、病變關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、健康關(guān)節(jié)狀態(tài)、肌肉力量、營養(yǎng)補(bǔ)充等)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂循序漸進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃，囑患者根據(jù)術(shù)前健康指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)。具體方法：手術(shù)完成1 d后，在醫(yī)護(hù)人員或家屬的監(jiān)督下，患者自主進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及大腿相關(guān)肌群收縮活動(dòng)，15次/組，每組之間休息1 min，持續(xù)做3組；將床頭抬高40°～45°，活動(dòng)髖部，并維持30 min。術(shù)后下床注意事項(xiàng)為，將床頭抬高45°后，囑患者調(diào)整呼吸，詢問其是否有不適感，若一切正常則指導(dǎo)其用手臂輔助緩慢將下肢移動(dòng)至床邊，并將患側(cè)下肢安置在助行器中，此時(shí)不活動(dòng)髖部關(guān)節(jié)，站立4～5 min。手術(shù)完成2 d后，可適當(dāng)實(shí)施髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，借助助行器緩慢行走，2次/d，每次活動(dòng)時(shí)間為5 min。手術(shù)完成4～5 d后，可提高康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，如進(jìn)行仰臥位交替運(yùn)動(dòng)、行走時(shí)間延長(zhǎng)、行走頻率適當(dāng)加快，4～5次/d，每次活動(dòng)時(shí)間限制為10 min。護(hù)理人員全程陪同患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，每完成1項(xiàng)任務(wù)，需在患者專門的康復(fù)計(jì)劃表上進(jìn)行記錄。c.心理輔導(dǎo)，選擇專業(yè)心理輔導(dǎo)人員與患者進(jìn)行充分交流，了解其恐懼原因。同時(shí)，根據(jù)患者的性格實(shí)施心理輔導(dǎo)，如放松肌肉、聆聽音樂平穩(wěn)情緒、講述他人的康復(fù)成果激勵(lì)患者等。d.疼痛護(hù)理，指導(dǎo)患者正確表達(dá)自己的疼痛程度，如運(yùn)用疼痛自評(píng)量表等，為患者講解鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的原理及效果，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥知識(shí)的了解度。當(dāng)患者疼痛程度過高時(shí)，應(yīng)根據(jù)其身體情況實(shí)施針對(duì)性的鎮(zhèn)痛藥治療，減輕患者的痛苦，保障其護(hù)理舒適度，以提高下床活動(dòng)依從性。術(shù)后隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組下床活動(dòng)依從性。②比較兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能；采用Harris人工髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[5]，分為關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能性活動(dòng)、疼痛以及畸形4個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。其中優(yōu)秀(≥90分)、良好(80～89分)、一般(70～79分)、差(<70分)。③比較兩組術(shù)后不同時(shí)間自理能力：采用日常生活能力量表(ADL)[6]，分為軀體生活自理分量表與工具性日常生活能力分量表，以4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分56分，以14分為分界值，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自理能力越差。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括下肢深靜脈血栓形成、切口感染、假體脫位、便秘等?？偘l(fā)生率(%)=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組下床活動(dòng)依從性比較 見表1。

表1 兩組下床活動(dòng)依從性比較(例)

2.2 兩組手術(shù)前后Harris人工髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Harris人工髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間自理能力比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間自理能力比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

隨年齡增長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退行性變化，導(dǎo)致抵抗力下降，當(dāng)遭受機(jī)械性創(chuàng)傷或致病因子侵襲等不良事件時(shí)，易發(fā)生軀體性病變，如髖臼損壞、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等[7]。對(duì)50歲及以上的髖關(guān)節(jié)病變患者，臨床上主要采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，以期恢復(fù)患者的行走能力與正常生活[8]。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)僅為相關(guān)患者恢復(fù)進(jìn)程中的一項(xiàng)關(guān)鍵步驟，術(shù)后一系列的護(hù)理措施也是患者獲得高質(zhì)量恢復(fù)效果的重點(diǎn)，科學(xué)規(guī)范的術(shù)后護(hù)理可提高手術(shù)效率，降低術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

李興芹[10]研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、早期下床活動(dòng)狀態(tài)具有一定相關(guān)性。患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間間隔越短，其術(shù)后恢復(fù)越快，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越小。趙改云等[11]研究指出，患者的依從性是臨床治療與護(hù)理方案完成效率的重要影響因素，患者依從性越高，治療與護(hù)理完成效率更高，而QCC活動(dòng)有助于提高患者的臨床治療依從性，保障全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期下床活動(dòng)的完成質(zhì)量。本研究實(shí)施QCC活動(dòng)的早期下床活動(dòng)方案后，觀察組下床活動(dòng)依從率高于對(duì)照組(P<0.05)，與QCC活動(dòng)的基礎(chǔ)理念有關(guān)。QCC強(qiáng)調(diào)分析導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量較差的關(guān)鍵問題，即下床活動(dòng)依從性低，分析導(dǎo)致下床活動(dòng)依從性低的影響因子，在其中找出真正需要改善的問題，并制訂針對(duì)性解決方法，提高患者治療依從率。

為進(jìn)一步了解QCC活動(dòng)理念下早期下床活動(dòng)方案的康復(fù)成果，本研究對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的髖關(guān)節(jié)功能與自理能力進(jìn)行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d，兩組軀體生活、工具性日常生活得分、ADL總分均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。提示兩種護(hù)理方案均可幫助患者緩解痛苦、改善病變部位結(jié)構(gòu)與功能，提高自主生活行為能力。

本研究中，術(shù)后30 d，兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能性活動(dòng)、疼痛、畸形得分及總分均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)；表明QCC活動(dòng)理念下早期下床活動(dòng)方案更能提高患者的康復(fù)質(zhì)量，與江尚燕等[12]研究成果一致。早期下床活動(dòng)方案在恢復(fù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)。而QCC活動(dòng)通過加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)合作性，充分發(fā)揮每位醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力，挖掘護(hù)理重點(diǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況改善護(hù)理方案，了解患者的真實(shí)感受，減輕痛苦，提高在術(shù)后康復(fù)過程中的配合度，保障康復(fù)鍛煉順利完成。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種護(hù)理方案安全可靠性較高，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施QCC活動(dòng)的早期下床活動(dòng)方案，可進(jìn)一步提高下床活動(dòng)依從性，改善髖關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)自理能力。