陳燦娟，朱 凌，范麗華

(靖江市人民醫(yī)院 江蘇靖江214500)

食管癌是常見的消化道腫瘤，其主要治療方式為手術(shù)切除或放化療，雖在一定程度上可延長患者生命，但放療本身對機體的傷害及病灶造成的吞咽障礙，使食管癌患者營養(yǎng)攝入受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良情況，不利于健康[1-2]。食管癌放療患者受疾病及放療影響，負(fù)性情緒較嚴(yán)重，其疾病感知控制能力下降。在慢性病及癌癥的長期康復(fù)中，疾病感知起重要作用，患者對疾病的感知、情緒表現(xiàn)的相關(guān)行為，是疾病康復(fù)和預(yù)后的重要影響因素[3-4]。食管癌患者需更加關(guān)注飲食，增加個性化營養(yǎng)干預(yù)。羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為護(hù)理的目的是促進(jìn)患者對疾病的適應(yīng)，提高主觀能動性，降低應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而改善護(hù)理效果。目前，該模式應(yīng)用于胃癌[5]、腎腫瘤[6]等疾病的臨床護(hù)理中，均取得較好護(hù)理效果。本研究通過對食管癌放療患者進(jìn)行羅伊適應(yīng)模式護(hù)理聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)，探討其對疾病感知控制和營養(yǎng)狀況的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日收治的59例食管癌放療患者作為對照組，選取2020年1月1日～12月31日收治的59例食管癌放療患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)纖維食管鏡檢查、鋇X線食管攝片等確診為食管癌，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，實施放射治療；②接受歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS 2002)[8]評估，總分≥3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險；③自愿參與本次研究，且簽署知情同意書；④意識清楚，無認(rèn)知障礙或精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他重要器官嚴(yán)重?fù)p傷；②依從性較差；③中途退出或失訪。對照組男31例、女28例，年齡65～74(68.67±3.71)歲；病灶位置：食管上段15例，食管中段27例，食管下段17例。研究組男35例、女24例，年齡63～75(69.08±3.54)歲；病灶位置：食管上段17例，食管中段28例，食管下段14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)2周。①健康教育：為患者詳細(xì)介紹食管癌疾病、放療的注意事項、合理飲食等，幫助患者提高疾病認(rèn)知和相關(guān)基礎(chǔ)問題應(yīng)對能力，改善營養(yǎng)狀況。②飲食干預(yù)：囑患者以清淡、易消化的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食為主，告知患者及家屬科學(xué)飲食的重要性。③心理干預(yù)：以溫和語氣與患者溝通交流，鼓勵食管癌患者堅持治療，耐心解答患者疑問，緩解其焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，及時發(fā)現(xiàn)患者心理變化，并給予相關(guān)護(hù)理措施。④告知患者放射性治療可能會帶來的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，出現(xiàn)異常時需及時與醫(yī)護(hù)人員溝通。

1.2.2 研究組 采用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)2周。①羅伊適應(yīng)模式：成立護(hù)理干預(yù)小組，按照羅伊適應(yīng)模式護(hù)理程序進(jìn)行。a.一級評估，通過與患者交談、訪問等收集主觀資料，如疾病帶來的生理性功能干擾、角色紊亂、食欲缺乏等。結(jié)合資料找出患者需要護(hù)理人員幫助的適應(yīng)性反應(yīng)，如化療反應(yīng)、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠障礙、焦慮、孤獨等問題。b.二級評估，根據(jù)需要解決的問題找出原因，如放射性治療引起相關(guān)不良反應(yīng)、由疾病或放療引起的恐懼和焦慮、角色和生活環(huán)境的改變引起角色紊亂、疾病相關(guān)知識的缺乏等非特異性刺激。c.護(hù)理診斷，根據(jù)一、二級評估分析，對食管癌放療患者做出護(hù)理診斷，營養(yǎng)失調(diào)、并發(fā)癥、健康知識缺乏、負(fù)性情緒等。d.制訂將上述診斷及其他無效反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)的目標(biāo)，如通過營養(yǎng)干預(yù)改變患者營養(yǎng)失調(diào)，調(diào)整患者心態(tài)等。e.實施，根據(jù)患者護(hù)理診斷，遵循羅伊適應(yīng)模式基本觀點解決患者各項問題，如加強對患者的認(rèn)知教育，使患者充分了解放療對機體的影響，幫助其積極應(yīng)對，積極引導(dǎo)患者面對放療所帶來的脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)等，提升其自我評價，建立康復(fù)信心。在食管癌放療期間，多數(shù)患者認(rèn)為自身生命周期嚴(yán)重縮短，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。需幫助其恢復(fù)社會角色及認(rèn)知，講解治療后康復(fù)的示例，引導(dǎo)其了解主觀能動性在食管癌康復(fù)中的關(guān)鍵作用。②個性化營養(yǎng)干預(yù)：在羅伊適應(yīng)模式護(hù)理飲食指導(dǎo)時采用個性化營養(yǎng)干預(yù)。a.評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及病情進(jìn)行個性化營養(yǎng)攝取方案。b.幫助患者或家屬記錄每日攝入飲食清單，對不足于攝取方案的患者遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液補充。c.對部分不能經(jīng)口進(jìn)食患者需按每日所需能量遵醫(yī)囑進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。d.對經(jīng)口流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食患者，囑其少量多餐、循環(huán)進(jìn)食，加強飲食管理。食物以溫軟、易消化為主，如大米粥、肉末、豆腐泥，蔬菜泥、面條等，加餐以溫牛奶為主。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病感知控制能力：采用簡易版疾病感知問卷(B-IPQ)評價患者疾病感知控制水平。包括后果、周期性、個人控制、治療控制、疾病一致性、關(guān)注、情感陳述和對疾病的識別8個方面，0～10分評分，最終得分與疾病感知控制能力呈正相關(guān)。②營養(yǎng)狀況：取患者清晨空腹靜脈血，生化檢驗后記錄患者血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)和淋巴細(xì)胞(LYM)水平。③自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)[9]評定患者自護(hù)能力，從健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感和自護(hù)技能3個方面評估，得分與自護(hù)能力呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后B-IPQ評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后B-IPQ評分比較(分，

續(xù)表

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分，

3 討論

現(xiàn)代護(hù)理模式是以患者為中心，強調(diào)培養(yǎng)臨床護(hù)理人員解決問題和創(chuàng)造性思維能力，同時需具備利用患者自身資源幫助其提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，以改善患者對疾病的自我管理能力[10]。羅伊適應(yīng)模式是符合現(xiàn)代護(hù)理思想的護(hù)理干預(yù)方式，其認(rèn)為人自護(hù)能力的提高就是提高對外界各種不良刺激及自身生理功能、病理改變等的適應(yīng)能力，護(hù)理的目的在于提高患者主觀能動性，減少不良刺激和機體病理變化帶來的應(yīng)激反應(yīng)[11]。食管癌患者機體改變造成的進(jìn)食障礙、放射性治療副作用帶來的痛苦等刺激超過個體可適應(yīng)范圍，患者難以調(diào)整心態(tài)、適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變等，出現(xiàn)負(fù)性情緒，疾病感知控制能力下降。且食管癌病灶位置特殊，患者營養(yǎng)攝入量嚴(yán)重不足，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)進(jìn)一步促使?fàn)I養(yǎng)不足加重，需采用個性化營養(yǎng)干預(yù)[12]。

患者疾病感知控制能力提升可減輕癥狀，在康復(fù)中起重要作用。本研究對食管癌化療患者采用不同護(hù)理分組干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組B-IPQ中后果、個人控制、治療控制、關(guān)注、情感陳述和對癥狀的識別評分均高于對照組(P<0.01)，表示該護(hù)理干預(yù)對食管癌放療患者疾病感知控制水平有提高作用。原因在于：研究組按照羅伊適應(yīng)模式理論，從各方面進(jìn)行綜合評估，更加精確掌握患者狀態(tài)及目前的需求，并進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)，增強患者放療期間對放療副反應(yīng)、疾病不良刺激等主動適應(yīng)能力，減少營養(yǎng)失調(diào)、負(fù)性情緒、知識匱乏等無效性反應(yīng)，提高個體適應(yīng)性。曲小璐等[13]對胃癌化療患者采用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理，研究結(jié)果顯示該護(hù)理模式可促進(jìn)患者有效適應(yīng)，提高臨床治療依從性。干預(yù)后，研究組患者健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感評分均高于對照組(P<0.01)。

食管癌的發(fā)生發(fā)展使患者機體處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)需求增加，但過多的營養(yǎng)支持會加重患者機體代謝紊亂。因此，需針對患者個體差異制訂相關(guān)計劃以維護(hù)其正常細(xì)胞代謝。本研究中，研究組干預(yù)后，Hb、ALB水平高于對照組(P<0.01)，表示聯(lián)合干預(yù)模式對食管癌放療患者營養(yǎng)狀況有良好的改善作用。原因在于：個性化營養(yǎng)干預(yù)通過評估患者目前營養(yǎng)狀態(tài)，清晰掌握其每日營養(yǎng)攝取情況，改善營養(yǎng)狀態(tài)，最大限度提升耐受能力，減少放療副作用導(dǎo)致的營養(yǎng)缺失。且羅伊適應(yīng)模式護(hù)理聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)可提高患者飲食自控能力，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員飲食推薦，減輕營養(yǎng)不良狀態(tài)。鄧常青等[14]研究表示，個性化飲食指導(dǎo)有助于改善食管癌患者現(xiàn)有的飲食營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)胃腸道消化功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，對食管癌放療患者采用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)，可有效提高患者疾病感知控制水平，改善營養(yǎng)狀況和自護(hù)能力。